兒童卵巢畸胎瘤的超聲診斷價值

蔣海燕 許云峰 吳偉 朱慧毅

(上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院超聲科,上海 200040)

兒童卵巢腫瘤并不常見,其中以卵巢畸胎瘤為主要表現(xiàn)形式。本文回顧分析28例經(jīng)手術(shù)病理證實的兒童卵巢畸胎瘤的超聲聲像圖特征,探討超聲檢查對兒童卵巢畸胎瘤及其扭轉(zhuǎn)的診斷價值,為臨床治療、手術(shù)方法選擇提供及時的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006—2009年上海市兒童醫(yī)院手術(shù)病理證實為卵巢畸脂瘤的患兒28例,年齡8 d～11歲,平均年齡7.3歲。主要臨床表現(xiàn)為腹痛6例,腹痛伴嘔吐10例,腹痛伴腹部腫塊6例,腹部腫塊6例。

1.2 設(shè)備與方法 使用飛利浦AT LHDI3500及PHILIPSIU-22彩色超聲診斷儀,選取2～5和5～8 MHz的凸陣探頭?；純涸跈z查前充盈膀胱,檢查時取仰臥位,充分暴露腹部,經(jīng)腹壁多切面掃查,仔細(xì)觀察病變的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、有無分隔,子宮、附件與周圍組織的關(guān)系,若病變范圍廣則需擴(kuò)大掃查范圍,同時使用彩色多普勒超聲觀察病變內(nèi)部及周邊血流情況。

2 結(jié) 果

2.1 病理診斷 28例卵巢畸胎瘤患兒,左側(cè)12例,右側(cè)16例。1例病理發(fā)現(xiàn)含部分未成熟的軟骨,故診斷為未成熟性畸胎瘤I級,3例合并卵巢漿液性囊腺瘤,1例合并漿液性囊腫,其中卵巢畸胎瘤伴扭轉(zhuǎn)11例。

2.2 超聲診斷

2.2.1 超聲聲像圖表現(xiàn) 囊實混合型18例,病變直徑4.0～10.1 cm,其中多房2例,內(nèi)見線樣纖維帶分隔及伴聲影的高回聲團(tuán)或強(qiáng)回聲光點,余16例均表現(xiàn)為囊性為主的囊實混合性腫塊,囊內(nèi)均含不同數(shù)量的點狀、條狀或片狀伴聲影的高回聲團(tuán)或不伴聲影的高回聲團(tuán)。實質(zhì)型4例,病變直徑大小3.5～4.3 cm,內(nèi)見高回聲團(tuán)塊,其中1例伴帶聲影的弧形強(qiáng)回聲。囊樣型 6例,病變直徑3.8～7.5 cm,其中1例為單房,壁薄,外圍見正常卵巢結(jié)構(gòu);1例表現(xiàn)為厚壁囊樣無回聲,壁厚8 mm,囊壁毛糙;另4例表現(xiàn)為薄壁無回聲,囊內(nèi)見細(xì)小點狀或帶狀強(qiáng)回聲。28例彩色多普勒超聲血流顯像(CDFI)示17例在腫瘤的內(nèi)部及周邊未探及血流信號,11例僅探及少許血流信號。

2.2.2 所有患兒中11例術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢扭轉(zhuǎn) 術(shù)前CDFI顯示卵巢混合性腫塊壁及內(nèi)部無血流信號,超聲診斷扭轉(zhuǎn)9例,其中8例與術(shù)中探查相符,符合率72.7%。

