殘胃癌的病理特點(diǎn)與外科診療進(jìn)展

楊忠全， 徐澤寬

殘胃癌是臨床低發(fā)疾病，但隨著診斷水平的提高及首次胃切除術(shù)后患者存活時(shí)間的延長(zhǎng)，殘胃癌的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[1-2]。以下就殘胃癌的臨床病理特點(diǎn)及其外科診治進(jìn)展做一綜述。

1 定義

殘胃癌(gastric stump carcinoma，GSC)一直在爭(zhēng)議中不斷被重新定義，當(dāng)前大多數(shù)學(xué)者已接受的定義系指不論初始疾病性質(zhì)與手術(shù)方式，凡施行過部分或大部胃切除者若干年后殘胃內(nèi)發(fā)生的癌，包括近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)殘胃癌[3]。但關(guān)于胃首次手術(shù)至殘胃癌發(fā)生的時(shí)間界定尚存爭(zhēng)議。部分學(xué)者將間隔界定為因良性病變而行胃大部分切除術(shù)至少5年以上(GSC-B)及因胃癌進(jìn)行部分胃切除后至少10年以上(GSC-M)[4-5]。也有人認(rèn)為因胃癌或者其他惡性病變而行胃部分切除后，不管術(shù)后間隔時(shí)間多長(zhǎng)在殘胃基礎(chǔ)上出現(xiàn)的惡性病變均為殘胃癌[6-7]。狹義殘胃癌中絕大部分為近端殘胃癌，而廣義殘胃癌中遠(yuǎn)端殘胃癌的比例則明顯提高。Kaneko等[8]根據(jù)早期胃癌的概念將殘胃內(nèi)發(fā)生的癌僅限于黏膜或(和)黏膜下層者定義為早期殘胃癌。

GSC的發(fā)病過程較長(zhǎng)且復(fù)雜，根本原因至今尚未完全明了。胃內(nèi)酸性環(huán)境的改變、十二指腸和空腸反流及胃泌素的減少作為發(fā)病主要原因已成當(dāng)前共識(shí)。大部分專家認(rèn)為幽門螺桿菌(HP)感染亦是GSC發(fā)病的重要原因。Lee等[9]研究發(fā)現(xiàn)HP感染是殘胃黏膜炎性細(xì)胞發(fā)生慢性活動(dòng)性增殖的原因之一，但是十二指腸和空腸反流也會(huì)影響幽門螺桿菌的生長(zhǎng)，因此HP在殘胃癌發(fā)生中的作用未完全明了。

2 病理特點(diǎn)

2.1 臨床病理特征

根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[7，10-11]，GSC病理特點(diǎn)：(1)男性多于女性；(2)無論首次原發(fā)病性質(zhì)，發(fā)病部位以吻合口部最多見；(3)患者首次術(shù)式以Billroth-Ⅱ式多見；(4)Bormann-Ⅳ型病例較多，明顯高于原發(fā)胃癌的比例；(5)由于術(shù)后粘連和解剖位置改變，殘胃癌中的T4期胃癌比例較高且涉及的范圍更廣；(6)組織學(xué)類型以低分化型癌為多。根據(jù)Kaneko的早期殘胃癌定義，Ohashi等[12]總結(jié)了早期殘胃癌的病理特點(diǎn)：(1)遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后的近側(cè)早期殘胃癌近半數(shù)發(fā)生于近側(cè)殘胃小彎側(cè)；(2)大體類型以凹陷型(Ⅱc，Ⅲ或Ⅱc+Ⅲ型)多見，其次為隆起型(Ⅰ，Ⅱa 型)；(3)黏膜內(nèi)癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，但黏膜下層癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)20%。

2.2 淋巴引流

首次胃切除時(shí)胃周血管的處理、淋巴結(jié)清掃、胃腸吻合重建方式及組織粘連改變了正常的生理狀態(tài)下的胃淋巴引流，形成了殘胃特有的區(qū)域性淋巴流向。殘胃淋巴引流通路主要有4 條路徑：(1)由殘存的大、小網(wǎng)膜，胃膈韌帶，脾胃韌帶引流的路徑；(2)殘胃、食管及十二指腸原本存在的淋巴通路；(3)借助于新的吻合臟器如胃十二指腸吻合、胃空腸吻合、胃食管吻合部新產(chǎn)生的交通性淋巴通路；(4)與殘胃粘連愈合的臟器、系膜之間形成的淋巴管交通網(wǎng)絡(luò)。初次為良性病變的胃部手術(shù)，胃的大小網(wǎng)膜保留，脾門結(jié)構(gòu)無破壞，胃右動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈末梢端被切斷，胃左動(dòng)脈下行支被切斷，胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈起始部被保留，此狀態(tài)下殘胃的淋巴流向與胃上部正常狀態(tài)的淋巴引流方向相同。對(duì)于胃左動(dòng)脈被離斷的殘胃，小彎的淋巴流向轉(zhuǎn)為大彎側(cè)引流，與胃短動(dòng)脈、胃后動(dòng)脈伴行的淋巴管內(nèi)淋巴流量增加，脾門、脾動(dòng)脈干淋巴結(jié)引流增加，此時(shí)，脾動(dòng)脈路徑為淋巴引流主要路徑。另外，左膈下動(dòng)脈路徑的縱隔內(nèi)的淋巴流向和向空腸動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈根部流入的淋巴流也是殘胃的重要引流路徑[5-6,13]。

