布-伽氏綜合征介入治療方案完整性的臨床研究

褚建國(guó)

布-伽氏綜合征（Budd-Ch iari synd rom e BCS）是由肝臟靜脈流出道血栓形成為特征的一組綜合征。它被定義為從肝內(nèi)小靜脈直到下腔靜脈與右心房交界處的所有靜脈的阻塞，而由于右心衰竭導(dǎo)致的肝臟流出道梗阻或竇狀隙阻塞綜合征（Sinusoidal obstruction syndrome SOS）亦稱之為肝小靜脈閉塞病（Hepatic veno-occlusive disease HVOD）卻不包括在BCS的定義中。1845年Bu d d首先描述了BCS的致病因素和臨床癥狀，而Ch ia r i的組織病理學(xué)報(bào)告是在其半個(gè)世紀(jì)之后的1899年才發(fā)表。從上世紀(jì)九十年代初的近十幾年來，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)成像設(shè)備、技術(shù)及介入放射學(xué)診療水平的提高，使BCS的診斷、鑒別診斷及其治療取得了令人難以置信的提高和飛速發(fā)展，我國(guó)的介入醫(yī)師甚至外科醫(yī)師亦進(jìn)行了大量病例的臨床研究。盡管如此，由于該病癥的發(fā)生具有地域性，在欠發(fā)達(dá)地區(qū)具有相對(duì)集中性，而在我國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū)和世界范圍內(nèi)仍為罕見病種，大多數(shù)醫(yī)師仍基于現(xiàn)有的知識(shí)及數(shù)據(jù)，對(duì)布伽氏綜合征的認(rèn)識(shí)與治療方案的制定仍不十分清晰和欠完整，以至于不少醫(yī)務(wù)工作者在從事了多年BCS的治療之后，由于療效不盡滿意而產(chǎn)生困惑。本文將根據(jù)我院20年來368例BCS介入治療經(jīng)驗(yàn)，探討和闡述對(duì)BCS的治療方案制定以及對(duì)遠(yuǎn)期療效的影響。

從20世紀(jì)90年代初開始，我國(guó)對(duì)BCS的診斷與治療上升了一個(gè)新的高度，此時(shí)介入醫(yī)師開始涉及BCS。在亞洲尤其是中國(guó)，BCS多為肝段下腔靜脈狹窄或閉塞型病例，介入醫(yī)師把注意力也常常集中在下腔靜脈阻塞的造影表現(xiàn)上，各支肝靜脈及副肝靜脈的狀態(tài)往往被人們所忽略，換言之，那時(shí)尚未建立起肝臟相關(guān)靜脈血管之間關(guān)系的概念，更未將肝臟流出道阻塞而繼發(fā)的門靜脈高壓癥納入治療方案之中。盡管在那段時(shí)間里，不少作者也將BCS進(jìn)行了不一而足的分型，但其注意力多集中在肝段下腔靜脈的膜性或節(jié)段性閉塞或狹窄的程度與范圍上，以此來指導(dǎo)介入醫(yī)師的介入治療，其方法主要是肝段下腔靜脈的球囊擴(kuò)張及支架植入。由于西方國(guó)家的BCS多由于肝靜脈閉塞所致，與我國(guó)常見的多發(fā)生于肝段下腔靜脈狹窄或閉塞的BCS具有較大的不同。所以我國(guó)的介入醫(yī)師在BCS的治療處理方面對(duì)下腔靜脈做足了功課，經(jīng)過破膜、球囊導(dǎo)管擴(kuò)張抑或支架置入后即告完成，但其臨床療效往往令人失望，甚至患者的癥狀隨著下腔靜脈支架的置入而進(jìn)一步加重，例如腹水增多、尿量減少甚至不久即出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血。尤其在置入網(wǎng)狀下腔靜脈支架后，上述病情惡化進(jìn)程更為迅速。

