精神分裂癥病程類型及影響因素研究進(jìn)展*

崔 蓉 李 艷 羅小年

國外有一些關(guān)于精神分裂癥病程類型的研究,而國內(nèi)此類研究卻很少,本文對(duì)精神分裂癥病程類型及影響因素做一綜述。

1 國外關(guān)于精神分裂癥病程類型的觀點(diǎn)闡述

精神分裂癥病程的研究主要集中在七、八十年代。 Kleist最早提出了精神分裂癥的病程類型,Leonhard后來對(duì)精神分裂癥病程類型進(jìn)行了系統(tǒng)分類和論述,并創(chuàng)立了內(nèi)因性精神病的分類,但這些認(rèn)識(shí)沒有獲得一致的認(rèn)可。

起初,精神分裂癥被認(rèn)為是一個(gè)顯著功能衰退的過程,與不斷的惡化衰退相反,Eaton和 Mortensen認(rèn)為大多數(shù)精神分裂癥的病程會(huì)隨著時(shí)間延長而改善,是一個(gè)“不斷改善”的過程。Davies則認(rèn)為大部分精神分裂癥病人的一生病程遵從“反復(fù)復(fù)發(fā)過程”[1],這個(gè)觀點(diǎn)現(xiàn)在仍然被廣泛接受。精神分裂癥病程觀點(diǎn)的分歧后來通過審查再住院率進(jìn)行重新評(píng)價(jià)。在分析和描述分類的基礎(chǔ)上[2],Jonathan觀察了精神分裂癥病人自然的病程類型,發(fā)現(xiàn)病情不斷惡化的病人再住院率較高[3],大部分精神分裂癥病人病情逐漸改善,只有小部分人病情惡化。而一項(xiàng)為期 3年對(duì)門診病人的前瞻性研究,認(rèn)為精神分裂癥病程類型分為:長時(shí)間沒有減輕、減輕伴隨復(fù)發(fā)、持續(xù)減輕,而影響這 3種病程類型因素還在不斷變化,以前僅評(píng)估一種結(jié)局的研究來分析精神分裂癥的病程太過簡單。

俄國學(xué)者 Kephkob提出精神分裂癥病程是多樣的,有的呈進(jìn)行性惡性發(fā)展,發(fā)病后數(shù)年(1～3年)即出現(xiàn)明顯的淡漠型癡呆;有的病人則在一生中短時(shí)間發(fā)作 1次而預(yù)后良好。在上述兩個(gè)極端的類型之間,可有各種中間類型。但精神分裂癥的基本疾病過程是進(jìn)行性和發(fā)作與緩解交替進(jìn)行的弛張性類型。 1968年 Bleuler[4]的一項(xiàng)長期研究認(rèn)為,精神分裂癥在患病多年后可能出現(xiàn)急性惡化、復(fù)發(fā)、好轉(zhuǎn)和痊愈。他將精神分裂癥的病程類型區(qū)分為直線發(fā)展形式包括:①急性發(fā)作緊接著嚴(yán)重的慢性精神病;②慢性發(fā)作逐漸導(dǎo)致嚴(yán)重的慢性精神病;③急性發(fā)作緊接著輕度慢性精神病;④慢性發(fā)作逐漸導(dǎo)致輕度慢性精神病。多時(shí)相發(fā)展形式兩類包括:①幾次急性發(fā)作后導(dǎo)致嚴(yán)重的慢性精神病;②幾次急性發(fā)作后導(dǎo)致輕度慢性精神病。③一次或幾次急性發(fā)作后痊愈。

近 20余年 來 ,С н е ж н е в с к и й等 人按照 疾病 的轉(zhuǎn)歸 將精 神分裂癥分為:進(jìn)行性衰退型、發(fā)作衰退型和再發(fā)性 3種基本類型[5],此方案在俄國已被普遍采用。①進(jìn)行性衰退型精神分裂癥多慢性起病,發(fā)展亦相對(duì)緩慢,多趨向于精神衰退。臨床癥狀多是人格變化較陽性癥狀出現(xiàn)早,呈現(xiàn)各種陽性與陰性癥狀的不同組合,明顯情感障礙和意識(shí)障礙較少出現(xiàn)。多數(shù)患者表現(xiàn)為類神經(jīng)癥性,妄想、幻覺、青春型以及緊張癥性癥候群。按照疾病進(jìn)行性程度,本型又可分為:輕度衰退型精神分裂癥、中度衰退型精神分裂癥以及重度衰退型精神分裂癥 3類。②再發(fā)性精神分裂癥起病急劇,反復(fù)發(fā)病而緩解期良好。多見于女性。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,包括抑郁躁狂情感癥狀群,被害妄想、妄想性癡呆等妄想癥狀群,真假性幻覺以及意識(shí)障礙癥狀群。重復(fù)發(fā)作的臨床表現(xiàn)多類似于首次發(fā)作,但也可以不同。③發(fā)作衰退型精神分裂癥處于進(jìn)行性衰退型和再發(fā)性之間,疾病趨向于發(fā)作后出現(xiàn)嚴(yán)重的人格障礙,有發(fā)作后較穩(wěn)定的緩解期,緩解期精神活動(dòng)基本恢復(fù)正常。臨床癥狀為情感障礙,強(qiáng)迫、類病態(tài)人格、幻覺等復(fù)雜的癥候群。

