老年嵌頓疝78例手術(shù)治療體會(huì)

竇常洪 汪圣毅 曹先東 (安徽肥西縣高劉中心衛(wèi)生院 37; 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

我院自2001年8月至2008年5月共手術(shù)治療老年嵌頓疝78例，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組78例，男75例，女3例。年齡65～86歲，平均71.9歲。均為腹股溝斜疝，嵌頓時(shí)間1h至2d，平均5.4h。合并慢性咳嗽、哮喘等呼吸道疾病49例(62.8%)，心血管疾病29例(37.2%)，糖尿病18例(23.1%)，前列腺良性增生26例(33.3%)，習(xí)慣性便秘2例(2.6%)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)臨床資料診斷為嵌頓性腹股溝斜疝，無絞窄、壞死、腹膜炎，即刻行手法復(fù)位，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，包括急診血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖、床邊心電圖等，對(duì)合并的疾病進(jìn)行必要的處理。對(duì)復(fù)位成功的病例進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，有腸穿孔、壞死、腹膜炎者施行急癥手術(shù)，其余病例行擇期手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 全麻或硬膜外麻醉滿意后，自腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約1.5cm處至恥骨結(jié)節(jié)，做一斜行的切口。切開腹外斜肌腱膜及外環(huán)口后向兩側(cè)適當(dāng)分離，找到疝囊后切開并探查疝內(nèi)容物。根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果決定手術(shù)方式：本組行單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)15例(19.2%)，其中合并腸切除6例；行無張力疝修補(bǔ)術(shù)63例(80.8%)。補(bǔ)片均用網(wǎng)塞型補(bǔ)片，由錐形充填型補(bǔ)片和成型補(bǔ)片組成。用疝環(huán)充填物網(wǎng)塞把疝囊從內(nèi)環(huán)口處推入腹腔，部分較大疝囊轉(zhuǎn)變?yōu)檩^小的適合充填物的疝囊，隨后把充填物的葉瓣與疝周圍組織尤其與腹橫筋膜縫合數(shù)針，再把平片平坦放置在精索后方，并與聯(lián)合腱及腹股溝韌帶固定數(shù)針,尤其在恥骨結(jié)節(jié)處縫合固定要確切。

1.4 術(shù)后處理 積極治療合并的全身性疾病，糾正貧血、低蛋白血癥，預(yù)防腹壓增高，控制血糖，預(yù)防和控制全身及局部感染，防治相關(guān)并發(fā)癥。

1.5 結(jié)果 所有病例均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，除1例切口液化經(jīng)換藥痊愈外，其余切口均Ⅰ期甲級(jí)愈合。術(shù)后出現(xiàn)肺部感染8例(10.3%)，心功能不全2例(2.6%)，切口液化1例(1.3%)，給予對(duì)癥處理后均痊愈出院。術(shù)后共隨訪64例，平均隨訪6～18個(gè)月，無一例復(fù)發(fā)。

2 討論

老年患者嵌頓性腹股溝斜疝較為多見，根據(jù)病史、體檢及輔助檢查不難診斷。正確判斷疝內(nèi)容物的生機(jī)，是否發(fā)展為絞窄性疝，據(jù)術(shù)中探查結(jié)果決定手術(shù)方式對(duì)于嵌頓性腹股溝斜疝的手術(shù)治療有著重要意義。

2.1 把握手術(shù)時(shí)機(jī) 嵌頓性疝多急診入院，手術(shù)時(shí)機(jī)分為急癥手術(shù)和手法復(fù)位成功后的擇期手術(shù)。老年嵌頓性腹股溝斜疝患者，急癥手術(shù)往往準(zhǔn)備不足，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此急癥手術(shù)行疝修補(bǔ)的并發(fā)癥明顯高于擇期手術(shù)的患者[1]。我們體會(huì)：①若能對(duì)一部分合適的患者實(shí)行手法復(fù)位，在擇期手術(shù)條件下行無張力修補(bǔ)術(shù)，可以爭取到一定的時(shí)間以便對(duì)并存疾病先進(jìn)行治療，能夠降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)發(fā)率。②不同醫(yī)師手法復(fù)位的成功率差別較大，提高醫(yī)師的手法復(fù)位操作水平，可以大大提高嵌頓疝手法復(fù)位的成功率。③對(duì)于局部癥狀和體征進(jìn)行性加重的患者，尤其是懷疑有疝內(nèi)容物缺血壞死者，急癥手術(shù)對(duì)于控制疾病進(jìn)展，改善預(yù)后有重要意義。④一旦發(fā)現(xiàn)腹膜炎體征，應(yīng)立即行剖腹探查手術(shù)。本組病例入院后都積極試行手法復(fù)位，部分患者手法復(fù)位成功后行擇期無張力疝修補(bǔ)術(shù)，取得較為滿意的臨床效果。

