體外循環(huán)在氣管腫瘤手術中的應用(附2例報告)

王 濱， 許棟生， 唐 進， 趙一昕， 鄒 衛(wèi)， 蘇宜江

體外循環(huán)(extracorporeal circulation，ECC)作為心臟直視手術中必需的常規(guī)臨床技術，目前已越來越多地應用于其他非心臟手術中，我院從2002年12月至2003年7月對2例氣管嚴重梗阻不能實施氣管插管的氣管腫瘤患者實施周圍 ECC輔助下切除氣管腫瘤手術，取得滿意效果，現總結報告如下。

1 臨床資料

病例1，女性，62歲，因間斷咳喘3年，加重10天，于2002年12月6日急診入院。入院時患者端坐呼吸，呼吸困難，輕度紫紺，頸部CT、MRI檢查提示氣管上段腫瘤，位于聲門下2 cm，腫瘤長約3.5 cm，阻塞氣管腔90%以上，未見淋巴結轉移。患者曾在外院行氣管支架置入術失敗，入院后擬行手術治療，因考慮常規(guī)氣管插管全麻手術方法不能施行，遂施行周圍ECC輔助下的氣管腫瘤切除手術。

病例2，男性，42歲，因咳喘3年，加重6個月，于2003年6月30日入院。入院時患者端坐呼吸，呼吸困難，口唇發(fā)紺，呼吸三凹征明顯，喉部有痰鳴音，兩肺滿布干濕羅音。外院纖維支氣管鏡檢示氣管下段近隆突處2個息肉樣新生物，幾乎堵塞整個氣管。入院后查胸部CT示氣管下段、右主支氣管內占位，阻塞氣管腔90%以上，縱隔內未見腫大淋巴結。擬在周圍ECC輔助下行氣管腫瘤切除術。

2 ECC建立及手術方法

2.1 ECC建立 ECC均預充乳酸林格氏液、6%羥乙基淀粉、5%碳酸氫鈉、抑肽酶、地塞米松，預充后均使紅細胞壓積(Hct)控制在20%～25%，維持合理的晶膠比。 靜脈注射肝素3～4 mg/kg抗凝，激活全血凝固時間(ACT)>750 s后轉機。2例患者分別在局麻下腹股溝斜切口股動脈置18Fr、20Fr插管作供血管， 股靜脈插入22～28 Fr靜脈引流管建立ECC。接Sarns 7000型體外循環(huán)機，以西京95型中號鼓泡式氧合器，中號微栓過濾器，回流室組成體外裝置，建立股動脈-股靜脈周圍部分ECC，灌注流量1 300～2 300 mL/min， 維持平均動脈壓60～80 mmHg。進行部分ECC并自然降溫，迅速改善全身缺氧狀態(tài)，手術完成氣管吻合后，經口氣管插管保證肺通氣，復溫至正常溫度停ECC。

[2] Mochizuki H, Nakamura E, Hase K, et al. The advantage of primary resection and anastomosis with intraoperative bowel irrigation for obstructing left-sided colorectal carcinoma[J]. Surg Today,1993,23(9):771-776.

[3] 陳侃，季巧金，王時南.大腸癌術前腸道準備臨床研究[J].中國實用外科雜志，2007，27(11)：893-894.

[4] 楊維良，張東偉，張新晨，等.闌尾切除術后腹部炎癥性腫塊29例的診斷與治療[J].中華普通外科雜志，2005，20(9)581-583.

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2.2 手術方法 病例1腫瘤位于氣管上段，采用頸部橫切口，術中探查見腫物位于第4、5氣管軟骨環(huán)，遂行腫瘤下方氣管切開，經臺上氣管插管進行通氣，逐步停ECC；切除腔內腫瘤，吻合氣管，經口氣管插管通氣。病例2腫瘤位于氣管下段，經右胸后外側切口進胸，于腫瘤下端切開氣管，臺上將氣管插管插入至左主支氣管遠端，接呼吸機進行通氣，逐漸停止ECC輔助，完成腫瘤切除及氣管成形。

3 結果

2例患者手術過程均順利，ECC分別轉流33 min、50 min，術后清醒即拔除氣管插管，術后恢復順利，無心、腦、腎等并發(fā)癥。例1術后頸部切口置皮片引流，24 h引流量僅約20 mL；例2術后放置胸腔閉式引流管，第1個24 h胸腔引流為300 mL，3天后拔除引流管。例1術后病理示腺樣囊性癌，術后13天痊愈出院；例2 術后病理示神經鞘瘤，術后第10天纖支鏡復查見氣管吻合口愈合良好，并于當天出院。

