中西醫(yī)辨治黃褐斑優(yōu)化方案

葉一萍 浙江省麗水市人民醫(yī)院 麗水325000

黃褐斑是一種色素代謝障礙性疾病，是面部常見的色素沉著性皮膚病。引起黃褐斑的因素很多，主要有內分泌因素、物理性因素、化學性因素、炎癥性因素、營養(yǎng)性因素等。長期的精神緊張、慢性肝功能不良、結核病、癌瘤、慢性酒精中毒等，均可誘發(fā)黃褐斑。單從外治，療效較差，需內外兼治。本文從中西醫(yī)結合辨證論治的角度出發(fā)，對黃褐斑的病因病機進行分析、分型，提出不同的治療方案。

1 概念

黃褐斑為黃褐色、暗褐色或深咖啡色的斑片，常對稱分布在臉頰、額、鼻、唇周等部位，表面光滑無鱗屑，常無自覺癥狀。顴部、鼻部的皮損，融合時則呈現(xiàn)蝴蝶形，所以又稱為“蝴蝶斑”。因為該病有損于容顏的美麗，故把它列為“損容性皮膚病”。妊娠期間，氣血失和，致色素沉著，出現(xiàn)黃褐斑，臨床稱之為“妊娠斑”。

2 診斷與分型

2.1 診斷標準 ①面部淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片，通常對稱性分布，無炎癥表現(xiàn)及鱗屑;②無明顯自覺癥狀;③女性多發(fā)，主要發(fā)生在青春期后;④病情可有季節(jié)性，常夏重冬輕;⑤排除其他疾病，如顴部褐青色痣、Rieh1黑變病及色素性光化性扁平苔蘚等引起的色素沉著;⑥色素沿著區(qū)域平均光密度值大于自身面部平均光密度值的20%以上。

2.2 臨床分型

2.2.1 按皮損發(fā)生部位分型 ①蝶形型:皮損主要分布在兩側面頰部、呈蝶形對稱性分布;②面上部型:皮損主要分布在前額、顳部、鼻部和頰部;③面下部型:皮損主要分布在頰下部、口周;④泛發(fā)型:皮損泛發(fā)在面部大部區(qū)域。

2.2.2 根據(jù)伍氏燈(紫外線燈)下色素深淺分型

①表皮型:伍氏燈下色素程度加深，顏色更明顯;②真皮型:色素沉著斑不明顯，光下顏色不明顯加深;③混合型:伍氏燈下兩型表現(xiàn)均可看到;④不確定型:由于黃褐斑皮損色素加深或呈黑色，燈下常不能辨認。

2.2.3 按病因分型 ①特發(fā)型:無明顯誘因者;②繼發(fā)型:因妊娠、絕經、口服避孕藥、日光等原因引起者。

2.3 辨證分型 黃褐斑多因肝腎不足，精血虧損，顏面不得榮潤，脾虛肝郁，濁熱內盛，沖任損傷，濕熱毒邪循經上泛，致氣血不和，顏面失養(yǎng)出現(xiàn)黃褐斑。

2.3.1 氣滯血瘀型 黃褐斑呈淺褐色至深褐色斑片，大小不等，邊緣不整，輪廓易辨，對稱分布于目周、顏面，可伴有胸脅、乳房、少腹脹痛，經前斑色加深，月經不調，經色紫暗有塊，舌有瘀斑，脈象弦澀。

2.3.2 肝腎虧損型 黃褐斑呈深褐色或黑褐色斑片，大小不等，形狀不規(guī)則，輪廓易辨，對稱分布于目周、顏面，腰膝酸軟、頭暈目眩、耳鳴眼澀、月經不調，不孕，或伴五心煩熱，或伴手足不溫，舌淡紅少苔，脈沉細。

2.3.3 濕熱內盛型 黃褐斑呈栗皮色斑片，大小不等，邊緣不整、輪廓較清晰，對稱分布于目周、顏面，伴胸院痞悶，泛惡欲吐，口苦，腹脹便溏，婦人帶下，大便干結或溏瀉，舌苔黃厚而膩，脈象滑。

2.3.4 脾胃虛弱型 黃褐斑呈灰黑色斑片，對稱分布于鼻翼、前額、口周，輪廓模糊，自邊緣向中央逐漸加深，伴有氣短乏力，腹脹納差，四肢疲軟，舌淡苔膩，脈緩無力。

2.4 輔助檢查 生殖激素全套、肝腎功能、腎上腺皮質激素檢查、甲狀腺素全套。

3 治療方案

治療原則:黃褐斑以肝腎不足，精血虧損，脾虛肝郁，濕熱內盛，沖任損傷為主要病機。治療宜補肝腎、健脾胃，益精血、調沖任、化濁熱。

3.1 辨證施治

3.1.1 肝腎虧損型 房事過度、多產、崩漏、產后失血過多，耗損精血或人到中、老年，腎精虧耗，顏面不得榮潤而成褐班;妊娠期間，陰血聚于沖任養(yǎng)胎，易致陰血偏虛，水虧火旺，虛熱內蘊，郁結不散，顏面氣血失和，致色素沉著，出現(xiàn)黃褐斑，臨床稱之為“妊娠斑”，呈深褐色或黑褐色斑片，腰膝酸軟、頭暈耳鳴。治宜補血填精、調補沖任、養(yǎng)顏祛斑。補天大造丸加減:人參10g，黃芪30g，白術、當歸各10g，白芍、山藥各20g，茯苓、枸杞子、大熟地各15g，龜版膠(另燉)、鹿角膠(另燉)各10g，菟絲子12g，桑寄生、川芎各8g，沙苑子12g。中成藥可選用河車大造丸、六味地黃丸，偏于陰虛者用左歸丸，偏于陽虛者用右歸丸。