3 討 論

3.1 畸胎瘤的聲像圖特征 兒童卵巢腫瘤是比較少見的病變,約65%的兒童卵巢腫瘤是良性的,其中90%以上是囊性畸胎瘤,其余是囊腺瘤[1]。卵巢畸胎瘤起源于原始生殖細(xì)胞,是生殖細(xì)胞來源腫瘤中最常見的一種,主要分兩類：成熟性畸胎瘤和未成熟性畸胎瘤。成熟性畸胎瘤絕大多數(shù)為囊性,又稱為“皮樣囊腫”,占畸胎瘤95%以上,90%為單側(cè)[2]。本組28例卵巢畸胎瘤,27例為成熟性囊性畸胎瘤(96%),僅1例為未成熟性畸胎瘤(4%);其中左側(cè)12例,右側(cè)16例,均為單側(cè)。卵巢畸胎瘤多由內(nèi)、中、外3個胚層組織構(gòu)成,隨著其組成成分與比例不同,聲像圖表現(xiàn)各不相同,超聲聲像圖表現(xiàn)主要依據(jù)于腫瘤內(nèi)所含不同數(shù)量的皮脂、漿液、鈣化、毛發(fā)、骨骼和脂肪等而表現(xiàn)多種多樣,如“面團(tuán)征”、“冰峰征”、“星花征”、“多囊征”、“壁結(jié)節(jié)征”、“雜亂結(jié)構(gòu)征”、“短線征”、“脂液或發(fā)液分層征”,具有這類典型聲像圖表現(xiàn)者約占畸胎瘤的97%,同時CDFI診斷畸胎瘤的作用不大[3]。根據(jù)腫瘤病變的物理性質(zhì)不同,在聲像圖上大致可分為3種類型：(1)囊實混合型,聲像圖表現(xiàn)既含有囊性成分又含實質(zhì)性成分,囊壁內(nèi)側(cè)可見高回聲壁結(jié)節(jié),或在中央見大的實質(zhì)性團(tuán)塊。本組病例中該型18例(64.3%);(2)囊樣型,囊樣型畸胎瘤幾乎完全由漿液或皮脂構(gòu)成,囊壁稍厚,囊內(nèi)可見點狀、條狀強(qiáng)回聲。病理檢查中可發(fā)現(xiàn)壁上小結(jié)節(jié)(直徑＜5 mm),但由于太小而可能無法產(chǎn)生聲學(xué)反射,使超聲難以察覺。本組病例中該型6例(21.4%);(3)實質(zhì)型,本組病例中該型4例(14.3%)。本組資料顯示,大部分囊實混合型、實質(zhì)型、囊樣型畸胎瘤改變均有上述特點,因其超聲特點的典型性,超聲的診斷率較高,且在同一腫瘤內(nèi)出現(xiàn)2種或2種以上的特征性改變時,更有助于準(zhǔn)確診斷。本組超聲診斷準(zhǔn)確率為89.3%。未成熟性畸胎瘤的超聲聲像圖表現(xiàn)無特異性,一般體積較大,實質(zhì)性為主[2]。本組1例未成熟性畸胎瘤I級,聲像圖表現(xiàn)為囊性為主的囊實混合性腫塊,同時由于腫瘤扭轉(zhuǎn)未探及血流信號,故易與成熟性囊性畸胎瘤相混淆。

3.2 卵巢畸胎瘤伴扭轉(zhuǎn) 兒童卵巢扭轉(zhuǎn)是臨床較為少見的急腹癥,而卵巢畸胎瘤伴扭轉(zhuǎn)并非罕見,在幼女時期,卵巢更象是一個腹腔器官而不是盆腔器官,因此腫瘤會引起很多腹腔體征而非盆腔體征,年齡越小,韌帶的解剖結(jié)構(gòu)越易扭轉(zhuǎn)[4],常伴有不同程度的下腹部疼痛,可表現(xiàn)為急性、間隙性或進(jìn)行性疼痛,多伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀及白細(xì)胞升高。卵巢畸胎瘤伴扭轉(zhuǎn)聲像圖呈囊實混合回聲,當(dāng)腫塊發(fā)生扭轉(zhuǎn)卵巢動脈供血被阻斷時,CDFI無法顯示卵巢血流信號,其征象表現(xiàn)為卵巢蒂血流消失,故彩色多普勒顯示腫瘤壁及內(nèi)部無血流信號時,高度提示腫瘤扭轉(zhuǎn),甚至壞死。在本組11例術(shù)中及病理診斷為卵巢畸胎瘤伴扭轉(zhuǎn)的患兒中,9例術(shù)前超聲提示有扭轉(zhuǎn),其中1例卵巢畸胎瘤伴扭轉(zhuǎn)誤診為卵巢囊腫伴扭轉(zhuǎn),另8例與術(shù)中及病理診斷相符,超聲符合率為72.7%。3例術(shù)前超聲顯示卵巢囊實混合性腫塊,CDFI顯示腫瘤內(nèi)部少許血流信號而未診斷扭轉(zhuǎn),這可能是由于扭轉(zhuǎn)發(fā)生在早期,卵巢靜脈血流被阻斷,而卵巢動脈血流未被完全阻斷,在彩色多普勒檢查中尚可觀察到少許血流信號,因此彩色血流的存在并不能排除扭轉(zhuǎn)。因此,當(dāng)有典型臨床表現(xiàn)時,根據(jù)二維超聲特征性形態(tài)學(xué)改變及彩色多普勒血流征象,有助于卵巢畸胎瘤伴扭轉(zhuǎn)的早期診斷。

