重癥急性胰腺炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)及臨床意義

李鵬 孫備

·綜述與講座·

重癥急性胰腺炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)及臨床意義

李鵬 孫備

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)，起病急、病情重、治療復(fù)雜，從自限、自愈到暴發(fā)性發(fā)作的臨床表現(xiàn)差異極大，常引起嚴(yán)重的局部或全身并發(fā)癥，病死率高達(dá)10%～30%。及時(shí)準(zhǔn)確地診斷與處理SAP，可顯著改善其預(yù)后，因此，選擇合理的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)十分重要。本文對(duì)SAP評(píng)分系統(tǒng)的研究進(jìn)展做一綜述。

一、APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)[1](acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ)

本評(píng)分系統(tǒng)于1981年由華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的重癥監(jiān)護(hù)研究組提出，目的是加強(qiáng)危重患者的監(jiān)測(cè)。1985年的修改本稱其為APACHEⅡ，總分是急性生理評(píng)分、年齡指數(shù)評(píng)分和慢性健康指數(shù)評(píng)分三者之和，其中急性生理評(píng)分監(jiān)測(cè)指標(biāo)共有14項(xiàng)。1992年的亞特蘭大會(huì)議和1999年的Santorini會(huì)議一致認(rèn)為APACHEⅡ評(píng)分為臨床SAP最好的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，因其可迅速得出結(jié)果，并準(zhǔn)確反映出患者病情的嚴(yán)重程度。

1．評(píng)分特點(diǎn)：(1)評(píng)分反映的是患者的全身情況,且大多為實(shí)驗(yàn)室檢查；(2)1992年的亞特蘭大會(huì)議認(rèn)為APACHEⅡ≥8分，可診斷為SAP；(3)1999年的Santorini會(huì)議則一致認(rèn)為APACHEⅡ≥6 分即可診斷為SAP。Larvin[2]也認(rèn)為當(dāng)APACHEⅡ≥6 時(shí),可診斷為SAP，其陽(yáng)性預(yù)告值(PPV)為40%，敏感度為95%。而國(guó)內(nèi)學(xué)者目前普遍認(rèn)同亞特蘭大會(huì)議的標(biāo)準(zhǔn)。

2．優(yōu)點(diǎn)：(1)評(píng)估患者嚴(yán)重程度可不受治療等因素的影響；(2)評(píng)分系統(tǒng)不受患者入院后的時(shí)間限制，并可反復(fù)進(jìn)行評(píng)估；(3)連續(xù)觀察各項(xiàng)分值的動(dòng)態(tài)變化有助于提高診斷準(zhǔn)確率、較好判斷手術(shù)時(shí)機(jī)及更準(zhǔn)確地評(píng)估患者的預(yù)后和反映病情演變過程；(4)在預(yù)測(cè)器官衰竭和禁食天數(shù)方面，APACHEⅡ(48 h)具有優(yōu)越性，入院后48 h，能更好地評(píng)估、更快地推進(jìn)急性胰腺炎的強(qiáng)化治療或臨床試驗(yàn)，增強(qiáng)各組患者之間的對(duì)照[3]；(5)年齡、肥胖和入院后24 h內(nèi)的APACHEⅡ評(píng)分可以預(yù)測(cè)SAP的并發(fā)癥發(fā)生率，而APACHEⅡ評(píng)分和肥胖指數(shù)的聯(lián)合應(yīng)用則明顯提高了患者病情嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性[4]；(6)與C反應(yīng)蛋白(CRP)聯(lián)合評(píng)估來預(yù)測(cè)SAP的病情，結(jié)果更加精確[5]；(7)血漿裂解酶(ADAMTS13)與APACHEⅡ評(píng)分密切相關(guān)，這種相關(guān)性可用作早期反映SAP預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)[6]。

3．不足：(1)評(píng)分主要依據(jù)患者全身生理指標(biāo)的變化情況，對(duì)于局部病變情況的反映則顯得不充分；(2)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作較復(fù)雜，在臨床推廣應(yīng)用較困難，因此多應(yīng)用于科學(xué)研究和臨床試驗(yàn)中；(3)區(qū)分間質(zhì)性與壞死性胰腺炎無明確的臨界值[7]；(4)缺少影像學(xué)的檢查標(biāo)準(zhǔn)，因此無法區(qū)分無菌性與感染性急性胰腺炎。