肝靜脈或肝段下腔靜脈流出道的梗阻均可增加了肝竇壓力，該壓力的增高直接導(dǎo)致肝瘀血、肝臟血流灌注減少及門靜脈高壓。肝臟淤血引起肝功能障礙，將進(jìn)一步發(fā)展為肝壞死和肝纖維化及肝硬化。門靜脈高壓出現(xiàn)之后，其相關(guān)并發(fā)癥將逐漸產(chǎn)生，僅解決下腔靜脈的狹窄或閉塞，其門靜脈高壓并未得到根本解決，所以療效不佳亦在情理之中。近幾年，介入醫(yī)師已將視野擴(kuò)大到肝靜脈，也采取經(jīng)頸靜脈入路或經(jīng)皮經(jīng)肝入路對(duì)肝靜脈進(jìn)行介入干預(yù)，介入手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)不小（因患者存在大量腹水），手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，在肝靜脈內(nèi)進(jìn)行留管靜脈內(nèi)溶栓、球囊導(dǎo)管擴(kuò)張抑或支架置入，最終療效滿意的病例寥寥無幾，一般患者會(huì)在手術(shù)的當(dāng)天感覺尚可，從第二天起病情進(jìn)行性加重，原因是費(fèi)力開通的肝靜脈由于血管內(nèi)皮下釋放大量凝血因子而迅速血栓形成，患者的臨床癥狀開始逐漸加重。

亞急性或慢性BCS患者由于病程長(zhǎng)，無論肝臟流出道阻塞部位的高低，均可導(dǎo)致肝竇的壓力升高，最終導(dǎo)致門靜脈高壓。靜脈充血進(jìn)而引發(fā)肝組織缺血和繼發(fā)肝細(xì)胞壞死，直接累及肝小葉中心區(qū)的肝小靜脈，肝內(nèi)廣泛的肝小靜脈均已扭曲和閉塞，來自肝動(dòng)脈或門靜脈的血流已無法通過肝小靜脈流入肝靜脈；離肝性門靜脈血流只能逆向流入巨大的側(cè)枝循環(huán)靜脈經(jīng)奇靜脈回右心，此時(shí)的門靜脈已經(jīng)淪為肝動(dòng)脈的出肝引流靜脈，門靜脈血液的生化過程無從談起。顯而易見，刻意或努力地開通肝靜脈無疑是徒勞和無益的。副肝靜脈的代償在BCS患者肝靜脈或下腔靜脈均閉塞致肝內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)起到至關(guān)重要的作用，來自肝內(nèi)肝動(dòng)脈、門靜脈的大部分血流經(jīng)副肝靜脈引流出肝，而當(dāng)副肝靜脈擴(kuò)張不足時(shí)或被介入醫(yī)師所置入的網(wǎng)狀下腔靜脈支架將肝靜脈開口所屏蔽時(shí)，承擔(dān)起引流肝內(nèi)血流出肝的重任落到了門靜脈的身上，由于門靜脈不存在靜脈瓣，壓力決定門靜脈內(nèi)血液的方向，此時(shí)門靜脈呈離肝性血流，門靜脈血流只能逆向流入胃冠狀靜脈、自發(fā)性脾腎分流靜脈或胃腎靜脈等巨大的側(cè)枝循環(huán)靜脈回右心，至此距離食管胃底靜脈曲張破裂出血已為時(shí)不遠(yuǎn)了。肝臟血液無法排出，導(dǎo)致肝竇壓力增加和肝淤血。向肝性門靜脈血流受阻進(jìn)而產(chǎn)生門靜脈高壓。隨后靜脈瘀血、肝竇壓力的增加，直接導(dǎo)致導(dǎo)致門靜脈血流灌注的減少。肝臟血流灌注的減少造成肝細(xì)胞缺血性損傷，肝細(xì)胞壞死后逐漸纖維化，再生結(jié)節(jié)性增生，最終導(dǎo)致肝硬化。在慢性病例中，如果肝竇壓力沒有降低及肝臟瘀血未被解除，此時(shí)門靜脈附臍靜脈尚未開放或自發(fā)性門-腔分流建立并不完善，BCS將最終發(fā)展為肝功能衰竭。

組織病理學(xué)及肝臟血流動(dòng)力學(xué)的變化提示介入醫(yī)師術(shù)式方案的完整性有必要提上議事日程，對(duì)于BCS患者，尤其是亞急性及慢性BCS患者來說，只開通下腔靜脈或肝靜脈而忽略繼發(fā)門靜脈高壓的存在其療效實(shí)則難以令人滿意。門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥中食管胃底靜脈曲張破裂出血最為兇險(xiǎn)，首次出血的死亡率高達(dá)40%，即便未發(fā)生出血，僅難治性腹水一項(xiàng)已令我們感到非常棘手。

