軟性膀胱鏡在治療經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后殘余結(jié)石中的應(yīng)用價值

李明，吳斌，宋永勝，費翔，單立平

（中國醫(yī)科大學(xué) 附屬盛京醫(yī)院泌尿外科，沈陽 110004）

軟性膀胱鏡在治療經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后殘余結(jié)石中的應(yīng)用價值

Clinical Application of Flexible Cystoscopy in Removing Retained Calculi after Percutaneous Nephrolithotomy

李明，吳斌，宋永勝，費翔，單立平

（中國醫(yī)科大學(xué) 附屬盛京醫(yī)院泌尿外科，沈陽 110004）

回顧性分析35例采用軟性膀胱鏡治療經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后殘余腎結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果表明，軟性膀胱鏡可有效處理經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后殘余結(jié)石，減少二期經(jīng)皮腎鏡取石或多通道穿刺，提高經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的取凈率，且損傷小、經(jīng)濟、安全、簡便。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；殘余腎結(jié)石；軟性膀胱鏡

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)適用于所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石。但由于結(jié)石位置、術(shù)中出血、患者耐受性、既往手術(shù)史導(dǎo)致腎臟相對固定等因素的限制，術(shù)中易發(fā)生腎內(nèi)殘余結(jié)石。我們采用軟性膀胱鏡在術(shù)后協(xié)助處理腎內(nèi)殘余結(jié)石，獲得滿意效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年7 月至2010年7月采用軟性膀胱鏡協(xié)助治療經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后腎內(nèi)殘余結(jié)石患者35例。其中術(shù)前完全性及不完全性鹿角型結(jié)石16例，多發(fā)腎盞結(jié)石13例，既往曾行開放手術(shù)治療腎結(jié)石者2例，體外沖擊碎石術(shù)失敗后腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石2例，馬蹄腎2例。男19例，女16例，年齡16～75歲，平均48歲。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)皮腎鏡碎石取石設(shè)備：Fr24號經(jīng)皮腎鏡，德國Wolf公司產(chǎn)品；經(jīng)皮腎鏡穿刺針、擴張器套裝，德國UROVISION公司產(chǎn)品；第四代超聲及氣壓彈道碎石設(shè)備，瑞士EMS公司產(chǎn)品。

1.2.2 軟性膀胱鏡：ECY21530型軟性電子膀胱鏡，日本Pentax公司產(chǎn)品。

1.2.3 術(shù)后取石方法：對實施經(jīng)皮腎鏡碎石取石患者術(shù)中常規(guī)留置Fr16號腎造瘺管，氣囊內(nèi)注水3ml左右，起固定作用（術(shù)中出血較少者亦可應(yīng)用中號硅膠引流管，前端剪1～2個側(cè)孔）。術(shù)后2h內(nèi)夾閉腎造瘺管，2h后開放腎造瘺管。術(shù)后防止血塊阻塞造瘺管。留置腎造瘺管可以引流腎集合系統(tǒng)、壓迫穿刺通道、減少術(shù)后出血和尿外滲，有利于再次處理殘石，而且不會增加患者疼痛的程度和延長住院的時間。術(shù)中常規(guī)留置輸尿管內(nèi)雙“J”管。術(shù)后3～5d行三維彩超或CT平掃、立位腹平片檢查。預(yù)計殘余結(jié)石可通過竇道者行軟性膀胱鏡取石術(shù)。術(shù)后1周竇道形成后經(jīng)腎造瘺通道應(yīng)用Fr16號軟性膀胱鏡取腎內(nèi)殘余結(jié)石。利寧凝膠局部麻醉后，直視下邊注水邊進(jìn)鏡，調(diào)整軟性膀胱鏡前端角度可清晰觀察到腎盂和所見腎盞，逐個腎盞排查取石，根據(jù)不同情況選擇套石籃取石、鉗夾取石。腎盞頸略狹窄者可適度擴張，一般可順利取石，取凈結(jié)石后給予拔除腎造瘺管，2～3d造瘺通道可順利愈合。軟性膀胱鏡進(jìn)出腎內(nèi)的次數(shù)應(yīng)視瘺道是否發(fā)生水腫、肌肉是否痙攣束縛膀胱鏡而定。如果結(jié)石仍未取凈，應(yīng)再行插入腎造瘺管至腎盂以備擇期取石或二期經(jīng)皮腎鏡碎石取石及多通道碎石取石。

