頸椎后凸畸形外科治療的幾個相關(guān)問題

賈連順

頸椎后凸畸形是近年來受到廣泛關(guān)注的頸椎疾病。隨著影像學(xué)技術(shù)和診斷水平的提高，臨床上該病的發(fā)現(xiàn)率逐年增加。目前外科手術(shù)已成為治療該病的主要手段，但學(xué)者們對此類畸形的病理機制和外科治療策略尚未形成明確一致的意見，手術(shù)適應(yīng)證亦無公認標準。本文就頸椎后凸畸形的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機、術(shù)前評價和手術(shù)技術(shù)等提出幾點看法，以期加深對該病外科治療相關(guān)問題的認識。

1 頸椎后凸畸形的手術(shù)適應(yīng)證

頸椎后凸畸形的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。對處于病變早期和畸形程度較輕的患者可采用非手術(shù)治療獲得改善，手術(shù)治療則必須首先充分了解患者畸形的發(fā)病原因、病變特點、后凸角度以及局部解剖變化狀況，在此基礎(chǔ)上確定有無外科治療適應(yīng)證。手術(shù)的主要目的在于：（1）預(yù)防或解除畸形對脊髓和神經(jīng)根的壓迫；（2）改善頸部外觀形態(tài)；（3）恢復(fù)和重建頸椎的生物力學(xué)和解剖學(xué)功能[1,2]。因此，手術(shù)策略的正確選擇是保證畸形矯正療效的關(guān)鍵，術(shù)者必須對后凸畸形進行全面評估，分析手術(shù)的利和弊，針對具體病例制定個體化手術(shù)方案。關(guān)于具體的手術(shù)指征，目前爭議頗多[3,4]。多數(shù)學(xué)者認為[4,5]，頸椎后凸畸形患者的手術(shù)指征包括：（1）頸椎后凸畸形超過30°，柔軟程度差，頸部疼痛明顯；（2）畸形致頸部姿勢異常，呈僵硬狀態(tài)并影響運動功能；（3）頸椎后凸畸形超過生理極限而導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失；（4）6個月內(nèi)畸形角度進行性加重超過10°，病變進展趨勢明顯；（5）畸形（排除姿勢性因素）對青少年患者的生長發(fā)育產(chǎn)生影響且在5～6個月觀察期內(nèi)后凸有明顯加劇趨勢。對上述指征的把握，有助于術(shù)者根據(jù)患者的年齡、病因、病程、臨床表現(xiàn)以及畸形程度等做出正確的選擇，但不可否認的是，手術(shù)適應(yīng)證的確定在很大程度上取決于術(shù)者對于頸椎后凸畸形的認識和外科治療的經(jīng)驗[6]。

2 頸椎后凸畸形的手術(shù)時機

目前較為一致的觀點認為，頸椎后凸畸形如無外觀明顯變化或癥狀加劇，一般不宜積極選擇手術(shù)治療。對于青少年輕度后凸或姿勢性后凸，應(yīng)予以對癥處理，包括改變不良的生活習(xí)慣和工作學(xué)習(xí)習(xí)慣、姿勢矯正、物理治療、藥物治療（如使用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥）等。如果畸形出現(xiàn)漸進性進展，癥狀進行性加重，甚至繼發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)盡早實施手術(shù)，以免貽誤病情。多數(shù)學(xué)者對頸椎后凸畸形診斷明確、臨床癥狀嚴重者持積極態(tài)度，主張早期外科干預(yù)，不應(yīng)長期觀察等待。一般來說，患者的后凸畸形程度與臨床癥狀的出現(xiàn)及嚴重度有一定相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)[1]，頸椎后凸畸形出現(xiàn)臨床癥狀的敏感指標是：后凸頂點位上脊髓矢徑和椎管徑之比＜0.338、后凸節(jié)段后切線夾角為20o或Cobb角為22o，此時后凸節(jié)段脊髓承受致壓物的代償功能已達極限，隨時可能出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，必須盡早施行手術(shù)。

3 頸椎后凸畸形的術(shù)前評價

頸椎后凸畸形手術(shù)需要矯正、恢復(fù)或重建生理前凸，但對于某些僵硬程度嚴重的畸形而言，術(shù)后完全恢復(fù)正常生理前凸的愿望較難實現(xiàn)，我們對于此類嚴重畸形患者的手術(shù)原則是在確保神經(jīng)功能不受損害的前提下將后凸畸形盡可能矯正到接近頸椎生理前凸。因此，對后凸畸形進行術(shù)前評估就顯得十分必要，它對于制定手術(shù)方案及判斷預(yù)后具有重要意義。手術(shù)技術(shù)的設(shè)計需考慮以下幾點：（1）觀察頸椎后凸畸形節(jié)段、頂椎位置以及畸形僵硬程度；（2）評估術(shù)前、術(shù)中是否需要實施牽引以減少頸部周圍肌肉張力；（3）判斷是否存在脊髓和神經(jīng)根壓迫，以確定手術(shù)入路方式并決定是否施行減壓術(shù)和分期手術(shù)；（4）確定是否需要截骨或椎體切除，選擇需要融合的節(jié)段以及固定方式等。

4 頸椎后凸畸形的手術(shù)技術(shù)

