術(shù)后創(chuàng)傷護理現(xiàn)狀與進展

陳愛娟浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 溫州325000

術(shù)后創(chuàng)傷疼痛屬于急性疼痛的一種，是傷害感受性疼痛。國際疼痛學(xué)會對急性疼痛的定義為:近期產(chǎn)生且持續(xù)時間較短的疼痛，一般疼痛時間不超過3個月。正確處理術(shù)后創(chuàng)傷疼痛能減少患者不必要的痛苦，減少傷害性刺激，避免對機體軀體性和內(nèi)分泌不良反應(yīng)、以及心理上、認知上的影響，加速患者機體功能恢復(fù)。本文主要就近年來術(shù)后創(chuàng)傷疼痛的護理技術(shù)及進展綜述如下。

1 術(shù)后創(chuàng)傷疼痛對機體的影響

手術(shù)后急性疼痛不僅使患者遭受痛苦，更重要的是可對機體造成明顯的不良影響，帶來各種并發(fā)癥。

1.1 對心血管系統(tǒng)的影響 疼痛刺激可引起患者體內(nèi)的一些內(nèi)源性遞質(zhì)和活性物質(zhì)釋放，從而影響心血管功能。機體釋放的內(nèi)源性物質(zhì)包括①自主交感神經(jīng)末梢和腎上腺髓質(zhì)釋放的兒茶酚胺;②腎上腺皮質(zhì)釋放的醛固酮和皮質(zhì)醇;③下丘腦釋放的抗利尿激素以及血管緊張素。這些激素可直接作用于心肌和血管平滑肌，通過使體內(nèi)水、鈉潴留間接增加心血管系統(tǒng)負擔(dān)。

1.2 對呼吸系統(tǒng)的影響 實施胸部和腹部手術(shù)的患者，由疼痛引起的肌張力增加可造成患者呼吸系統(tǒng)的總順應(yīng)性下降。通氣功能下降，可促使患者術(shù)后出現(xiàn)肺不張，結(jié)果發(fā)生缺氧和二氧化碳蓄積。某些患者由于低通氣狀態(tài)而發(fā)生肺實變和肺炎等呼吸系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥。

1.3 對機體免疫機制的影響 疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致機體淋巴細胞減少，白細胞增多，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)。麻醉恢復(fù)期中性粒細胞趨向性減弱，從而抑制單核細胞的活性，手術(shù)后感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生率大大增加。

1.4 對凝血功能的影響 手術(shù)后創(chuàng)傷疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)使血小板黏附功能增強，纖維蛋白溶解功能降低，使機體處于高凝狀態(tài)。有心、腦血管或有凝血機制異常的患者，術(shù)后有發(fā)生腦栓塞、肺栓塞及四肢血管血栓的可能。

1.5 對內(nèi)分泌的影響 術(shù)后創(chuàng)傷疼痛可使體內(nèi)多種激素釋放，產(chǎn)生相應(yīng)的病理生理改變。除一些促進分解代謝的激素如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ和抗利尿激素外，應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果尚可引起促腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素、胰高血糖素增加，導(dǎo)致高血糖，蛋白質(zhì)和脂質(zhì)分解代謝增強，使患者體內(nèi)出現(xiàn)負氮平衡，不利于康復(fù)。

1.6 對胃腸道和泌尿系統(tǒng)的影響 大量臨床研究表明，疼痛引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮可反射性地抑制胃腸道功能，平滑肌張力降低，而括約肌張力升高。表現(xiàn)為胃腸道絞痛，腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng);膀胱平滑肌張力下降可導(dǎo)致尿潴留，泌尿系統(tǒng)感染等。

1.7 其他不良影響 疼痛使手術(shù)部位肌張力增加，不利于患者早期下床活動，影響機體恢復(fù)，延長住院時間、增加費用;同時疼痛刺激使患者出現(xiàn)恐懼，失眠，焦慮，處于一種無助的狀態(tài)。

一般來說，手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度取決于手術(shù)的大小，創(chuàng)傷愈大，術(shù)后伴隨的應(yīng)激反應(yīng)和不良影響愈大。據(jù)報道，在局部麻醉下施行的外周手術(shù)可產(chǎn)生較小的病理生理改變，顱內(nèi)手術(shù)影響較小，腹腔手術(shù)比四肢手術(shù)應(yīng)激要大，而開胸手術(shù)誘發(fā)的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)最大。

