112例結(jié)核性膿胸的外科治療分析

龔昌帆 白連啟 閆東杰 竇學(xué)軍

(北京胸科醫(yī)院胸外科 北京 101149)

112例結(jié)核性膿胸的外科治療分析

龔昌帆 白連啟 閆東杰 竇學(xué)軍

(北京胸科醫(yī)院胸外科 北京 101149)

目的探討結(jié)核性膿胸的外科治療效果和手術(shù)適應(yīng)癥>。方法總結(jié)北京胸科醫(yī)院1999年1月—2008年底手術(shù)切除的112例結(jié)核性膿胸的臨床療效。全組包括：結(jié)核性全膿胸49例、肺結(jié)核合并結(jié)核性全膿胸1例、結(jié)核性包裹性膿胸53例、肺結(jié)核合并結(jié)核性包裹性膿胸3例、結(jié)核性膿胸合并支氣管胸膜瘺6例>。結(jié)果胸膜纖維板剝脫術(shù)67例、胸膜全肺切除術(shù)10例、胸膜肺葉切除術(shù)4例、胸膜肺部分切除術(shù)6例、胸膜纖維板剝脫+胸廓成形術(shù)18例,其他手術(shù)7例。總治愈率95.0%,手術(shù)并發(fā)癥率12.5%,死亡率0.9%>。結(jié)論患者一旦發(fā)展成慢性結(jié)核性膿胸應(yīng)及早外科治療,手術(shù)是治療慢性結(jié)核性膿胸的唯一有效方法。

膿胸,結(jié)核性/外科學(xué)

結(jié)核性膿胸是跨越胸內(nèi)科和胸外科的疾病。結(jié)核性膿胸究竟應(yīng)何時進(jìn)行手術(shù)治療一直沒有明確的界限,影響患者治療效果,本文報道我所胸外科1999年1月—2008年底手術(shù)切除的112例結(jié)核性膿胸的臨床特點(diǎn)和治療效果,供大家參考。

1 臨床資料

112例結(jié)核性膿胸中男性89例,女性23例,男/女為 3.9∶1。年齡 12～78歲,平均 38.9歲。有合并結(jié)核病病史者85例,占75.9%。全組包括：結(jié)核性全膿胸49例、肺結(jié)核合并結(jié)核性全膿胸1例、結(jié)核性包裹性膿胸53例、肺結(jié)核合并結(jié)核性包裹性膿胸3例、結(jié)核性膿胸伴支氣管胸膜瘺6例。全組病變位于右側(cè)胸腔75例,左側(cè)37例。

發(fā)現(xiàn)耐多藥結(jié)核性膿胸3例,包括：右側(cè)膿胸合并支氣管胸膜瘺1例、肺結(jié)核合并右側(cè)膿胸1例、右肺結(jié)核合并右下包裹性膿胸1例。

全組結(jié)核性膿胸病史6個月～480個月,平均病史36.5個月。術(shù)前癥狀：咳嗽32例,胸痛11例,發(fā)熱28例。

2 結(jié)果

手術(shù)麻醉采用雙腔插管及靜脈復(fù)合麻醉。胸膜纖維板剝脫術(shù)67例、胸膜全肺切除術(shù)10例,胸膜肺葉切除術(shù)4例、胸膜肺部分切除術(shù)6例、胸膜纖維板剝脫+胸廓成形術(shù)18例、支氣管胸膜瘺手術(shù)6例(支氣管胸膜瘺修補(bǔ)+胸廓成形術(shù)3例、胸膜全肺2例、胸膜肺葉1例)。膿胸清除+胸大肌填充術(shù)1例。胸廓成形術(shù)21例中切除≥7根肋骨5例(分期完成2例),切除4～6根肋骨 11例,切除≤3根肋骨5例。手術(shù)切除第1肋骨5例。

全組手術(shù)平均出血量865.5ml。其中胸膜纖維板剝脫術(shù)平均出血量986.2 ml,胸廓成形術(shù)出血量889.4 ml,其他手術(shù)平均出血量652.2 ml。

3例耐多藥結(jié)核性膿胸手術(shù)為支氣管胸膜瘺修補(bǔ)+胸廓成形術(shù)1例、膿胸清除+胸大肌填充術(shù)1例、胸膜纖維板剝脫1例。耐多藥結(jié)核性膿胸手術(shù)平均出血量702.9 ml。

全組病例病灶均經(jīng)病理檢查證實(shí)?？傊斡?5.0%。術(shù)后并發(fā)癥 14例,發(fā)生率 12.5%(14/112),其中：內(nèi)出血1例、急性呼吸衰竭3例、胸膜漏氣及感染10例。術(shù)后30 d內(nèi)死亡1例,圍手術(shù)期死亡率0.9%。