雖然我國(guó)的BCS多見于肝段下腔靜脈狹窄，DSA血管造影表現(xiàn)引導(dǎo)介入醫(yī)師將注意力集中在該段血管上，不但忽略了相鄰的肝靜脈或副肝靜脈狀態(tài)如何，更重要的是忽略了下腔靜脈病變兩端的壓力梯度高低的術(shù)中測(cè)定。常常只根據(jù)DSA造影征象決定是否進(jìn)行介入治療，這種情況在下腔靜脈狹窄病例中最為常見，所以前些年也有人呼吁減少下腔靜脈支架的濫用。肝臟流出道阻塞造成的后果是門靜脈血栓形成和尾葉的肥大。BCS患者中約15%～20%的病例并發(fā)門靜脈血栓形成。因?yàn)槲矤钊~是唯一可以直接引流入下腔靜脈的肝段，所以常發(fā)生代償性肥大。尾狀葉本身的肥大可以直接壓迫肝段下腔靜脈使其狹窄，進(jìn)一步加劇本已存在的肝臟充血。肥大的尾狀葉直接壓迫肝段下腔靜脈使其狹窄，造影雖可見狹窄，但往往狹窄兩端的下腔靜脈卻不存在壓力梯度差，此時(shí)無論對(duì)該狹窄進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架置入均無臨床意義，患者的臨床癥狀亦無法得到改善，這就是為什么BCS在介入術(shù)后療效不佳的原因之一。另外，處理BCS下腔靜脈時(shí)，并非一定要置入支架，臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)：下腔靜脈膜性閉塞病例在破膜之后，經(jīng)過球囊擴(kuò)張已經(jīng)足矣，支架置入與否作用并不十分顯著。倒是近幾年常見到由于下腔靜脈支架近心節(jié)金屬疲勞造成支架開焊而散于右心房的病例；也見到將兩節(jié)支架用于下腔靜脈而彈入右房的病例（一般下腔靜脈支架的選擇至少應(yīng)該三節(jié)）。所以，在處理BCS下腔靜脈時(shí)，不得已不置入支架。

有人會(huì)反問，我們對(duì)下腔靜脈進(jìn)行球擴(kuò)或支架置入后，也沒對(duì)肝靜脈進(jìn)行干預(yù)，為什么BCS患者的癥狀也會(huì)緩解？療效也不錯(cuò)呢？原因是短期內(nèi)BCS患者的副肝靜脈、胃冠狀靜脈、脾腎分流及胃腎分流等側(cè)枝循環(huán)靜脈的充分代償起到了至關(guān)重要的作用。如果患者為下腔靜脈膜性閉塞BCS，肝臟的回心血流（包括肝動(dòng)脈及門靜脈）在下腔靜脈開通前主要經(jīng)過上述側(cè)枝循環(huán)靜脈及腰升靜脈-奇靜脈回右心，而副肝靜脈需經(jīng)過下腔靜脈向下逆流至髂靜脈水平后，再向上經(jīng)奇靜脈回右心。下腔靜脈開通后，只不過將副肝靜脈的代償途徑縮短，可以經(jīng)已開通的下腔靜脈直接向上回流，使其路徑縮短而已。但肝靜脈阻塞所引起的肝臟血流動(dòng)力學(xué)紊亂及惡化，如肝竇狀隙血流量減少壓力升高，這直接導(dǎo)致肝竇的壓力升高，最終導(dǎo)致門靜脈高壓的問題尚未解決。靜脈充血進(jìn)而引發(fā)肝組織缺血和繼發(fā)肝細(xì)胞壞死，嚴(yán)重的缺氧性損傷可以導(dǎo)致肝合成、分解、代謝及解毒功能的惡化問題亦未得到緩解。久而久之，門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥逐漸出現(xiàn)，尤其是胃底食管靜脈曲張破裂出血的潛在威脅依然存在，上述危險(xiǎn)的發(fā)生只是時(shí)間的問題。

既然門靜脈高壓癥的出現(xiàn)是BCS的必然結(jié)果，而我國(guó)的BCS的介入治療為什么往往僅限于下腔靜脈或肝靜脈的開通？這里存在一個(gè)比較棘手的難題，那就是迄今對(duì)門靜脈高壓的介入治療技術(shù)--T IPS發(fā)憷，由于技術(shù)難度過大、術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥一旦發(fā)生不可挽救，能夠自如駕馭T IPS技術(shù)的醫(yī)院和醫(yī)師仍然較少，所以無力或不愿對(duì)難度較大的門靜脈高壓進(jìn)行介入干預(yù)，經(jīng)頸靜脈入路的T IPS不易掌握，也有人避重就輕采用經(jīng)皮經(jīng)肝入路方式進(jìn)行處理，但這種方式只能對(duì)胃冠狀靜脈等側(cè)枝循環(huán)靜脈進(jìn)行栓塞而不產(chǎn)生分流，如此門靜脈壓力在胃冠狀靜脈栓塞后更行增高，門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥嚴(yán)重程度非但沒有減輕，反而變本加厲。

