介入治療糖尿病足的臨床療效觀察

許學(xué)明 黃鵬

目前糖尿病發(fā)病率越來(lái)越高，隨著糖尿病病人的增多，隨之而來(lái)的糖尿病并發(fā)癥也在增多，糖尿病足是一類(lèi)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，它的發(fā)生、發(fā)展是血管與神經(jīng)雙重作用的結(jié)果。糖尿病人的血液高糖、高粘度狀態(tài)是造成患者下肢供血?jiǎng)用}粥樣硬化病變的重要因素。高粘度血癥時(shí)血管壁長(zhǎng)期慢性受損將導(dǎo)致血液流變異常，影響末稍血液供應(yīng)。糖尿病足患者膝以下遠(yuǎn)段小血管更易受累，直接影響足部血供，導(dǎo)致缺血壞疽的發(fā)生。近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于糖尿病足大血管重建的治療中糖尿病足的分級(jí)是評(píng)估患者預(yù)后的重要方法，最為常用的是W agner分級(jí)，見(jiàn)表1。而血管介入技術(shù)由于其具有微創(chuàng)、安全、有效等特點(diǎn)，對(duì)糖尿病足膝以下動(dòng)脈介入治療近期療效滿(mǎn)意，可明顯改善患肢血供。

1 材料和設(shè)備

1.1 材料 2008年10月～2010年5月收治我院共9例患者，均患有糖尿病，其中男6例，女3例，年齡66—80歲（平均73歲），其臨床表現(xiàn)為患肢明顯缺血癥狀，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，皮溫低，肢體疼痛，小腿或足和足趾有潰破，紅腫、壞死等，臨床均已具備局部患肢截肢指征。2例截肢后患者主要表現(xiàn)為患肢傷口經(jīng)久不愈（其截肢平面均在踝關(guān)節(jié)以下，半足1例、足趾1例）。下肢動(dòng)脈造影檢查顯示，9例患者病變血管累及范圍局限于膝關(guān)節(jié)以下血管5例，其余4例范圍累及下肢多段血管，均表現(xiàn)為局部或多段血管狹窄和閉塞。根據(jù)造影結(jié)果將其分為以下3型：①I(mǎi)型：髂、股動(dòng)脈均正常，而膝關(guān)節(jié)以下血管狹窄或閉塞（5例）；②II型：髂、股動(dòng)脈正?；颡M窄，股淺動(dòng)脈閉塞，伴股深動(dòng)脈側(cè)支代償。但股深動(dòng)脈主支局部狹窄，膝關(guān)節(jié)以下血管正?；颡M窄閉塞（但至少一支脛、腓動(dòng)脈通暢）（2例）；③Ⅲ型：髂或股淺動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，膝關(guān)節(jié)以下血管正?；颡M窄閉塞（2例）。

1.2 設(shè)備器材 主要設(shè)備、器材：荷蘭菲利浦大CV-15血管減影機(jī)；TERUMO公司的黑泥鰍超滑導(dǎo)絲，deep球囊導(dǎo)管，血管內(nèi)支架；

2 治療方法

表1 糖尿病足病的W agner分級(jí)

2.1 一般治療 支持對(duì)癥治療，控制血糖，一般應(yīng)用胰島素，必要時(shí)結(jié)合口服降糖藥物，控制血糖在7～10mm o l／L。控制感染，根據(jù)藥敏及傷口愈合晴況，早期、足量、高效和聯(lián)合使用抗生素，有感染足部創(chuàng)面清創(chuàng)，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物；術(shù)前給予抗凝治療，術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥物。

DSA顯示股淺動(dòng)脈串珠樣重度狹窄

經(jīng)球囊擴(kuò)張及支架成形術(shù)后股淺及動(dòng)脈狹窄及閉塞血管血運(yùn)良好

前動(dòng)脈閉塞，脛后動(dòng)脈重度狹窄至閉塞及腓動(dòng)脈閉塞

Deep球囊（3.0mm×120mm）依次擴(kuò)張脛前動(dòng)脈后，顯示脛前動(dòng)脈開(kāi)通，管壁較光整。

2.2 造影與介入治療方法 采用飛利浦DSA血管造影機(jī)，在局麻下運(yùn)用seld inger技術(shù)穿刺成功后，引入導(dǎo)絲，導(dǎo)管鞘，送入5Fcob ra導(dǎo)管，將導(dǎo)管送至患肢髂總A、股A造影，并行血管遠(yuǎn)端造影。分段觀察髂A股A、 A，脛前、脛后A血管病變范圍、程度、數(shù)量、造影劑流速等。介入治療方法分為血管腔內(nèi)溶栓術(shù)和血管腔內(nèi)成形術(shù)兩大類(lèi)，血管腔內(nèi)成形術(shù)包括球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA），腔內(nèi)支架植入術(shù)，PTA聯(lián)合支架植入術(shù)。根據(jù)不同病變選用不同的介入治療方法。2條患肢病變累及大血管，髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈者在PTA的基礎(chǔ)上放置支架，對(duì)相鄰多處短段狹窄的股淺動(dòng)脈盡可能采用長(zhǎng)球囊一次成形，擴(kuò)張狹窄血管并釋放支架使閉塞血管重新開(kāi)通，術(shù)后皮下注射低分子肝素5—7天（5000U/12h），密切監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原時(shí)間，術(shù)后第2天給予氯吡格雷（75m g/d），連續(xù)服用6周，隨后持續(xù)服用阿司匹林（100m g/d）。動(dòng)脈以遠(yuǎn)狹窄未完全閉塞者（膝關(guān)節(jié)以下近段血管狹窄），以特制耐壓細(xì)長(zhǎng)膝下球囊透視下擴(kuò)張狹窄段。膝下段（動(dòng)脈以遠(yuǎn)）供血?jiǎng)用}呈多支彌漫、廣泛病變，打通困難者，行腔內(nèi)溶拴術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗凝治療。