2 結(jié)果

共取石118枚，最大結(jié)石1.2cm×0.7cm×0.6cm。取石時間10～45min，平均20min。33例1次取凈腎內(nèi)殘余結(jié)石。2例殘余結(jié)石未取凈者，1例為殘余結(jié)石較大不能通過竇道，1例為下組腎盞內(nèi)多發(fā)結(jié)石合并腎盞頸部狹窄，分別行二期經(jīng)皮腎鏡碎石取石及多通道碎石取石術(shù)成功。33例殘余結(jié)石取凈者中26例術(shù)后隨訪12～24個月，平均16個月，發(fā)現(xiàn)結(jié)石再發(fā)1例。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)適用于所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角形結(jié)石、≥2cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石；輸尿管上段L4平面以上、梗阻較重或長徑>1.5cm的結(jié)石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、體外沖擊波碎石無效且輸尿管置鏡失敗的上段輸尿管結(jié)石；特殊類型的腎結(jié)石，包括小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖患者的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎合并結(jié)石梗阻、移植腎合并結(jié)石梗阻以及無積水的腎結(jié)石等［1］。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后殘余結(jié)石的發(fā)生率各家報道不一，我院經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后患者殘石發(fā)生率為14.7%（41/278）。殘余結(jié)石對患者的危害極大，是術(shù)后早期急性梗阻和感染的重要原因，也是日后結(jié)石增大、再發(fā)和導(dǎo)致腎功能嚴(yán)重?fù)p害的重要因素。腎鏡碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石中情況復(fù)雜，往往因術(shù)中出血、結(jié)石隱蔽、患者耐受性欠佳、存在某些解剖畸形如馬蹄腎、腎臟固定不易活動（有既往手術(shù)史者）腎鏡鏡桿不能用力壓迫腎臟或某個腎盞頸部狹窄等原因，易導(dǎo)致腎內(nèi)殘留結(jié)石。有些結(jié)石因X線顯影差、位置隱蔽或結(jié)石重疊，術(shù)前不能準(zhǔn)確了解結(jié)石數(shù)量及位置，亦容易導(dǎo)致腎內(nèi)殘留結(jié)石。對于術(shù)后腎內(nèi)殘余結(jié)石通常采用二期經(jīng)皮腎鏡或多通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療，但二期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)費用相對較高且相對復(fù)雜。多通道經(jīng)皮腎鏡取石對腎臟損害可能會加重。有文獻(xiàn)報道，采用軟性膀胱鏡在開放性手術(shù)術(shù)中或術(shù)后治療復(fù)雜性腎結(jié)石及腎內(nèi)殘余結(jié)石效果良好［2］。但在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后應(yīng)用軟性膀胱鏡治療殘余腎結(jié)石研究甚少。