2 術(shù)后創(chuàng)傷疼痛治療技術(shù)

2.1 患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA) 在硬膜外穿刺成功后，將一根細管置入硬膜外間隙，另一端連接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵連續(xù)輸注阿片類藥物和局麻藥達到鎮(zhèn)痛效果。適用于胸背以下的術(shù)后創(chuàng)傷疼痛［1］。PCEA是術(shù)后鎮(zhèn)痛管理中經(jīng)常使用和研究的給藥途徑，已得到眾多研究者的廣泛評估。PCEA按照個體需求通過滴定輸送硬膜外鎮(zhèn)痛藥物來實現(xiàn)最佳的鎮(zhèn)痛效果，而不良反應(yīng)最少。大量研究表明，PCEA是一種有效的鎮(zhèn)痛措施，藥物用量小，能夠減少交感和運動阻滯等不良反應(yīng)，因而能在一般術(shù)后病房安全使用［2］。如芬太尼(fentanyl)1.0 mg+0.75%布比卡因25ml+生理鹽水配成100ml溶液，2ml/h持續(xù)泵入(單次PCA為2m1)鎖定15min，可為腹部手術(shù)患者提供鎮(zhèn)痛。與只使用阿片類藥物的患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)相比，PCEA通過阿片類藥物與局麻藥物的協(xié)同作用可達到更好的鎮(zhèn)痛效果［3］。理想的PCEA置管取決于外科手術(shù)部位。在胸部手術(shù)中局麻藥胸段(T7-8或T8-9)PCEA可擴張冠狀動脈，改善心肌氧供，增強肺通氣和氧合功能，改善胃腸蠕動功能，降低心肺疾病患者的術(shù)后發(fā)病率，縮短胸科術(shù)后患者氣管導(dǎo)管留置時間。局麻藥和阿片類藥物腰段(L2-3，L3-4)PCEA可用于下腹部或下肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛，但有脊神經(jīng)受損導(dǎo)致感覺損傷的風(fēng)險，最常見的臨床表現(xiàn)是持續(xù)感覺異常和限制性運動無力，及時調(diào)整導(dǎo)管位置或拔除導(dǎo)管有助于改善和恢復(fù)，兩周內(nèi)多數(shù)患者可緩解或消失。

PCEA不良反應(yīng)有呼吸抑制、惡心、嘔吐、尿潴留、下肢運動或感覺神經(jīng)阻滯等，感染和硬膜外血腫是最嚴重的并發(fā)癥，雖然發(fā)生的幾率極小(僅0.0013% ～0.006%)，但隨著低分子肝素的使用這種風(fēng)險已呈上升趨勢［4］，有凝血障礙及正在抗凝治療的患者應(yīng)避免使用PCEA?；颊咦钥仂o脈鎮(zhèn)痛通過連接于靜脈的PCA泵持續(xù)鎮(zhèn)痛。阿片類非甾體抗炎藥、曲馬多以及麻醉藥如氯胺酮均可使用。常用的配方如芬太尼1.0mg+氟哌利多5mg+生理鹽水100ml溶液，2ml/h持續(xù)泵入(單次 PCA為2ml，鎖定15min)，PCIA起效快，效果可靠，適應(yīng)證廣泛，但PCIA有靜脈炎、靜脈通路阻塞、患者行走不便之處。

2.2 蛛網(wǎng)膜下腔PCA 要求劑量較PCEA低，PCSA嗎啡(0.2～0.3mg)注射可為髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)提供良好的長時間(24h)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果［5］，而老年人(＞65歲)髖關(guān)節(jié)成形術(shù)后鎮(zhèn)痛需要的嗎啡量為0.1mg，于術(shù)前蛛網(wǎng)膜下腔給藥。芬太尼在腦脊液中的清除速度較嗎啡快，因而更容易通過腦脊液擴散，導(dǎo)致呼吸抑制。