4 討論

ECC是進行心內直視手術的常規(guī)技術，具有進行氣體交換、調整體溫、提供無血手術野和回收術中失血、稀釋血液、改善微循環(huán)等優(yōu)點，已被越來越廣泛地應用于臨床。隨著ECC技術的日益成熟，已被成功地應用于許多需要阻斷血流或需提供有效氣體交換的復雜的外科手術中，如氣管狹窄和氣管腫瘤的切除、腔靜脈梗阻性疾病的解除、肢體腫瘤的切除、心肺復蘇及肺栓塞治療等[1-2]。

確保術中充分氣體交換是氣管外科手術成功的關鍵之一，本文2例患者因氣管腫瘤造成氣管重度梗阻，不能進行常規(guī)的氣管插管，通過采取股動、靜脈插管建立周圍ECC，將靜脈血引出體外，經氧合器進行氣體交換后再灌入動脈內，可以迅速改善患者的呼吸困難，糾正缺氧和高碳酸狀態(tài)，同時降溫使機體代謝減慢，氧耗減少，即使氣管在短時間內堵塞也不至發(fā)生危險，保證了麻醉和手術的安全[3]。股動、靜脈插管周圍ECC下氣管腫瘤切除，方法簡單，便于操作， 損傷小，可快速建立ECC。主要優(yōu)點有：(1)避免氣管插管出現意外，為安全插管創(chuàng)造條件；(2)保證正常氣體交換， 避免窒息出現缺氧和二氧化碳潴留導致室顫或心搏驟停；(3)防止腦缺氧、 腦水腫；(4)術中失血可回輸。一般認為適應證為：(1)腫瘤阻塞氣管管腔75%以上， 病史中有窒息史；(2)氣管腫瘤侵及隆凸范圍廣泛，手術難度大者；(3)氣管腫瘤侵犯縱隔大血管者。因ECC可致全身炎癥反應及其對各器官可能存在的影響，故認為對于氣管瘤體較小氣管插管困難不大者，不能耐受ECC及氣管腫瘤有遠處轉移者禁忌使用ECC[4]。

在股動、靜脈插管ECC中應注意：(1)灌注流量和靜脈引流量要適當；(2)ECC中一般不用降溫，要保持竇性心律，或采用亞低溫(鼻咽溫度33℃～34℃)，有利于肺的保護并盡可能避免低溫導致心律失常；(3)各種監(jiān)測同常規(guī)ECC，ACT在480s以上，防血栓形成；(4)根據病情、體重、手術時間選擇合適的氧合器，合理配制預充液，避免過度稀釋；并適當加入白蛋白等膠體液，提高膠體滲透壓，以利術后心、肺功能恢復；(5)建立ECC后可作氣管插管靜吸復合麻醉，氣管腫瘤切除后行單肺或雙肺通氣，盡量縮短ECC時間；(6)為提供較高的灌注流量，必要時作雙側股靜脈引流，有條件者可用特制的股靜脈引流管插至下腔靜脈或右心房，以保證有足夠的引流量[5]。

ECC下雖然能確保術中有效氣體交換，但ECC對人體有一定的不良影響，尤其是ECC可造成凝血機制紊亂。ECC時間越長，血液破壞及全身炎癥反應越重，可能造成術后手術創(chuàng)面滲血過多等并發(fā)癥。預防術后出血是提高治愈率的重要條件之一，所以應當盡快經氣管或支氣管插管進行氣體交換，盡量縮短ECC時間，停機后須及時中和肝素并仔細止血和加用止血藥。術后還須監(jiān)測ACT，防止肝素反跳和及時補充魚精蛋白或鈣劑，必要時應輸血小板、纖維蛋白原、冷沉淀等。本文2例手術均在較短時間內結束ECC，術中術后綜合運用各種止血措施，術后引流較少，患者恢復順利，效果滿意。

[1] 韋涌初，曾建業(yè).體外循環(huán)技術在非心臟手術中的應用進展[J].廣西醫(yī)學,1998,1:64-66.

[2] 龔慶成.體外循環(huán)在非心臟的危重癥的應用[J].急診醫(yī)學,1998,3:212-214.

[3] 宋劍非，杜振宗，梁岳培，等.體外循環(huán)下切除氣管腫瘤[J].中國體外循環(huán)雜志，2003，1(2) ： 109-110.

[4] 張銀合，趙鳳瑞，李福田，等.體外循環(huán)下氣管腫瘤切除術[J].中華胸心血管外科雜志，2002，18(4)：195.

[5] 龍村.體外循環(huán)學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004，798.