精神分裂癥病程具有不斷發(fā)展,逐漸加重的趨勢(shì)。精神分裂癥的病程經(jīng)過有 3種情況:1次發(fā)作經(jīng)治療緩解后終生不再復(fù)發(fā);持續(xù)發(fā)展 ,雖經(jīng)治療,但病情無明顯緩解,逐漸出現(xiàn)精神衰退;間斷發(fā)作,1次發(fā)作經(jīng)治療緩解后,間隔數(shù)月或數(shù)年再次復(fù)發(fā)。間斷發(fā)作是在精神癥狀急劇出現(xiàn)一定時(shí)間后,間隔以緩解期。緩解時(shí),精神活動(dòng)基本恢復(fù)正常,也可遺留一定的缺損。部分病例隨著病程的進(jìn)展,發(fā)作次數(shù)的增加,幻覺妄想等癥狀日益貧乏,系統(tǒng)的妄想變得片斷,零碎 ,而精神衰退癥狀日益加重,逐漸成為主要的臨床癥狀。此時(shí)病人言語內(nèi)容貧乏,孤僻內(nèi)向,社會(huì)功能嚴(yán)重受損,形成一種特殊的“癡呆”狀態(tài)。這種癡呆與一般器質(zhì)性癡呆不同,不能以記憶力、智能和自己獲得知識(shí)的喪失來表現(xiàn),而由病人的情感淡漠,意志活動(dòng)缺乏所構(gòu)成。

目前國際疾病分類(ICD-10)和美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第 4版(DSM-IV)中,都有不同病程形式的分類。ICD-10對(duì)病程形式的描述為:持續(xù)性;發(fā)作性,伴有進(jìn)行性損害;發(fā)作性,伴有穩(wěn)定性損害;弛張發(fā)作性;不完全性緩解;完全性緩解;其他;觀察期尚不足一年。DSM-IV中病程包括反復(fù)發(fā)病發(fā)作間期有殘余癥狀;反復(fù)發(fā)病發(fā)作間期無殘余癥狀;持續(xù)發(fā)病;1次發(fā)病部分緩解;1次發(fā)病完全緩解;其他或非特異類型。而中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第 3版((CCM D-3)中卻沒有病程分型。國內(nèi)對(duì)于精神分裂癥基本都是進(jìn)行發(fā)病期分型。其實(shí)對(duì)于指導(dǎo)治療,病程分型比發(fā)病期分型更具有意義[6]。

2 對(duì)精神分裂癥病程類型的影響因素

早期的研究大部分是描述性的,很少分析影響結(jié)果的不同因素。以前分析精神分裂癥病程預(yù)測(cè)因素的研究使用了二值判斷邏輯[7]:例如達(dá)到減輕或者沒有達(dá)到減輕[8];復(fù)發(fā)與否[9];是否經(jīng)歷了住院治療[10]等。這些研究顯示:男性比女性易出現(xiàn)不好的預(yù)后[11];發(fā)病年齡小的病人易發(fā)展成不利的結(jié)局[12];物質(zhì)依賴增加了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[13];社會(huì)功能好是保護(hù)性因素;一些藥物治療似乎可以將病程向好的方向轉(zhuǎn)變。一項(xiàng)有關(guān)精神分裂癥結(jié)局的縱向研究[14]發(fā)現(xiàn):以前研究存在廣泛的混雜因素,從預(yù)料的惡化狀態(tài)到完全恢復(fù)的病人中,有些研究符合單一 DSM-III診斷標(biāo)準(zhǔn),有的還同時(shí)合并多年嚴(yán)重軀體疾病等;以前的研究不能夠合理描述精神分裂癥復(fù)雜的病程。

2.1 外生性因素對(duì)精神分裂癥病程的影響 軀體疾患對(duì)精神分裂癥的嚴(yán)重程度可能有某些影響。1982年俄國學(xué)者П о ц и шу кЮИ針對(duì) 800例童年和青少年起病的精神分裂癥 病人進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查,其中 1組精神癥狀豐富,迅速發(fā)生精神缺陷,第 2組病程進(jìn)展緩慢,兩組在發(fā)病年齡以及病期方面無明顯差異,結(jié)果第 1組病例中患某些軀體疾病者幾乎是第 2組的 3倍,且第 1組病例病人往往患有 2種或多種軀體疾病。軀體疾病主要有:病理性妊娠和分娩、童年期嚴(yán)重感染、童年期軀體和智能發(fā)育障礙、嚴(yán)重顱腦損傷、風(fēng)濕病、慢性扁桃腺炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損傷具有殘留神經(jīng)癥狀、內(nèi)分泌障礙等,以慢性化膿性中耳炎最為嚴(yán)重。該研究提示了某些外生性因素與精神分裂癥病程的關(guān)系。Cantorgraae[15]研究發(fā)現(xiàn)合并酒精和其他物質(zhì)依賴的精神分裂癥病人比沒有合并酒藥依賴者預(yù)后差。