我們的經(jīng)驗是經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后7d以后，腎造瘺通道已經(jīng)形成即可行經(jīng)竇道軟性膀胱鏡檢查、取石。但操作時仍需注意以下幾點：（1）采用與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)時相同體位，進(jìn)軟性膀胱鏡時會相對容易。留置尿管，可充分引流沖洗液。（2）進(jìn)鏡時應(yīng)在視野清楚狀態(tài)下尋腔入鏡，最好連接監(jiān)視系統(tǒng)。宜輕柔操作避免暴力損傷組織。（3）經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中盡可能將結(jié)石擊碎，小于竇道直徑。第一，有利于一期取凈結(jié)石；第二，有利于術(shù)后取出由于腎盞結(jié)構(gòu)復(fù)雜等因素而導(dǎo)致術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的殘余結(jié)石。（4）對腎盞頸狹窄者可用鏡身及套石籃適度擴張，盡量勿使腎盞頸撕裂。（5）術(shù)中留置腎造瘺引流管不宜過細(xì)。管腔過細(xì)，后期置軟性膀胱鏡有困難，需逐次更換引流，擴張管腔。有文獻(xiàn)報道，根據(jù)術(shù)中情況經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)可不留置腎造瘺管，且安全、有效，可減少術(shù)后疼痛、住院時間及恢復(fù)時間［3］。而有研究顯示，早期拔出腎造瘺管與不留置腎造瘺管相比，在鎮(zhèn)痛劑需求、血紅蛋白減少及住院時間上沒有差別，但卻顯著減少早期出血發(fā)生率，提高結(jié)石清除率，同時保留了腎鏡檢查通道［4］。本組經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中以留置Fr16號腎造瘺管為主。經(jīng)軟性膀胱鏡檢查、取石在術(shù)后6～9d內(nèi)完成，平均7.3d。另外，我們也嘗試在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中一期同時應(yīng)用軟性膀胱鏡檢查是否存留結(jié)石，若存在結(jié)石一并取出。但術(shù)中應(yīng)用軟性膀胱鏡檢查、取石時，沖洗水流小加之術(shù)中存在竇道或腎盞頸部出血等緣故，有視野不清的情況。

軟性膀胱鏡協(xié)助經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后殘余結(jié)石治療的優(yōu)點如下：（1）術(shù)后一般均能有效治療腎內(nèi)殘余結(jié)石。（2）術(shù)后竇道形成后基本上很少出血，視野清晰，便于操作。（3）通過術(shù)后取石，術(shù)中無需強行取石，減少出血量及手術(shù)時間，減少術(shù)中術(shù)后感染可能。避免出現(xiàn)難以彌補的并發(fā)癥，手術(shù)安全性增大。（4）與二期經(jīng)皮腎鏡及多通道經(jīng)皮腎鏡相比，減少患者醫(yī)療費用、經(jīng)濟實用。（5）簡化復(fù)雜手術(shù)，減少腎臟損傷，痛苦少、恢復(fù)快。（6）減少術(shù)后因殘余結(jié)石而行二次經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)或多通道碎石取石術(shù)的機會，在內(nèi)鏡中心即可操作，不需進(jìn)入手術(shù)室，易為患者接受，且本方法為機械性，在碎石基礎(chǔ)上可完整取石。（7）方便、安全、一鏡多用，方法并不復(fù)雜，只要熟悉腎臟解剖結(jié)構(gòu)，有一定軟性膀胱鏡使用經(jīng)驗即可掌握，學(xué)習(xí)速度相對較快。初步認(rèn)定應(yīng)用軟性膀胱鏡治療經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后殘余結(jié)石是一種有效手段。

［1］那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：126.

［2］吳斌，潘春雨，聞寧，等.軟性膀胱鏡在手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石中的應(yīng)用價值［J］.中華泌尿外科雜志，2002，23（12）：728-730.

［3］ Sofer M，Lidawi G，Keren-Paz G，et al.Tubeless percutaneous nephrolithotomy：first 200cases in Israel［J］.Isr Med Assoc J，2010，12（3）：164-167.

［4］Mishra S，Sabnis RB，Kurien A，et al.Questioning the wisdom of tubeless percutaneousnephrolithotomy （PCNL）：aprospective randomized controlled study of early tube removal vs tubeless PCNL［J］.BJUInt，2010，106（7）：1045-1048.

（編輯 陳 姜，英文編輯 陳 姜）

R692.4

B

0258-4646（2010）12-02

李明（1980-），男，醫(yī)師，博士研究生.

宋永勝，E-mail：songys@sj-hospitial.org

2010-08-16