頸椎后凸局部畸形通常分為柔軟型和僵硬型兩種。柔軟型頸椎后凸畸形者可采用單純頸椎后路椎弓根釘固定系統(tǒng)完成后凸矯正和固定融合手術(shù)，手術(shù)宜Ⅰ期完成。僵硬型后凸畸形可通過對畸形節(jié)段的截骨或松解、前路（椎體切除）植骨融合和/或后路椎弓根釘固定完成后凸矯正。手術(shù)可分期進行[1,7,8]，首先行頸椎后路截骨及前路松解并按計劃切除相應(yīng)椎體，如松解術(shù)后畸形不能獲得矯正，則應(yīng)持續(xù)行顱骨牽引，以使松解后頸椎后凸達到最大可能的矯正，待頸椎生理彎曲基本恢復(fù)后再進行Ⅱ期頸前路植骨融合內(nèi)固定術(shù)[2,7-11]。

4.1 手術(shù)入路的確定

單純頸椎前入路手術(shù)適用于后凸畸形所致的嚴重脊髓壓迫，有利于徹底減壓，并可在減壓的同時獲得畸形的矯正。對于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)未融合的頸椎后凸畸形，尤其是后凸畸形的主要病變位于前柱者，單純行前路手術(shù)即可達到畸形矯正和減壓目的。術(shù)中行前路松解后將頸部少許伸展，有利于頸椎畸形的矯正；按術(shù)前設(shè)計切除椎間盤和椎體，可大大增加頸椎抵抗壓應(yīng)力、張應(yīng)力和抗扭轉(zhuǎn)力，從而降低了內(nèi)固定失敗的發(fā)生率[2]。

單純后路手術(shù)可減少后凸角度，但無法獲得更多的畸形矯正，因而僅適用于可復(fù)性畸形[1,2,9]。術(shù)中需拍攝頸椎標準側(cè)位X線片，以便明確頸椎矯正效果。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，后路頸椎椎弓根螺釘固定的生物力學(xué)作用大于頸前路鋼板和頸椎側(cè)塊螺釘，且固定穩(wěn)定強度遠遠超過頸前路鋼板固定。

4.2 可復(fù)性（柔軟型）后凸畸形的治療

頸椎可復(fù)性后凸畸形是指正常中立位有明顯后凸，當頭頸部做伸展動作時后凸畸形明顯減輕甚或消失。應(yīng)用顱骨牽引或halo-vest牽引使頸椎在術(shù)前即復(fù)位到較理想的位置，同時拍攝頸椎X線片，為術(shù)中評估提供參考。復(fù)位后需行頸椎MRI檢查，如脊髓壓迫持續(xù)存在，應(yīng)考慮術(shù)中減壓；如牽引基本或完全復(fù)位，則行單純后路矯形手術(shù)即可；如果脊髓壓迫來自前方，椎板切除后后柱破壞致使后部張力增加，此時行單純前路手術(shù)可獲得良好的減壓和穩(wěn)定效果，并可能保持后柱的穩(wěn)定功能；如果后凸畸形合并頸椎前柱短縮，則應(yīng)選擇前、后路融合，從頸椎前入路切除椎間盤及相應(yīng)椎體并支撐植骨。

4.3 難復(fù)性（僵硬型）后凸畸形的治療

難復(fù)性頸椎后凸畸形是指在頸椎后凸的情況下，椎體前方、椎體間和后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)生骨性或堅強的纖維性連結(jié)，在伸屈動態(tài)條件下，后凸畸形角度無明顯變化，頸椎后凸畸形呈角狀或弧形，并處于僵硬狀態(tài)，因此又稱僵硬型頸椎后凸畸形。對此類畸形的手術(shù)治療需行前后入路松解，前路必須達到完全松解（包括椎間盤切除或椎體次全切除）；在后方松解（包括骨性或纖維性連結(jié)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)）過程中，阻礙椎體在矢狀面上復(fù)位的障礙均需切除，前柱延長，后柱短縮，但不能過度牽張，以免出現(xiàn)脊髓損傷。松解后頸椎后凸部多呈弧形拉長狀態(tài)，頸椎后部張力結(jié)構(gòu)得以重建，從而獲得穩(wěn)定功能。如果前、后方骨性融合較明顯，則需前后方聯(lián)合截骨松解，采用前路－后路，或后路－前路的技術(shù)路線，重建前柱高度，恢復(fù)頸椎的生理曲度，同時起到再次穩(wěn)定和固定頸椎的作用。固定方式通常采用自體骨或異體骨植骨或鈦網(wǎng)支撐聯(lián)合頸前路鋼板固定[1,2,9]。對于脊髓型頸椎病和/或神經(jīng)根型頸椎病合并后凸畸形的患者，進行手術(shù)設(shè)計和實施時均應(yīng)重視后凸畸形矯正，這是獲得與提高此類疾病臨床療效的重要措施。

4.4 椎體融合節(jié)段的選擇

融合節(jié)段的選擇取決于頸椎后凸畸形的幅度和柔軟程度[10]。頸椎融合畸形的鄰近節(jié)段發(fā)生退變時極易發(fā)生椎間不穩(wěn)，因此術(shù)前應(yīng)仔細評估，將可能出現(xiàn)不穩(wěn)定的節(jié)段納入融合范圍內(nèi)，否則術(shù)后易發(fā)生鄰近節(jié)段不穩(wěn)甚至半脫位。融合節(jié)段的上下端椎必須是正常椎體，即融合椎體以外的椎間隙在動力位片上顯示活動正常。

頸椎后凸畸形臨床上常見，其外科治療相對復(fù)雜，頗為棘手。筆者認為，靈活掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機，全面準確地對后凸畸形進行術(shù)前評估，針對不同類型制定詳細周密的手術(shù)方案，是取得滿意療效的關(guān)鍵。

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