3 診斷

除發(fā)生于胃上1/3或胃食管交界處的殘胃癌常表現(xiàn)為吞咽不適外，絕大部分早期殘胃癌癥狀不典型，臨床表現(xiàn)類似胃腸功能紊亂，常被忽略。內(nèi)鏡檢查是早期發(fā)現(xiàn)及確診殘胃癌的主要手段，大部分學(xué)者認(rèn)為胃首次術(shù)后5年內(nèi)應(yīng)高度重視內(nèi)鏡檢查，10年后仍應(yīng)積極行內(nèi)鏡檢查，但關(guān)于內(nèi)鏡檢查周期尚無共識(shí)[14-15]。

普通內(nèi)鏡下組織活檢雖具診斷作用，但無助于術(shù)前病理分期。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[16]報(bào)道運(yùn)用超聲內(nèi)鏡在術(shù)前對(duì)殘胃癌進(jìn)行病理分期，使殘胃癌術(shù)前分期的診斷準(zhǔn)確率達(dá)到81%(T分期)和76.2%(N分期)，并且GSC-B與GSC-M在分期準(zhǔn)確性上無差異。分期不準(zhǔn)確的病例主要因?yàn)椴糠洲D(zhuǎn)移淋巴結(jié)無法探查，造成這些區(qū)域陽性淋巴結(jié)無法計(jì)數(shù)。Lee等[17]報(bào)道胃鏡聯(lián)合腹部增強(qiáng)CT、MRI及超聲內(nèi)鏡有可能進(jìn)一步提高術(shù)前分期的準(zhǔn)確率。Park等[18]對(duì)術(shù)前常規(guī)進(jìn)行胃鏡、超聲、CT檢查的胃癌患者進(jìn)行了腹腔鏡探查術(shù)，對(duì)可疑病灶行病理檢查，并進(jìn)行腹腔灌洗細(xì)胞學(xué)檢查，觀察是否存在脫落癌細(xì)胞，結(jié)果顯示腹腔鏡聯(lián)合胃鏡、腹部CT檢查使胃癌的診斷及臨床分期的準(zhǔn)確率達(dá)到了100%?？梢娫\斷性腹腔鏡檢查也可用于殘胃癌的術(shù)前診斷及臨床分期，并能提高術(shù)前臨床分期的準(zhǔn)確率，避免不必要的剖腹探查。

4 外科治療

殘胃癌的治療以綜合治療為主，包括外科治療、放療、化療、免疫療法等，但最有效的治療方法仍然是手術(shù)治療。

4.1 內(nèi)鏡手術(shù)治療

隨著內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，國(guó)外專家開始嘗試內(nèi)鏡下手術(shù)治療早期殘胃癌。術(shù)式有內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)。Hirasaki等[19]報(bào)道了32例因胃癌行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后早期殘胃癌的內(nèi)鏡治療，提示ESD的安全性與EMR相當(dāng)，但療效顯著優(yōu)于EMR。Takenaka等[20]報(bào)道ESD治療早期殘胃癌，使癌灶整塊切除率達(dá)到97%，完整切除率為74%，但遠(yuǎn)期效果尚待評(píng)價(jià)。吻合口部的早期殘胃癌由于瘢痕及吻合等因素的影響，EMR的可行性尚待進(jìn)一步研究。ESD對(duì)技術(shù)操作的熟練程度要求高且有一定并發(fā)癥，限制了其廣泛推廣。目前認(rèn)為，早期殘胃癌行EMR的適應(yīng)證為：(1)隆起型及無潰瘍糜爛的凹陷型；(2)分化型；(3)黏膜內(nèi)癌；(4)癌灶直徑<2 cm。術(shù)后主要并發(fā)癥為出血和穿孔，發(fā)生率前者約1.3%～4.0%，后者不足1%。行ESD的主要適應(yīng)證為：(1)分化型；(2)黏膜內(nèi)癌；(3)隆起型及無潰瘍糜爛的凹陷型，無論病灶大小；(4)對(duì)有潰瘍糜爛的凹陷型，癌灶直徑必須<3 cm[19-20]。