2.2 病人 一般資料對(duì)精神分裂癥病程的影響ЖаРикоь對(duì)2000例精神分裂癥患者調(diào)查后發(fā)現(xiàn):發(fā)病年齡越晚,病程呈發(fā)作性者越多,呈進(jìn)行性者越少;相反,發(fā)病年齡越小,病程呈進(jìn)行性者越常見。Коновалов對(duì)72例老年精神分裂癥進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn),這些病人絕大多數(shù)在早年患過非進(jìn)行性(良性)的精神分裂癥,至晚年則呈現(xiàn)進(jìn)行性的疾病過程。2008年Haro的一項(xiàng)研究[7]發(fā)現(xiàn),對(duì)精神分裂癥病程類型影響最確切的因素之一是性別。在此研究中,因?yàn)榕R床的原因改變治療藥物后,女性比男性更可能達(dá)到或者維持緩解狀態(tài),男性則進(jìn)入長期病程風(fēng)險(xiǎn)更高。

2.3 精神癥狀對(duì)精神分裂癥過程類型的演變 精神分裂癥臨床癥狀的不同與疾病病程類型的演變有一定關(guān)系。Концевой對(duì)180例發(fā)作性進(jìn)行性的精神分裂癥病人進(jìn)行了分析,按照臨床分為2組:第1組有多樣性的臨床癥狀群(情感障礙、妄想、幻覺、精神自動(dòng)癥以及意識(shí)障礙),此組病人多反復(fù)發(fā)作而不出現(xiàn)衰退,向慢性過度的病例較少。第2組表現(xiàn)為單一性的類妄想狂障礙,衰退現(xiàn)象隨著每次發(fā)作后逐漸明顯,向慢性過度的病例較多。

2.4 發(fā)病前社會(huì)功能[7]對(duì)精神分裂癥病程類型的影響精神分裂癥病人病程類型最重要的預(yù)測(cè)因素是發(fā)病前社會(huì)功能。Haro在2008年的研究說明在社交方面積極、處于工作狀態(tài)、有配偶或者搭檔的病人預(yù)后較好。其中最重要的因素是受雇傭;這種病人更有機(jī)會(huì)進(jìn)入癥狀減輕和不惡化狀態(tài)。1998年Doering和1987年Gaebel的研究也有同樣的結(jié)果。受雇傭和良好預(yù)后的聯(lián)系可能不單單是工作本身的積極影響,還有其他因素可能幫助病人維持在受雇傭狀態(tài),例如病人能力、社會(huì)支持等。

2.5 治療與精神分裂癥病程的關(guān)系精神分裂癥病程類型對(duì)疾病治療方法的選擇有重要意義,俄國АвРуцкий曾指出精神分裂癥藥物使用原則之一是根據(jù)病人臨床癥狀和病程發(fā)展規(guī)律來選擇治療藥物。對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)不僅根據(jù)癥狀學(xué)的變化,還要看整個(gè)疾病過程的演變,來確定預(yù)后和以后的治療方案。АвРуцкий指出長期使用抗精神病藥可出現(xiàn)假性周期性過程,即長期用藥后病人表面上類似于良好的緩解,而停藥后的復(fù)出現(xiàn)以往癥狀。說明這些經(jīng)過治療的病人實(shí)際上不是周期性發(fā)病過程,而是遷延性疾病過程。Haro[7]研究表明基線期開始使用奧氮平治療的病人預(yù)后優(yōu)于利培酮,奎硫平或者長效典型抗精神病藥物。在氯氮平,阿米舒必利和口服典型抗精神病藥物沒有發(fā)現(xiàn)一致差異,與Kinon在2006年,Gureje在2003年對(duì)門診精神分裂癥病人奧氮平和其他抗精神病藥研究的結(jié)果一致。根據(jù)疾病的慢性期和復(fù)發(fā)情況,基線期使用伴隨藥物和精神分裂癥較差病程有關(guān)系。Haro的研究[7]表明并存病的出現(xiàn)導(dǎo)致使用伴隨藥物治療,例如抗焦慮藥物,或者情緒穩(wěn)定劑,是一個(gè)消極的預(yù)后因素,Moller和 Rosen的研究結(jié)果與上述一致。

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