2.3 患者自控皮下(PCA) 行皮下給藥是近幾年來采用的新型鎮(zhèn)痛方法，還未被廣泛認識。通過置于皮下(前上臂內(nèi)側(cè)近腋窩處)的頭皮針連接于PCA泵進行鎮(zhèn)痛，多用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。此法操作簡單，對呼吸、血壓、脈搏的影響小于PCEA、PCIA，且不受手術(shù)部位限制，可用于任何手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。常用配方為芬太尼2mg+氟哌利多5mg+生理鹽水至100ml，6～8μg/(kg·h)持續(xù)泵入，單次 PCA 劑量1.5ml，鎖定時間10min。

2.4 區(qū)域神經(jīng)阻滯PCA 區(qū)域阻滯PCA將置入神經(jīng)鞘內(nèi)的導(dǎo)管連接于標準的PCA泵進行給藥鎮(zhèn)痛。對機體影響小，效果確切，并加快術(shù)后功能恢復(fù)。

2.5 口服給藥 藥物、湯劑、丸劑、片劑讓患者自行服下，方便、易行、易接受，但受腸道功能影響較大，鎮(zhèn)痛不理想，適用于小手術(shù)后引起的疼痛。

2.6 肌肉注射給藥 這種方法起效快，易于產(chǎn)生峰值而迅速達到鎮(zhèn)痛目的。但注射部位疼痛，增加患者肌肉注射的恐懼感，鎮(zhèn)痛作用短暫，需要多次注射等，適于手術(shù)后中度、重度急性疼痛患者。

2.7 超前鎮(zhèn)痛治療技術(shù) 該技術(shù)是指在刺激之前給予止痛措施，以消除或減輕疼痛向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，達到較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減輕術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院期限。對于中小手術(shù)，有效的方法是在手術(shù)前3～4小時將鎮(zhèn)痛藥物或/和鎮(zhèn)痛藥配入一次性鎮(zhèn)痛泵中，配方為芬太尼0.8～1.2mg、氟哌利多5～10mg，加生理鹽水至100ml，以2ml/h的速度從靜脈持續(xù)泵入，一直維持到手術(shù)后2～3天，均可取得滿意的效果。

3 特殊患者的術(shù)后創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛

3.1 兒童患者 大量研究資料顯示，即使是新生兒也已能感知疼痛［6］，因此小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛備受關(guān)注。目前阿片類藥物是臨床常用鎮(zhèn)痛藥，但有潛在呼吸抑制的危險;局麻藥的毒性反應(yīng)也難以避免。NSAID是目前較普遍使用的用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的輔助用藥，與阿片類藥物有協(xié)同作用，合用時可減少阿片類藥物的用量，降低不良反應(yīng)。小兒骶管阻滯主要用于小兒下腹部、會陰區(qū)和下肢手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛，與靜脈自控鎮(zhèn)痛相比，骶管注射術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更確切，不良反應(yīng)較少。有報道［7］，骶管注射曲馬多加地塞米松用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅鎮(zhèn)痛效果好，維持時間長，還可降低曲馬多的不良反應(yīng)。

3.2 老年患者 由于阿片類藥物在老年人體內(nèi)的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)變化，老年人通常需要的鎮(zhèn)痛劑量更低。研究表明，老年患者靜脈途徑給予嗎啡是安全的，也無需減量［8］，對不能告之疼痛程度的老年患者，應(yīng)在其家屬成員或陪護人員的幫助下密切關(guān)注老年患者術(shù)后表情、發(fā)聲(呻吟)、肢體動作、精神狀態(tài)改變等，從而調(diào)整用藥劑量。0.15%布比卡因+0.01%嗎啡+0.005%氟哌利多用生理鹽水配成100ml溶液，負荷劑量3ml，持續(xù)硬膜外輸注0.5 ～1.0 ml/h，PCA2ml，鎖定25min?？捎糜?5 歲以上實施上腹部手術(shù)的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛［9］。

4 結(jié)語

術(shù)后創(chuàng)傷疼痛治療不僅已經(jīng)得到社會廣泛關(guān)注，而且人們對疼痛的認識也逐步提高。但是至目前為止，尚無一種特別理想的既達到充分鎮(zhèn)痛又不良反應(yīng)很少的藥物和方法。術(shù)后創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛應(yīng)該為滿足患者的需求而多樣化。最近預(yù)先鎮(zhèn)痛的提出以及多模式治療的應(yīng)用，使術(shù)后創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛更加便利，這些技術(shù)值得推廣和應(yīng)用，并在臨床得到進一步驗證。

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