經(jīng)過近20年的臨床實(shí)踐表明：BCS的內(nèi)科治療常無濟(jì)于事，外科手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)/利益比差，即創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢及療效不明確的諸多弊端使其已近被淘汰的邊緣。介入放射學(xué)技術(shù)對(duì)于BCS的治療充分顯示出微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也將明確的療效提升至新的高度，也使風(fēng)險(xiǎn)/利益比發(fā)揮到極致。既然介入放射學(xué)技術(shù)對(duì)BCS的治療具有如此明顯的優(yōu)勢(shì)，但接下來就應(yīng)該將對(duì)BCS治療的方案進(jìn)行深入及系統(tǒng)的研究和制定，使其盡可能完整，不能只完成一半之后再交給外科處理：要么切脾斷流，要么開放式外科門-腔分流，抑或肝移植，即便某醫(yī)院不愁供肝來源，作為BCS這種以“窮病”著稱的人們又有誰能承擔(dān)得了在他們看來是天文數(shù)字的醫(yī)療費(fèi)用呢？如此也就失去了微創(chuàng)治療的意義和有悖于BCS介入治療的初衷。

BCS患者的各支肝靜脈常常受累，到底是否有必要對(duì)肝靜脈進(jìn)行開通？經(jīng)過近20年368例BCS介入治療實(shí)踐，我們的觀點(diǎn)是：如果急性期BCS，病程較短，而且下腔靜脈不存在任何問題的情況下，可以對(duì)閉塞或狹窄的肝靜脈進(jìn)行介入處理，否則，只對(duì)肝靜脈進(jìn)行介入治療不存在任何臨床意義，尤其是在肝靜脈內(nèi)支架植入就更不應(yīng)該了。當(dāng)BCS發(fā)生時(shí)，順序是肝竇淤血-肝小靜脈-肝靜脈，刻意在“下游”用心費(fèi)力地去處理、開通肝靜脈，豈不知處于上游的肝內(nèi)肝小靜脈分支已經(jīng)早已閉塞，清理再好的肝靜脈由于得不到血流而迅速再次閉塞。所以除非急性BCS病例，否則完全沒有必要去開通和疏浚肝靜脈。況且我們又能遇到幾例急性BCS患者呢？這類患者往往還在鄉(xiāng)醫(yī)院或社區(qū)診所里當(dāng)做急性胃腸炎誤診處置，所以，我們所見到的BCS患者至少是亞急性或慢性病例，此時(shí)，門靜脈高壓癥狀已經(jīng)產(chǎn)生，單獨(dú)處理肝靜脈已經(jīng)毫無臨床意義。

綜上所述，搞清BCS肝內(nèi)外血流動(dòng)力學(xué)紊亂的來龍去脈，在初步解決下腔靜脈狹窄或閉塞之后，應(yīng)該進(jìn)一步分析繼發(fā)性門靜脈高壓所帶來的諸多問題并加以解決，處理的方法首推TIPS分流術(shù)，并根據(jù)TIPS術(shù)中造影將發(fā)現(xiàn)所有側(cè)枝循環(huán)靜脈逐一栓塞。嫁接支架分流術(shù)是該治療方案完整性的具體體現(xiàn)。一般說來，嫁接支架分流術(shù)分為兩個(gè)步驟：先期支撐和恢復(fù)肝段下腔靜脈，然后再經(jīng)該“Z”型支架的菱形縫隙穿刺門靜脈分支，建立門-腔靜脈分流通道，使上述兩只架形成嫁接吻合形態(tài)，達(dá)到理想的肝臟血流動(dòng)力學(xué)循環(huán)。由于此類BCS患者已經(jīng)合并重度脾功能亢進(jìn)，應(yīng)該在上述兩項(xiàng)介入治療之后進(jìn)行功能性血流脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（Functional sp lenic artery embolization FSE），而不是既往常見的部分性脾動(dòng)脈栓塞PSE。如此，BCS的介入治療方案就具備了較為理想的完整性，BCS介入治療的遠(yuǎn)期療效將得以進(jìn)一步提高。