原發(fā)性肝癌患者肝動脈化療栓塞前后血管內(nèi)皮生長因子表達水平的研究

張旭 董自軍 劉尚林 秦繼寶 趙琴 李敏 耿小鳳

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年8月～2010年3月，32例原發(fā)性肝癌患者均為我院經(jīng)臨床、影像學(xué)及甲胎蛋白（A FP）檢測確診，其中2例經(jīng)穿刺活檢病理證實診斷。男性23例，女性9例，年齡范圍42～73歲，平均年齡53歲。病灶平均大?。?.25±2.32）cm，其中合并門脈癌栓的3例。肝功能分級Ch ild A級25例，Ch ild B級7例，無TACE治療禁忌證。20名健康者均為我院體檢中心體檢合格的健康正常人，其中男性12名，女性8名，無心、肝、肺、腎等病患，肝、腎功能正常，A FP檢測為正常水平，年齡20～56歲，平均年齡49歲。

1.2 介入治療方法 32例原發(fā)性肝癌患者行肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE），方法：常規(guī)右側(cè)股動脈Seld inger技術(shù)穿刺，腹腔干造影了解腫瘤的部位、大小及范圍，超選擇插管至腫瘤供血動脈后行動脈化療栓塞，化療藥物選用絲裂霉素（或羥基喜樹堿）、順鉑、5-氟脲嘧啶、阿霉素（或表阿霉素）三聯(lián)或四聯(lián)用藥，具體用量根據(jù)患者體重、體表面積及全身情況評估確定。栓塞選用碘化油（可加明膠海綿）。

1.3 影像學(xué)檢查、標本采集及VEGF水平測定 全部病例于術(shù)前及術(shù)后1個月均行肝臟CT，抽血化驗，監(jiān)測甲胎蛋白、肝功、血象變化。

所有患者采用人VEGF EL ISA檢測試劑盒（R＆D公司產(chǎn)品）檢測患者血清VEGF濃度，嚴格按照試劑盒操作說明書進行，由專人操作，最后用酶標儀（Thermo Labsystem），于波長450nm條件下讀取光密度值，所有樣品及標準品均雙孔檢測。樣品VEGF濃度從VEGF標準曲線查得。

圖一：患者術(shù)后肝臟CT示病灶區(qū)見碘油沉積良好， VEGF水平表達明顯下降。

2 結(jié)果

2.1 PH C患者血清中VEGF表達水平（225.13±120.24）n g/L明顯高于健康人群（27.28±22.86）n g/L，具有顯著性差異（P＜0.01），見表1。

2.2 全部病例術(shù)前1天、術(shù)后28天血清中VEGF平均表達水平分別為（225.13±120.24）n g/L、（160.52±80.57）n g/L，具有顯著性差異（P＜0.05），證實VEGF在肝癌的生長轉(zhuǎn)移和發(fā)展中起重要的作用，見表2。

2.3 VEGF、A FP表達水平與TACE治療療效間的關(guān)系依據(jù)VEGF表達水平變化及術(shù)后肝臟CT影像學(xué)表現(xiàn)，將32例TACE治療患者分為兩組：組一（療效較好組），組二（療效較差組）。組一：23例患者術(shù)后肝臟CT示病灶區(qū)見碘油沉積良好，VEGF水平表達明顯下降。組二：9例肝臟CT示病灶區(qū)碘油沉積不良、不完整，VEGF水平反而上升，其中3例合并門靜脈癌栓形成，VEGF水平明顯上升。組一中5例術(shù)前A FP檢查為陰性，另18例AFP表達水平動態(tài)下降。組二中2例術(shù)前AFP檢查為陰性，另7例A FP表達水平動態(tài)上升。不同療效病例典型CT表現(xiàn)見圖一、圖二。