二、Ranson評(píng)分系統(tǒng)[8-9]

該標(biāo)準(zhǔn)主要是針對(duì)酒精性SAP患者，由Ranson等于1974年制定，包括患者入院時(shí)及入院48 h內(nèi)的11項(xiàng)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以陽(yáng)性計(jì)數(shù)判斷病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后。

本系統(tǒng)由入院時(shí)5項(xiàng)指標(biāo)和入院48 h內(nèi)6項(xiàng)指標(biāo)共兩部分組成。入院時(shí)的5項(xiàng)指標(biāo)是：(1)年齡；(2)白細(xì)胞；(3)血糖；(4)乳酸脫氫酶；(5)谷草轉(zhuǎn)氨酶。入院48 h內(nèi)的6項(xiàng)指標(biāo)包括：(1)血細(xì)胞容積下降率；(2)尿素氮上升值；(3)血鈣的值；(4)血氧分壓；(5)剩余堿；(6)液體隔絕量。根據(jù)患者病因?yàn)槟懺葱曰蚓凭缘牟煌M(jìn)行評(píng)分，滿足一項(xiàng)指標(biāo)得1分；非膽源性亦非酒精性或兩種病因均存在的SAP選用酒精性病因的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，滿足3項(xiàng)或以上者可診斷為SAP。

1．評(píng)分特點(diǎn)：(1)評(píng)分系統(tǒng)主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查，其預(yù)測(cè)病情程度和預(yù)后的敏感度為70%～80%[10]；(2)評(píng)分≥3分者為SAP，需轉(zhuǎn)送ICU病房或采取內(nèi)鏡、手術(shù)等治療，評(píng)分≥6分者，往往提示壞死性胰腺炎,但其存在一定的假陽(yáng)性率(11.5%)[11]；(3)評(píng)分<5分者預(yù)后良好，存活概率大，≥5分者應(yīng)該引起高度的重視，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和強(qiáng)化治療[12]；(4)入院48 h后獨(dú)有的變量評(píng)分比早期評(píng)分更加準(zhǔn)確[13]；(5)評(píng)分高低與患者病死率、感染率及多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率呈正相關(guān)，而與局部并發(fā)癥發(fā)生率關(guān)系不大。

2．優(yōu)點(diǎn)：(1)對(duì)于器官衰竭的預(yù)測(cè)較好；(2)在預(yù)測(cè)禁食天數(shù)及住院天數(shù)方面相對(duì)較好。

3．不足：(1)Ranson評(píng)分在預(yù)測(cè)患者病死和全身嚴(yán)重程度方面有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值, 但對(duì)胰腺局部并發(fā)癥的預(yù)測(cè)則未顯示出優(yōu)越性[13]；(2)僅能在患者入院48 h內(nèi)進(jìn)行一次評(píng)估，缺乏評(píng)估的動(dòng)態(tài)性與連續(xù)性；(3)該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目少，且缺少中間過渡項(xiàng)目，易造成計(jì)算誤差；(4)指標(biāo)過多，不易掌握，24 h內(nèi)預(yù)測(cè)不佳，需要48 h方能完成，影響了早期判斷與評(píng)估的準(zhǔn)確性，一些指標(biāo)受治療等因素的影響，不能重復(fù)應(yīng)用；(5)評(píng)分不包括患者以往的健康信息，缺少患者的癥狀、

體征分析；(6)對(duì)膽源性胰腺炎預(yù)測(cè)欠佳。

三、Balthazar computed tomography severity index(CTSI)評(píng)分系統(tǒng)[14]

1．評(píng)分特點(diǎn)：(1)可預(yù)測(cè)各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的發(fā)生情況，診斷閾值均為6；(2)目前公認(rèn)的CT檢查最佳時(shí)間是發(fā)病后24～72 h；(3)CTS≥5作為判斷SAP的一個(gè)重要依據(jù)，在評(píng)價(jià)并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和住院時(shí)間方面，CTSI則顯示出更大的優(yōu)越性[15]；(4)CTSI>3時(shí)，患者病死率為3%，并發(fā)癥發(fā)生率為8%，4～6時(shí)病死率為6%,并發(fā)癥發(fā)生率為35%，>7時(shí)病死率可達(dá)17%，并發(fā)癥發(fā)生率為92%；(5)CTSI>3時(shí)住院時(shí)間較長(zhǎng)，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，病情較重[16]。

