乳腺癌患者的心理康復

李 琳

1 腫瘤心理康復的概念

近些年來，隨著乳腺癌發(fā)病率的不斷升高，越來越多的患者在結(jié)束臨床治療后進入腫瘤康復期，Cromes把腫瘤康復定義為：在疾病及其治療的影響下，幫助患者最大限度地恢復身體上(生理功能)、精神上(心理狀態(tài))和社會上(勞動和社交能力)的功能[1]。心理康復主張系統(tǒng)地運用心理學理論與方法，對腫瘤患者進行心理干預，以提高患者的心理健康水平，從而幫助患者恢復身體功能，克服心理障礙，以健康的心理狀態(tài)平等地參與社會活動，這一理論的基礎是康復心理學?？祻托睦韺W是醫(yī)學心理學的重要分支，起源于20世紀60年代的美國，幾乎與康復醫(yī)學同時產(chǎn)生，在腫瘤心理康復領(lǐng)域中主要幫助處理三方面問題：(1)由于疾病或治療導致的人格改變，這種改變可能伴隨患者終生并引發(fā)精神危機或生活危機；(2)患者的生理功能異常，如疼痛、肢體活動不便、疲勞、失眠等；(3)患者由于軀體障礙導致的情緒和其他心理變化[2]。心理康復是一個長期的調(diào)節(jié)過程，患者在這個過程中接受專家的指導與幫助，建立個體心理調(diào)節(jié)機制，逐步適應疾病導致的生活改變，應對各種困難和障礙，形成樂觀積極的生活態(tài)度，保持心理健康。

2 心理因素與乳腺癌

乳腺癌是一種身心疾病，患者的情緒、人格特征與乳腺癌的發(fā)病、發(fā)展、康復有著重要的相關(guān)性。就如依賴和焦慮之間的沖突會引起潰瘍，憤怒與焦慮之間的沖突引起高血壓，兒童因與成人分離產(chǎn)生的恐懼和哭喊會導致氣喘病一樣，癌癥作為一種身心疾病，不良的情緒性應激可能是促癌因素。有研究顯示，突然性創(chuàng)傷可能與乳腺癌的發(fā)病有關(guān)，30%乳腺癌患者發(fā)病前2～3年有重大生活事件發(fā)生[3]；而另一方面，專家指出患者長期情緒不良可能對疾病的作用更大，影響更深。有一種學說認為C型行為模式的人更容易罹患癌癥，這種行為模式被描述為：自我克制、不善于宣泄和表達自己、過分忍耐、情緒壓抑、回避沖突、高度順從社會、特別是竭力壓抑本該發(fā)泄的憤怒情緒[4]。

乳腺癌是一種激素依賴性腫瘤，其發(fā)病與女性的月經(jīng)周期和內(nèi)分泌密切相關(guān)，正常的女性在卵巢激素的影響下，子宮和乳房呈規(guī)律性周期性改變，這一改變被中醫(yī)稱為“陽長陰消、陰長陽消”，隨之變化的還有人的情緒，比如經(jīng)前期抑郁常見；女性的性格特征以內(nèi)向、不穩(wěn)定型居多，所以古人有“十女九郁”之說，再加上中國傳統(tǒng)文化對女性的定位要求是隱忍、奉獻、克己，女性在家庭中多承擔照顧者的角色；情緒不良擾亂了女性的內(nèi)分泌導致了乳腺癌的發(fā)生，反過來，乳腺癌又使女性原有的生活方式和角色發(fā)生改變，導致適應不良，從而引發(fā)更多的不良情緒。

另一方面，乳腺癌是一種預后良好的惡性腫瘤，患者都有較長的生存時間；乳腺癌的破壞性手術(shù)又給患者康復帶來很大的壓力，乳房缺失導致生活質(zhì)量下降；對腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移的恐懼感將伴隨患者終生，并不隨生存時間延長而消失。

Grzesiak RC提出的階段學說[5]，說明了人對失能的反應有5個階段：否認、憤怒、談判、抑郁、承認和接受。需要指出的是并不是每位乳腺癌患者都會具有明顯的5個階段反應。但是，作為臨床醫(yī)生應該學會識別患者的情緒，特別是在需要患者做出重要決定的時刻，比如手術(shù)方式的選擇，有些患者強烈反對保乳治療也許只是想表達一種她對自己乳房的憤怒情緒。而在康復期，患者多表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒。研究表明，60%的患者存在不同程度的抑郁癥狀，而抑郁使癌癥患者的存活時間減少10%～20%[6]。