3.1.2 脾胃虛弱型 素體陽虛，或過食生冷，致脾陽虛衰，陰寒內盛，水谷精微不得正化，聚濕為痰，循經壅遏頭面氣血，黃褐斑呈灰黑色，氣短乏力、腹脹納差、舌淡苔膩。治宜健脾和胃，利水滲濕，養(yǎng)顏祛斑。參苓白術散加減:黃芪30g，黨參、炒白術各10g，山藥、米仁各 30g，半夏、杏仁各10g，陳皮 6g，桔梗、白芷、白茯苓、當歸、木瓜各10g。中成藥可選用人參健脾片。

3.1.3 氣滯血瘀型 情志失調，肝氣郁結，暴怒傷肝，思慮傷脾，驚恐傷腎等，皆可使氣機紊亂，氣機忄孛逆，氣血運行不暢，脈絡瘀阻，沖任阻滯，氣血不和，不能上榮于面，黃褐斑呈淺褐色至深褐色，經前斑色加深，舌有瘀斑。治宜疏肝理氣，活血調沖，養(yǎng)顏祛斑。血府逐瘀湯加減:柴胡、香附各10g，川芎、枳殼各6g，白芍、玫瑰花、當歸、赤芍、郁金、丹皮、梅花各10g，紅花8g，桔梗10g，黃芪30g。中成藥可選用逍遙丸、血府逐瘀膠囊。

3.1.4 濕熱內盛型 經期、產后或胞宮手術創(chuàng)傷，濕熱毒邪乘虛侵入胞宮，沖任損傷，濕熱毒邪循經上泛面部，脾虛肝郁，濕熱內盛，泛溢面部，黃褐斑呈栗皮色，口苦，婦人帶下，舌苔黃厚而膩。治宜清熱利濕，芳香化濁，養(yǎng)顏祛斑。易黃湯加減:山藥30g，芡實 15g，黃柏 6g，車前子(包)、白果各 10g，半夏 12g，杏仁、土茯苓、木槿花、當歸、桑白皮、白芷、米仁各10g。中成藥用二妙丸。

3.1.5 中藥外用藥—白芷祛膏 白芷200g，白附子40g，共研成極細末待用;菟絲子400g，洗凈，加冷水1500ml，浸泡2小時后，文火煎1小時，濾取藥液400ml。將白芷、白附子細末趁熱摻入菟絲子藥液之中，充分攪拌和勻，裝瓶備用。用法:每晚用冷水洗臉后，取藥膏適量均勻涂敷皮損處，保留2小時以上，臨睡前用軟紙擦去(勿用水洗)。1個月為1個療程。方中白芷為美容佳品，《本草綱目》謂其“長肌膚，潤澤顏色，可作面脂”;《神農本草經》認為其菟絲子汁可去面上黑斑;《本草綱目》說白附子能治“面上百病……面瘢疵”，“入面脂用”。

3.2 西醫(yī)治療

3.2.1 去除病因及誘因 ①避免日光暴曬;②對于癥狀性患者，積極治療原發(fā)病;③由藥物誘發(fā)者，應停用該藥。慎用避孕藥。服用避孕藥時應避免日曬或用防曬霜。服用氯丙嗪、苯妥英納、四環(huán)素、磺胺、灰黃霉素期間，應避免日曬或用防曬霜。

3.2.2 藥物治療 可選用以下藥物:VitC 0.2g，1天3次，VitE 0.1g，1 天3 次，胱胺酸0.1g，1 天3 次，止血環(huán)酸50mg，1天3次，復方丹參片3片，1天3次。

3.2.3 外部治療 ①光子治療。使用Lumenis IPL Quantum光子治療儀，SR560光子治療頭，脈寬2.4 ms/4.0ms，間隔20ms，能量22 ～23m J/cm2，每3 周1次，5次為1個療程。②遮光劑。在治療黃褐斑時，合并使用遮光劑以加強療效。遮光劑可防御紫外線光和可見光，從而保護皮膚免受損傷及防止色素沉著。對氨基苯甲酸(paba)易吸收中波紫外線(280～320nm)。以5%paba的50% ～60%酒精溶液最有效，注意過敏反應。水楊酸苯酯(又名薩羅，salol)常配成10%乳膏外用。5%二氧化鈦霜劑外用，有防曬斑的作用。③抗皮膚衰老劑。1%維生素E霜，外用維生素E能抑制自由基誘導的脂質過氧化，防止皮膚衰老和色素沉著。15%沙棘乳劑，是由沙棘果實提取的一種混合植物油加乳劑基質混合制成。沙棘內含維生素C、E、β-胡蘿卜素及多種氨基酸，具有抗衰老和減輕色素沉著作用。

4 診療策略選擇

治療用藥特點:①以皮治皮，以花養(yǎng)顏，中藥方中加玫瑰花活血養(yǎng)顏，白槿花祛濕增白，梅花理氣消斑，桑白皮宣發(fā)肺氣，溫潤肌膚，合歡皮安神養(yǎng)顏。②其在皮者，汗而發(fā)之，加白芷、鹿角膠、半夏、杏紅開云府，去濕濁，增白祛斑。③補腎調沖，內分泌功能異常，加川芎、桑寄生、沙苑子、香附、枸杞子、山藥。④排毒養(yǎng)顏，加土茯苓、木槿花、白芷、炒黃芩。⑤因病而致斑者，當先治病，病祛則斑自除。