圖二：患者合并門靜脈癌栓形成，術(shù)后肝臟CT示病灶區(qū)碘油沉積不良，VEGF水平表達明顯上升。

3 討論

血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是相對分子質(zhì)量為（34～45）×103的同源二聚體糖蛋白。人體內(nèi)可形成多種異構(gòu)體，VEGF165為主要存在形式，是發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)的主要成分。[1]是目前所知特異地作用于血管內(nèi)皮細胞的一種生長因子，是促進血管生成最直接、最主要的正調(diào)節(jié)因子，它強烈誘導(dǎo)血管形成。[2]正常人的體液中也含有微量的VEGF，但表達水平低，一般不參與新生血管的形成，僅維持正常的血管密度和通透性。血管新生是惡性腫瘤生長和轉(zhuǎn)移的必要條件，腫瘤內(nèi)出現(xiàn)新生毛細血管從而獲得進一步生長的能力，并呈指數(shù)生長，侵犯血管、淋巴而發(fā)生轉(zhuǎn)移。肝癌細胞中VEGF的表達比鄰近組織明顯升高，表明VEGF主要由肝癌細胞產(chǎn)生，并啟動了腫瘤血管生長。[3]大量體內(nèi)外實驗已表明，缺氧、缺血、低血糖是刺激VEGF分泌的重要因素。大多數(shù)肝癌的最明顯特征是血管豐富，肝癌細胞隨著腫瘤膨脹性生長而與血管距離增加，逐漸缺血、缺氧，腫瘤內(nèi)部形成缺氧區(qū)，從而刺激腫瘤細胞分泌VEGF，激發(fā)新生血管生長，有報道實體腫瘤生長到1mm3以上時即需要瘤內(nèi)血管生成，否則腫瘤靜止于休眠狀態(tài)，不發(fā)生轉(zhuǎn)移。[4]本研究PHC患者血清中VEGF表達水平（225.13±120.24）n g/L，明顯高于健康人群（27.28±22.86）n g/ L，兩組間具有顯著性差異（P＜0.01），亦證實VEGF在肝癌的生長、轉(zhuǎn)移和發(fā)展中起重要的作用。

表1 原發(fā)性肝癌患者與健康人群對照組血清中VEGF平均表達水平比較

表2 32例原發(fā)性肝癌患者術(shù)前1天、術(shù)后28天血清中VEGF平均表達水平比較

原發(fā)性肝癌（PH C）是最常見的惡性腫瘤之一，其惡性程度高，預(yù)后差，[5]死亡率居我國惡性腫瘤第2位[6]。由于肝癌早期無明顯癥狀，大多數(shù)患者就診時已是中、晚期，經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)無需開刀，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是目前公認對不能手術(shù)切除肝癌的首選治療方法，該方法近期療效顯著，本組研究顯示32例PHC患者術(shù)前1天、術(shù)后28天血清中VEGF平均表達水平分別為（225.13±120.24）n g/L、（160.52±80.57）n g/L，具有顯著性差異（P＜0.05），考慮系肝癌腫瘤血供被阻斷，供血減少，腫瘤壞死縮小所致，說明循環(huán)血中高水平的VEGF主要為肝癌細胞產(chǎn)生，并啟動了腫瘤血管的生長，也證實VEGF與肝癌的生長、轉(zhuǎn)移和發(fā)展有密切關(guān)系。

對于TACE術(shù)后患者的復(fù)查，主要以影像學(xué)檢查及AFP檢測來判定治療療效。[7]A FP是目前臨床應(yīng)用最廣泛的肝癌腫瘤標志物，已經(jīng)應(yīng)用了數(shù)十年，其敏感性40%～65%不等，特異性76%～80%不等。如此的敏感性、特異性目前均不令人滿意，尤其對于A FP陰性的肝癌患者。本組研究顯示，23例患者術(shù)后肝臟CT示病灶區(qū)見碘油沉積良好，VEGF水平表達下降明顯，9例術(shù)后肝臟CT示病灶區(qū)碘油沉積不良、不完整，VEGF水平反而上升，其中3例合并門靜脈癌栓形成，其VEGF水平上升更明顯，因此，VEGF能夠更直觀地反映腫瘤血管的破壞程度和治療療效，術(shù)后高水平的VEGF已大致能判斷患者的預(yù)后較差。