3 乳腺癌康復期的心理治療

目前臨床醫(yī)學重視乳腺癌患者的康復，多以組建患者俱樂部的形式，開展如健康教育、飲食指導、臨床隨訪、中藥或針灸處理治療并發(fā)癥等內(nèi)容的活動，受到患者的歡迎。但是，這些活動又在不同程度上引發(fā)了患者對自身疾病的過度關(guān)注，這種關(guān)注將導致患者產(chǎn)生更多對未來的不確定感，焦慮由此產(chǎn)生，特別是俱樂部中的成員若有病情惡化或死亡，將引發(fā)其他成員的集體性抑郁。

最佳的康復是引入心理康復的治療手段，讓患者從心理學層面上認識、看待、改善自身的情緒、認知和行為。研究顯示，心理康復能夠緩解軀體不適，提高生活質(zhì)量，降低腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移率，延長生存率。最著名的一個實驗來自于晚期乳腺癌患者，加洲大學醫(yī)學院的精神病學家Spiegel將已有遠處轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者隨機入組進行心理治療，與對照組相比，心理小組患者的生存期延長了18個月，當對照組患者全部死亡的時候，心理小組患者還有三分之一的人活著，并且有3位婦女的生存時間超過了10年[7]。后來的很多實驗也證實了相似的結(jié)論。

心理治療的時機有手術(shù)前、手術(shù)后、化療期間、放療期間、康復期等階段。調(diào)查顯示，當所有臨床治療結(jié)束后，患者開始脫離醫(yī)生的指導，喪失對醫(yī)生的依賴，此時會產(chǎn)生治療后抑郁，這即是康復期的開始。宜從這時介入心理治療，呈階段性展開，并一直持續(xù)到患者死亡。但目前在國內(nèi)能夠?qū)⑿睦韺W的治療方法和手段引入癌癥俱樂部，從事心理康復治療的內(nèi)容和嘗試還較少。

心理治療并不是西方的發(fā)明，中醫(yī)從二千年以前就開始關(guān)注人的心理疾病與治療，如《內(nèi)經(jīng)》“凡治之法，必先本于神”，神者，精神、心理也；中醫(yī)學說中的情志致病、七情理論說明了人的情緒與生理功能密切相關(guān)；《養(yǎng)心延命錄》“靜者壽，躁者夭”說明情緒對疾病預后的重要意義，氣功作為中醫(yī)養(yǎng)生的重要手段，將放松與意念相結(jié)合，能夠緩解焦慮和身體不適，對癌癥患者的康復有利。

目前，乳腺癌康復期的心理治療形式有多種，最常用的是行為治療和團體治療，后者被認為是癌癥心理治療的方向[8]，因為患者的同質(zhì)性很容易組建這樣的團體。團體可以是開放性或封閉性的，教育性質(zhì)的團體可以采用開放性，其他性質(zhì)的團體以封閉性為好。每周活動1～2次，每次1～2 h，由專業(yè)心理治療師主持。治療使患者學會哀傷喪失，接受改變，表達情緒，并逐步發(fā)展出治療的能力。團體可發(fā)展出基本的真實關(guān)系(親密/共情)，最終使患者團體外行為改變，達到自我實現(xiàn)。

[1] Znce LP. Behavioral psychology in rehabilitation medicine; Clinical applications[M]. Baltimore/London：Williams & Wilkins Co,1980.

[2] Amir M, Ramati A. Post-traumatic symptoms, emotional distress and quality of life in long-term survivors of breast cancer：a preliminary reserch[J].JAnxity Disord，2002, 16(2):195-206.

[3] Montazeri A, Jarvandi S, Haghighat S，et al. Anxiety and depression in breast cancer patients before and after participation in a cancer support group[J].Patient Educ Couns，2001，45(3):195-198.

[4] Schapiro IR, Ross-Peterson L，Saelan H，et al. Extroversion and ncuroticism and the associated risk of cancer: A Danish cohort study[J]. Am J Epidemiol, 2001, 153(8):757-763.

[5] Uchitomi Y. Depression in cancer patients[J]. Nippon Rinsho,2001,59(8):1583-1587.

[6] Goodwin PT, Black JT. Health-related quality-of-life measurement in randomized clinical trials in randomized clinical trials in breast cancer-taking stock[J]. J Natl Cancer Inst, 2003,95(4):263-281.

[7] Spiegel D, Bloom JR, Yalon I. Group support for patients with metastatic cancer.a randomized outcome study[J]. Arch Gen Psychiatry, 1981，38(5):527-533.

[8] Fobair P, Koopman C，DiMiceli S，et al. Psychological intervention for lesbians with primary breast cancer[J]. Psychooncology, 2002, 11(5):427-438.