3 討論

胸膜腔因結(jié)核性感染而積膿形成結(jié)核性膿胸,其感染多來源于肺內(nèi)結(jié)核病灶[1]。結(jié)核性膿胸早期為漿液性滲出,經(jīng)過一段較長時間,逐漸變?yōu)榫窒扌园阅撔鼗蛉撔??；颊呖砂橛行乩荨⒗唛g隙變窄、脊柱側(cè)彎。早期結(jié)核性膿胸多數(shù)患者經(jīng)抗結(jié)核治療及胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流治愈。部分患者由于種種原因,形成慢性膿胸,單純抗結(jié)核難以治愈,需手術(shù)治療。

3.1 胸膜纖維板剝脫術(shù) 胸膜纖維板剝脫術(shù)是治療結(jié)核性包裹性膿胸的首選方法。本組胸膜纖維板剝脫術(shù)67例,其中60例效果良好,7例失敗。失敗病例主要是術(shù)中臟層胸膜破損,術(shù)后漏氣、感染,經(jīng)充分引流,抗炎抗結(jié)核治療后治愈。

3.1.1 手術(shù)方法 胸膜纖維板剝脫術(shù)可徹底切除纖維板,使被束縛、擠壓的肺臟得以復(fù)張,對肺功能的改善也有重要作用。關(guān)于手術(shù)入路,臨床上一般是以是否侵透胸壁為界限,未侵透胸壁者手術(shù)于包裹性膿胸范圍之外進(jìn)入胸腔,徹底剝脫包裹性膿胸病灶及胸膜纖維板,再將肺臟充分游離,使肺充分膨脹充滿整個胸腔。此手術(shù)入路要求同側(cè)肺內(nèi)無活動性結(jié)核病灶、而且肺可以充分膨脹。侵透胸壁者多采用包裹性膿胸病灶范圍內(nèi)入路,以徹底剝脫壁層胸膜纖維板,再將肺的臟層纖維板盡可能的徹底剝除,盡最大可能不損傷肺的臟層胸膜,以免術(shù)后漏氣及感染。

3.1.2 手術(shù)適應(yīng)癥 (1)一般應(yīng)規(guī)范、足量抗結(jié)核治療半年以上;(2)包裹性膿胸與肺臟已形成邊界清晰的界限;(3)肺內(nèi)無活動性結(jié)核病灶或結(jié)核病灶已經(jīng)鈣化穩(wěn)定;(4)對已形成體表胸壁包塊、特別是胸壁包塊已經(jīng)液化或破潰者不應(yīng)過于受術(shù)前抗結(jié)核時間長短的限制,應(yīng)積極采取手術(shù)治療。

3.2 支氣管胸膜瘺 臨床上支氣管胸膜瘺的治療十分困難。本組結(jié)核性膿胸伴有支氣管胸膜瘺6例,手術(shù)包括：支氣管胸膜瘺修補(bǔ)+胸廓成形術(shù)3例、胸膜全肺切除術(shù)2例、胸膜肺葉切除術(shù)1例,效果滿意。

3.2.1 手術(shù)時機(jī) 有學(xué)者認(rèn)為支氣管胸膜瘺過早手術(shù),感染未控制會使修補(bǔ)失敗,一般在治療3～6個月為宜[2]。我們認(rèn)為術(shù)前規(guī)范的抗結(jié)核治療及充分的胸腔閉式引流十分重要。當(dāng)引流液色淡、清亮,全膿胸合并支氣管胸膜瘺每日胸腔引流液量＜30 ml或限局性膿胸合并支氣管胸膜瘺引流液量＜10 ml,全身情況得到改善,體質(zhì)量增加,是手術(shù)時機(jī)選擇的重要參考指標(biāo)。

3.2.2 手術(shù)要點(diǎn) 是將膿腔中增厚的胸膜纖維板一并切除,刮除膿苔、炎性肉芽或切除鈣化灶,瘺口局部消毒,縫合閉鎖瘺孔。將周圍的肌瓣或心包片等覆蓋瘺口。當(dāng)填充材料不能充滿殘腔時,可追加局限性胸廓成形術(shù)。最后放置引流,同期行胸廓成形術(shù)者胸壁需加壓包扎。

本組3例支氣管胸膜瘺患者是通過胸膜全肺或胸膜肺葉切除術(shù)治愈的。本術(shù)式要求有可以處理到正常氣管、支氣管空間,進(jìn)而在氣管、支氣管瘺口近心端重新閉合支氣管殘端。在嚴(yán)重瘢痕黏連的肺門區(qū)血管與外膜之間層次消失,解剖肺、動靜脈勿求過分剝離,否則易造成血管大出血。術(shù)中分離肺與胸壁黏連應(yīng)沿著胸膜外間隙進(jìn)行,避免誤傷血管及神經(jīng)等,徹底止血,防止胸腔感染。此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是使患者避免了肌瓣填充殘腔或胸廓成形術(shù)帶來的胸廓畸形等。