4.2 手術(shù)治療

4.2.1 切除范圍 由于殘胃較小且殘胃黏膜有多發(fā)癌變的可能，多數(shù)學(xué)者主張不論早期或晚期病例，均應(yīng)行殘胃全切。亦有學(xué)者提出對(duì)早期殘胃癌，殘胃部分切除可以用于殘胃足夠大的非吻合口微小黏膜內(nèi)癌；對(duì)于殘胃足夠大，癌灶位于吻合口處的早期殘胃癌，亦有行殘胃大部切除術(shù)者[21-22]。初次手術(shù)后的粘連對(duì)癌的進(jìn)展和周圍臟器的浸潤(rùn)具有一定的影響，提高了殘胃癌中T4期所占的比例，殘胃癌手術(shù)中的合并切除也占有較高的比例，國(guó)內(nèi)胡祥等[7]報(bào)道高達(dá)19%。目前認(rèn)為：對(duì)已侵及鄰近臟器的殘胃癌，在排除了嚴(yán)重心肺功能不全、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良以及全身廣泛轉(zhuǎn)移等情況時(shí)可行聯(lián)合臟器切除。

4.2.2 淋巴結(jié)清掃 殘胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率總體在69%左右，其第1站淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為55%，第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為44%。有報(bào)道Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ式的No10、11淋巴結(jié)均有較高的轉(zhuǎn)移率(33.3%～45.5%)，因此如果要達(dá)到根治目的，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)No10、11淋巴結(jié)清掃的重要性[23]。下縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移尤其易產(chǎn)生在殘胃癌食管浸潤(rùn)時(shí)，有食管浸潤(rùn)的殘胃癌No110淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為13.3%，No111為22.2%，食管未浸潤(rùn)病例幾無下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)食管明顯受累的病例，應(yīng)保證切除足夠的食管段，并徹底清掃No19、20、110、111和胸部中段食管旁淋巴結(jié)。對(duì)于殘胃癌淋巴結(jié)的分站目前仍未統(tǒng)一，有認(rèn)為近端殘胃癌Billroth-Ⅰ式重建術(shù)后No1～4淋巴結(jié)為第1站，No12、13淋巴結(jié)為第2站；Billroth-Ⅱ式重建術(shù)后吻合口部位空腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)為第1站，吻合口部位空腸動(dòng)脈起始部淋巴結(jié)為第2站。而Hu等[7]則認(rèn)為行Billroth-Ⅰ式時(shí)的No12～14、110、111淋巴結(jié)，Billroth-Ⅱ式的No14、15和空腸系膜淋巴結(jié)應(yīng)作為第2站處理。

4.2.3 消化道重建 全殘胃切除后消化道重建目前尚無公認(rèn)最佳術(shù)式，多數(shù)外科專家均按照日本胃癌處理規(guī)范即全胃切除術(shù)后消化道重建首選Roux-en-Y法[6-7，21-22]來執(zhí)行；有人認(rèn)為間置空腸代胃術(shù)也是比較理想的重建方式，但Mochik等[23]發(fā)現(xiàn)，采取空腸袋間置空腸代胃術(shù)與無空腸袋組比較，無論在禁食或進(jìn)食狀態(tài)下觀察，空腸袋均干擾了空腸的正常節(jié)律。

4.3 腹腔鏡手術(shù)

自2005年Hiroyuki等[24]首次報(bào)道1例早期殘胃癌行腹腔鏡殘胃癌根治術(shù)以來，國(guó)內(nèi)外均見報(bào)道殘胃癌行腹腔鏡下殘胃癌D2根治術(shù)[25-26]。Park等[18]報(bào)道1例殘胃癌行腹腔鏡全殘胃切除聯(lián)合脾臟、部分肝臟切除術(shù)，認(rèn)為除微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)外，在平均淋巴結(jié)清除數(shù)目、殘端無癌殘留等根治程度方面的指標(biāo)也能達(dá)到要求。

5 預(yù)后

殘胃癌的預(yù)后各家統(tǒng)計(jì)報(bào)道不一，累計(jì)5年生存率為16%～54%。早期殘胃癌預(yù)后較好，5年生存率達(dá)77%～84%，進(jìn)展期殘胃癌患者5年生存率14%～34%，初次手術(shù)惡性病變組殘胃癌的累積5年生存率低于初次手術(shù)良性病變組殘胃癌[7-8，25]。

6 展望

殘胃癌為低發(fā)病，臨床病例數(shù)較少，其報(bào)道及研究遠(yuǎn)少于原發(fā)胃癌，近年來在殘胃癌的診斷及治療方法上有所進(jìn)展，這主要得益于超聲內(nèi)鏡以及EMR、ESD、腹腔鏡手術(shù)等技術(shù)在原發(fā)性胃癌診療中的進(jìn)展與成熟運(yùn)用。近年來對(duì)殘胃癌報(bào)道主要集中在近端殘胃癌上，鮮見遠(yuǎn)端殘胃癌的臨床分析及研究，且缺乏多中心的合作研究。但隨著廣義殘胃癌定義被越來越多的學(xué)者接受，遠(yuǎn)端殘胃癌所占比例可能會(huì)明顯提高，應(yīng)該受到足夠的重視。

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