3.3 卵巢畸胎瘤的鑒別診斷 卵巢畸胎瘤的超聲聲像圖特征較復(fù)雜,它的表現(xiàn)范圍可以從單純囊性至完全實質(zhì)性[5],給診斷帶來一定的困難。在本組病例中,1例卵巢成熟性囊性畸胎瘤伴漿液性囊腺瘤術(shù)前誤診為卵巢囊腫,推測是因為腫瘤內(nèi)僅含少量皮脂成分而聲像圖酷似單純囊腫;故囊樣型畸胎瘤須與卵泡囊腫、黃體囊腫等非贅生性囊腫相鑒別,同時還要與上皮來源性腫瘤,如漿液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤等相鑒別。而囊實混合型畸胎瘤,實質(zhì)型畸胎瘤還需與其他生殖源性腫瘤,如內(nèi)胚竇瘤、無性細(xì)胞瘤、胚胎性癌、惡性混合性生殖細(xì)胞瘤鑒別,后者多為惡性腫瘤,根據(jù)聲像圖表現(xiàn)同時結(jié)合血清腫瘤標(biāo)志物,有助于鑒別診斷。具有典型表現(xiàn)的卵巢畸胎瘤的診斷并不困難,但兒童卵巢畸胎瘤還必須與急性闌尾炎、闌尾周圍膿腫、囊性淋巴管瘤、輸尿管囊腫、腸源性囊腫、臍尿管囊腫等鑒別,尤其是右下腹卵巢畸胎瘤伴扭轉(zhuǎn)不易與闌尾炎穿孔、闌尾膿腫相鑒別。本組1例卵巢成熟性畸胎瘤伴壞死被誤診為盆腔膿腫,故在超聲聲像圖基礎(chǔ)上,需密切結(jié)合臨床,避免誤診。

綜上所述,超聲檢查具有簡便、可多方位檢查、可重復(fù)、無創(chuàng)傷、無痛苦的優(yōu)點,更易為患兒接受,同時根據(jù)卵巢畸胎瘤超聲聲像圖特征性改變及彩色多普勒血流的特點,對兒童卵巢畸胎瘤及其是否伴扭轉(zhuǎn)提供可靠的診斷依據(jù),可作為兒童卵巢畸胎瘤診斷首選的影像學(xué)檢查方法。

1 Castleberry RP,Cushing B,Perlman E,et al.Germ cell tumors[A].In：Pizzo PA,Poplack DG.Principles and Practice of Pediatric Oncology[M].Philadelphia：Lippincott-Raven,1997：921-945.

2 黃國英,林其珊,錢薔英,主編.小兒臨床超聲診斷學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2006：424-425.

3 周永昌,郭萬學(xué),主編.超聲醫(yī)學(xué)[M].第5版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2006：863-872.

4 劉峰,牛建梅,陳云萍.超聲在青春期少女附件腫瘤評估中的應(yīng)用[J].中國婦幼保健,2007,22(19)：2719-2721.

5 莊怡.超聲檢查診斷卵巢占位性病變[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2009,16(2)：275-276.