2．優(yōu)點(diǎn)：(1)在評(píng)估和預(yù)測(cè)SAP患者的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和住院時(shí)間上，CTSI的診斷靈敏度要高于Ranson和 APACHEⅡ[15]；(2)在預(yù)測(cè)SAP的嚴(yán)重程度和胰腺壞死上，Balthazar評(píng)分比其他方式準(zhǔn)確；(3)能較好地預(yù)測(cè)病死率，且與住院時(shí)間和能否手術(shù)切除壞死灶存在較好的相關(guān)性[17]；(4)與其他評(píng)分系統(tǒng)相比，能更好、更快地發(fā)現(xiàn)SAP危險(xiǎn)信號(hào)；(5)造影劑增強(qiáng)性計(jì)算機(jī)斷層X線攝影術(shù)(尤其是多排螺旋CT) 是區(qū)別水腫與進(jìn)行性壞死的最好方法；(6)較之其他評(píng)分系統(tǒng)，在外科引流方面具有較大優(yōu)勢(shì)。

3．不足：(1)可預(yù)測(cè)胰腺局部并發(fā)癥，但敏感性和特異性不高；(2)當(dāng)患者出現(xiàn)腎功能衰竭或?qū)Ρ葎┻^敏時(shí)，由于無法實(shí)施增強(qiáng)掃描，可導(dǎo)致間質(zhì)與壞死的區(qū)別不佳，從而影響CTSI的評(píng)分結(jié)果；(3)由于壞死在胰腺炎發(fā)病初期不常出現(xiàn)，因此影響了CTSI 在發(fā)病早期評(píng)估SAP病情的嚴(yán)重程度。

四、 Glascow評(píng)分系統(tǒng)[18]

又稱Imrie標(biāo)準(zhǔn)，由Imrie等于1978年提出，包括9項(xiàng)指標(biāo)，旨在提高膽源性SAP病情評(píng)估的準(zhǔn)確度。1981年和1984年，該標(biāo)準(zhǔn)又進(jìn)行了2次修改，內(nèi)容減為8項(xiàng)，在歐洲廣泛應(yīng)用。

1．評(píng)分特點(diǎn)：(1)評(píng)分系統(tǒng)主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查，強(qiáng)調(diào)了客觀檢驗(yàn)數(shù)據(jù)；(2)評(píng)分意義、預(yù)后評(píng)估與Ranson 評(píng)分系統(tǒng)幾乎相同[17]；(3)預(yù)測(cè)病情程度和預(yù)后的敏感度為70% ～80%[17]；(4)Glasgow評(píng)分<3，可診斷為輕型胰腺炎，從而進(jìn)行非手術(shù)治療，≥3為SAP，需轉(zhuǎn)送到ICU病房或采取內(nèi)鏡、手術(shù)等治療手段；(5)以陽(yáng)性計(jì)數(shù)判斷病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后，可較準(zhǔn)確地反映患者入院48 h內(nèi)的病情。

2．不足：(1)不包含器官衰竭評(píng)價(jià)，患者入院時(shí)伴有器官衰竭者較無器官衰竭者的病死率明顯升高[19]；(2)評(píng)分項(xiàng)目過多,需要48 h才能完成，不利于病情的早期判斷與評(píng)估，有些指標(biāo)受治療等因素的影響大；(3)指標(biāo)中不包括患者以往的健康信息，也沒有患者的癥狀、體征等分析；(4)不能動(dòng)態(tài)觀察各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況。

五、Binder評(píng)分系統(tǒng)[20]