3.3 胸廓成形術(shù) 本組胸廓成形術(shù)21例。包括：胸膜剝脫+胸廓成形術(shù)18例、支氣管胸膜瘺修補(bǔ)+胸廓成形術(shù)3例。對于結(jié)核性膿胸特別是合并支氣管胸膜瘺的治療,胸廓成形術(shù)仍有不可替代的作用[3-4]。

3.3.1 手術(shù)要點(diǎn) 根據(jù)術(shù)中探查所見,骨膜內(nèi)切除支撐膿腔不能閉合的肋骨,長度及范圍應(yīng)超過膿腔邊緣1～2 cm,保留肋間肌、肋間血管神經(jīng)等,使膿腔趨于閉合。切除增厚的纖維板,清除壞死、干酪及鈣化的組織。由于是骨膜內(nèi)切除肋骨,使肋骨得以再生,明顯縮短了胸壁軟化時間,胸廓穩(wěn)定性得到一定程度的保護(hù)。

3.3.2 手術(shù)指征 有學(xué)者認(rèn)為胸廓成形術(shù)的合理指征是術(shù)中胸膜污染和術(shù)后胸腔感染及支氣管胸膜瘺[5]。我們認(rèn)為合理指征為：(1)結(jié)核性膿胸剝脫術(shù)后存有較大殘腔,肺組織或其他組織不能有效填充;(2)結(jié)核性膿胸剝脫術(shù)后存有較大殘腔,同側(cè)或?qū)?cè)有較多的活動性結(jié)核病變;(3)結(jié)核性膿胸合并支氣管胸膜瘺或有發(fā)生支氣管胸膜瘺風(fēng)險的。另外,耐多藥結(jié)核性膿胸胸廓成形術(shù)指征應(yīng)適當(dāng)放寬。

胸廓成形術(shù)在預(yù)防縱隔移位,避免對側(cè)代償性肺氣腫、以及心肺功能的進(jìn)一步損害起著十分重要的作用。

3.4 耐多藥結(jié)核性膿胸 20世紀(jì)90年代以來,耐多藥結(jié)核病例逐漸增多,內(nèi)科化療效果差,手術(shù)作為對耐多藥結(jié)核病的一項(xiàng)重要治療措施越來越受到關(guān)注。3例耐多藥結(jié)核性膿胸手術(shù)包括：支氣管瘺修補(bǔ)+胸廓成形術(shù)1例、膿胸清除術(shù)+胸大肌填充術(shù)1例、胸膜纖維板剝脫1例,效果滿意。

3.4.1 手術(shù)時機(jī) 有學(xué)者認(rèn)為拖延無效的內(nèi)科治療,有可能對更多的藥物產(chǎn)生耐藥性[6]。雖然目前耐多藥結(jié)核手術(shù)時機(jī)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[7-8],但對耐多藥結(jié)核病的外科治療均持積極態(tài)度。一旦發(fā)現(xiàn)內(nèi)科治療達(dá)不到目的,就應(yīng)及時考慮外科治療[9]。

3.4.2 術(shù)后化療 關(guān)于耐多藥結(jié)核性膿胸術(shù)后化療,我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者耐藥種類及耐藥程度、病變范圍來確定術(shù)后化療時間。一般應(yīng)選擇4種以上敏感抗結(jié)核藥物治療18個月以上。

綜上所述,患者一旦發(fā)展成慢性結(jié)核性膿胸或合并支氣管胸膜瘺應(yīng)及早外科治療[10]。手術(shù)是治療慢性結(jié)核性膿胸的唯一有效方法。

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Analysis on surgical resection in 112 cases with tuberculous empyema

Gong Changfan,Bai Lianqi,Yan Dongjie,Dou Xuejun
Beijing Chest Hospital,Chest Surgery Department,Beijing101149,China

ObjectiveTo explore the efficacy and indication of surgical resection in tuberculous empyema.Methods112 patients with tuberculous empyema hospitalized from January 1999 to the end of 2008

surgical resection therapy.All patients included 49 cases with complete tuberculous empyema,1 case with pulmonary tuberculosis combined with complete tuberculous empyema,53 cases with tuberculous encapsulated empyema,3 cases with pulmonary tuberculosis combined with encapsulated empyema and 6 cases with tuberculous empyema combined with broncho pleural fistula.ResultsThe modes of surgical treatment included：pleural fibrotic plastictomy in 67 cases,pleuropneumonectomy in 10 cases,pleurolobectomy in 4 cases,pleuropneumoresection in 6 cases,pleural fibrotic plastictomy combined with thoracoplasty in 18 cases and other operations in 7 cases.The overall clinical cure rate was 95.0%.The rate of complication was 12.5%.T he mortality was 0.9%.ConclusionsThe operation should be performed as eraly as possible when patients developed chronic tuberculous empyema.Surgical therapy is the only effective way in chronic tuberculous empyema.

empyema,tuberculous/surgery

Bai Lianqi(bailianqi6@hotmail.com)

白連啟(bailianqi6@hotmail.com)

2009-04-10)

(本文編輯：李樹萍)