2.2 手術(shù)方式的選擇 嵌頓性腹股溝斜疝一經(jīng)確診，如無明顯手術(shù)禁忌，手法復(fù)位失敗后，應(yīng)積極手術(shù)治療，以防病變進(jìn)展或疝內(nèi)容物發(fā)生絞窄、壞死，否則會(huì)加大手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，包括病死率的增加。對(duì)于手術(shù)方式的選擇，無張力修補(bǔ)術(shù)因其明顯的優(yōu)勢(shì)已被廣泛接受。對(duì)嵌頓疝無腸管或其他疝內(nèi)容物壞死、組織水腫較輕、局部條件較好的患者，采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)不失為首選的方法。有報(bào)道稱采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)是降低老年人腹股溝嵌頓疝術(shù)后肺部感染的有效方法[2]。以往的觀點(diǎn)認(rèn)為，嵌頓疝應(yīng)該慎用無張力疝修補(bǔ)術(shù)。但近年來隨著圍術(shù)期治療藥物、人工修補(bǔ)材料及技術(shù)條件的進(jìn)步，無張力疝修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)證有擴(kuò)大的趨勢(shì)。我們的體會(huì)是：無張力疝修補(bǔ)術(shù)通過假體的植入降低了修補(bǔ)后的張力，提高了修補(bǔ)強(qiáng)度，符合生理，與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)相比在減輕術(shù)后疼痛、降低復(fù)發(fā)率等方面有不可替代的優(yōu)勢(shì)；并且手術(shù)也較徹底，近期和遠(yuǎn)期效果都比較滿意。但是，對(duì)于嵌頓時(shí)間長，特別是超過6h以上，疝內(nèi)容物缺血壞死，局部組織水腫嚴(yán)重，全身?xiàng)l件差的病例，不宜采用此種手術(shù)方式，以防止植入物感染需二次手術(shù)取出，增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。本組資料中15例采用單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)，其中6例行腸切除術(shù)，從而避免因加重局部組織炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致修補(bǔ)失敗。

2.3 注重圍術(shù)期處理及并發(fā)癥的防治 老年人常伴有多種疾病，如心腦血管疾病、肺部疾病、糖尿病等。這些疾病不僅對(duì)老年人的健康造成威脅，而且導(dǎo)致老年患者的手術(shù)耐受力下降，增加術(shù)中、術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，有些可以導(dǎo)致疝修補(bǔ)失敗[3]。因此，應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期處理和相關(guān)并發(fā)癥的防治。我們認(rèn)為：①心腦血管疾病、糖尿病及水電解質(zhì)酸堿平衡方面的準(zhǔn)備尤為重要，對(duì)伴有心腦血管疾病的患者，調(diào)整血壓、防治心律失常、維持心臟功能是防止心腦血管意外的重要手段。②術(shù)后監(jiān)測血壓、尿量，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡和血糖水平;鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳痰，必要時(shí)給霧化吸入，防治肺部感染。③重視引起腹壓增加的因素，如咳嗽、腹脹、尿潴留等的控制，可以減少疝的復(fù)發(fā)。

[1]譚明華，曹杰，曾山崎，等.無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝嵌頓疝的體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（24）：3900-3901.

[2]馮旭，夏江瑞，何洪海，等.無張力疝修補(bǔ)術(shù)在降低老年人腹股溝嵌頓疝術(shù)后肺部感染中的作用[J].腹部外科，2005，18（4）:232-233.

[3]蔡偉，康驊，海濤.高齡腹股溝疝治療的臨床觀察[J].中國老年學(xué)雜志，2008，28（3）：608.