此評(píng)分系統(tǒng)的特點(diǎn)：(1)Binder評(píng)分<7的患者，其病死率低，>7的患者，其病死率則較高；(2)細(xì)胞因子檢測(cè)結(jié)合Binder評(píng)分有助于臨床識(shí)別輕、重癥急性胰腺炎，且簡(jiǎn)捷易行；(3)休克、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、胰性腦病和全身感染是SAP的主要并發(fā)癥和病死原因，Binder積分與其密切相關(guān)，積分越高，SAP患者的預(yù)后越差[21]；(4)Binder評(píng)分不僅可以估計(jì)SAP病情的輕重，還可以判定SAP的預(yù)后，對(duì)臨床治療具有一定的指導(dǎo)意義[21]。

六、POSSUM評(píng)分系統(tǒng)[22]

POSSUM 評(píng)分是一種常用的判斷手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率的評(píng)分方法,在歐美國(guó)家應(yīng)用廣泛。近50個(gè)指標(biāo)中，由多因素分析后篩選出的12個(gè)生理學(xué)和6個(gè)手術(shù)指標(biāo)組成,并對(duì)1372例外科患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯回歸分析，從而得出術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率方程。其預(yù)測(cè)率與實(shí)際發(fā)生率有良好相關(guān)性,故在判斷手術(shù)對(duì)患者的影響上更有價(jià)值,能較好地預(yù)測(cè)術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，并能對(duì)需再次手術(shù)病例起較好的預(yù)警作用[23]。

七、SOFA評(píng)分系統(tǒng)[13]

SOFA 是指采用歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)( ESICM)感染相關(guān)工作組制定的序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分方法評(píng)估SAP時(shí)肝臟、腎臟、凝血系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等器官功能狀態(tài)。任一器官功能評(píng)分≥2分即診斷為該器官功能障礙，評(píng)分≥3分即診斷為該器官功能衰竭。

評(píng)分特點(diǎn)：(1)可準(zhǔn)確識(shí)別器官衰竭并檢測(cè)出變化，但精神方面的評(píng)分，尤其在精神狀態(tài)恢復(fù)、結(jié)局有輕微好轉(zhuǎn)時(shí)，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)卻沒有得到相應(yīng)的修改[24]；(2)與APACHEⅡ聯(lián)合評(píng)估，可提高準(zhǔn)確性[25]；(3)在預(yù)測(cè)病死率方面具有顯著作用；(4)可較好地預(yù)測(cè)在ICU病房的住院時(shí)間[26]。

八、POP評(píng)分系統(tǒng)[27]

POP 評(píng)分包含血pH、年齡、血尿素氮、平均動(dòng)脈壓、氧合指數(shù)和血清鈣6項(xiàng)指標(biāo)。評(píng)分特點(diǎn)：(1)POP評(píng)分的有效性和可靠性在測(cè)試和評(píng)價(jià)上都高于目前的其他評(píng)分；(2)可以用于疾病的嚴(yán)重程度及全身并發(fā)癥的預(yù)測(cè)，但對(duì)局部并發(fā)癥的預(yù)測(cè)效果不佳；(3)對(duì)患者病死率的預(yù)測(cè)效果較好[28]。

九、小結(jié)

SAP是一個(gè)既有局部病變又有全身反應(yīng)的復(fù)雜、兇險(xiǎn)的病理生理過程。沒有任何一種單獨(dú)的評(píng)分系統(tǒng)可對(duì)其進(jìn)行完整、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)，只有綜合各種臨床評(píng)分系統(tǒng)，反復(fù)進(jìn)行病情評(píng)估，才能比較準(zhǔn)確地判斷其預(yù)后并及時(shí)、有效地指導(dǎo)治療。雖然SAP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)很多，但都無法較方便且全面地評(píng)價(jià)出患者病情的真實(shí)變化情況，從而對(duì)其臨床治療進(jìn)行有效地指導(dǎo)。因此，未來SAP評(píng)分系統(tǒng)的發(fā)展應(yīng)側(cè)重于以下幾點(diǎn)：(1)應(yīng)是絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選用的標(biāo)準(zhǔn)；(2)在入院后，醫(yī)師即可對(duì)患者病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估；(3)評(píng)分系統(tǒng)可對(duì)患者病情的整個(gè)過程進(jìn)行監(jiān)測(cè), 且可反復(fù)進(jìn)行[29]。

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2009-12-08)

(本文編輯：屠振興)

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