肝癌TACE治療后VEGF變化規(guī)律目前尚不完全明了，因其取決于兩方面因素，一方面TA CE術(shù)后大量癌細胞被殺滅可使VEGF分泌下降，另一方面TACE術(shù)后由于腫瘤缺氧上調(diào)VEGF表達。本研究只對PH C患者術(shù)前1天和術(shù)后28天進行血清VEGF水平檢測，未進行動態(tài)觀察，Tak ay asu K等研究指出肝癌的TACE治療中，碘化油栓塞劑只能到達較細的血管分支，無法栓塞微血管網(wǎng)，多次碘化油栓塞后會產(chǎn)生較多的側(cè)支血管，有的患者病灶反而增大，甚至發(fā)生轉(zhuǎn)移[8]。從血管生成理論方面考慮，缺氧可誘導(dǎo)缺氧誘導(dǎo)因子表達，增加VEGF基因轉(zhuǎn)錄，使VEGFm RNA穩(wěn)定性增加，上調(diào)VEGF及其受體的表達，以及癌細胞和內(nèi)皮細胞之間相互影響、雙向旁分泌VEGF而促進血管形成。[9]腫瘤血管形成可能為腫瘤細胞逃避臨床栓塞化療的又一新的機制。利用特異性抗體中和或降低VEGF的活性，阻止VEGF相應(yīng)受體結(jié)合，抑制VEGF表達，阻滯肝癌血管的生成，可阻斷或延緩肝癌細胞的生長及轉(zhuǎn)移，為肝癌治療提供新途徑。臨床聯(lián)合應(yīng)用腫瘤血管抑制劑和栓塞化療可望能更好地切斷肝癌的血供，殺死腫瘤細胞，抑制腫瘤細胞復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。對提高TACE的治療效果和改善肝癌患者預(yù)后將會有廣闊的前景。

血清VEGF檢測受限少，重復(fù)性好，可靠性高，可作為一種能夠獨立于A FP檢測的更好的肝癌介入療效的評價指標，能夠反映肝癌的進展、轉(zhuǎn)移、預(yù)后，值得臨床逐步推廣使用及進一步的深入研究。

[1]王連文.肝癌患者血清V E G F的檢測[J].腫瘤防治雜志.2003.10（7）：716-717.

[2]Suzuki K.Hayashi N，Miyamoto Y.et.al.Expression of vascular permeability factor/vascular endothelial growth factor in human hepatocellular carcinoma[J].Cancer Res.1996.56（13）：3004—3007.

[3]祝勇,姚登福.錢海鑫.肝細胞癌變過程中血管內(nèi)皮生長因子的表達與改變[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志.2001.10（3）：193-196.

[4]向昕,劉志偉,顧萬清,等.TACE后肝癌微血管密度及VEGF表達與再手術(shù)治療[J].肝膽外科雜志.200412（1）：24-26.

[5]Parkin DM.Bray F.Ferlay J.et a1.Global cancer statistics.2002[J]. CA Cancer J Cl in.2005.55（2）：74-108.

[6]吳盂超.原發(fā)性肝癌的診斷和治療進展[J].中華外科雜志.1998.36（9）：1-3.

[7]吳漢平.馮敢生.等.肝癌介入治療的現(xiàn)狀與展望[J].臨床放射學(xué)雜志.2005.24.（3）：273-276.

[8]Takayasu K.Arii S.Ikai I.et al.Prospective cohort study of transarterial chemoembelization for unresectable hepatocellular carcinoma in 8510 patients[J].Gastroenterology.2006.131（2）：461-469.

[9]Mathonnet M.Descottes B.Val leix D.et al.Quantitative analysis using ELISA of vascular endothelial growth factor and basic fibroblast growth factor in human colorectal cancer， liver metastasis of colorectal cancer and hepatocelular carcinoma[J].World J Gastroenterol,2006.12（23）：3782-3783.