3 結(jié)果

3.1 造影的主要影像特征 DSA血管造影后：9例病人的患肢全部顯示下肢供血?jiǎng)用}的血管病變，血管造影的影像特征為：受累的血管狹窄，呈多節(jié)段、廣泛性。血管壁不光整，呈“蟲(chóng)蛀”樣充盈缺損。血管腔內(nèi)造影劑密度不均。以及局部血管腔內(nèi)造影劑流速循環(huán)時(shí)間減慢。血管閉塞表現(xiàn)為受累血管的主干及主要分支血管未顯影或血管逐漸變細(xì)截?cái)唷?/p>

3.2 病變范圍和程度 根據(jù)病變部位分為髂總、髂外、股 、脛前、脛后和腓動(dòng)脈，其中股動(dòng)脈以遠(yuǎn)（含股動(dòng)脈）病變2例， 動(dòng)脈以遠(yuǎn)（含 動(dòng)脈）病變2例，單純脛前、后動(dòng)脈病變5例。4例患者的受累動(dòng)脈血管周?chē)猩倭總?cè)支循環(huán)血管。經(jīng)血管腔內(nèi)抗凝溶栓治療后重復(fù)DSA血管造影：受累的動(dòng)脈血管周?chē)鷤?cè)支循環(huán)血管明顯增多，占全組病例的100，狹窄段血管腔較前擴(kuò)大占75，閉塞血管重新開(kāi)通占66.7，遠(yuǎn)端肢體微循環(huán)明顯改善，其中0～11級(jí)糖尿病足的潰瘍面愈合，Ⅲ～Ⅳ級(jí)患足趾潰瘍面較前縮小、干燥，周?chē)装Y消退，供血明顯改善?；颊咦杂X(jué)癥狀消失。

3.3 術(shù)后療效 術(shù)后經(jīng)抗凝治療后，其中2級(jí)3條糖尿病足的潰瘍面愈合，3～4級(jí)3條患足趾潰瘍面較前縮小、干燥，周?chē)装Y消退，供血明顯改善，患者自覺(jué)癥狀消失。4條患肢于術(shù)后足背動(dòng)脈搏動(dòng)都明顯增強(qiáng)其中癥狀消失者3條，癥狀明顯改善者1條，1例前腳掌壞疽患者術(shù)后1周行踝以下截足術(shù)，1例足肢趾壞疽患者在術(shù)后創(chuàng)換藥2周后行截趾術(shù)，術(shù)后無(wú)重大截肢和血管旁路手術(shù)病例。

3.4 并發(fā)癥及處理 9例患者中有1例出現(xiàn)導(dǎo)絲穿破血管，造影后發(fā)現(xiàn)少量對(duì)比劑外滲，并未中止手術(shù)，繼續(xù)開(kāi)通其他血管，1h后再次造影滲出自行停止。其余患者術(shù)后均未出現(xiàn)與操作相關(guān)的并發(fā)癥，如急性動(dòng)脈栓塞及動(dòng)脈分支破裂等。

4 討論

4.1 流行病學(xué)及病理生理 在我國(guó)49歲以上2型糖尿病患者病程超過(guò)5年，有90％合并周?chē)懿∽?，其?3％的患者合并重度的足部血管病變。西方國(guó)家中，5％～10％的糖尿病患者有不同程度的足潰瘍，截肢率為1％。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的l5倍[1]。糖尿病足后果致殘甚至危及生命，患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，且治療周期長(zhǎng)，費(fèi)用高，給患者和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。糖尿病肢體血管疾病主要是糖尿病性動(dòng)脈硬化閉塞癥，病理生理變化是由于代謝紊亂，血液高糖、高粘度狀態(tài)引起的微血管和大中小血管的病變以及神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙。其后期由于缺血、創(chuàng)傷和感染因素，常導(dǎo)致肢體嚴(yán)重的壞疽而使許多患者喪失肢體[2]。這幾方面共同引起從頭至足，無(wú)處不在。血管病變多累及下肢的小動(dòng)脈，究其原因谷涌泉等[3]認(rèn)為未能解決下肢遠(yuǎn)端的血供，足部組織仍然處于負(fù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，不能滿(mǎn)足足部組織的正常新陳代謝。DF也是糖尿病微血管并發(fā)癥的表現(xiàn)，微循環(huán)閉塞的DSA影像特征為患足、趾病變局部乏血管或血管稀疏。微循環(huán)閉塞使局部組織缺血、壞死，除患肢遠(yuǎn)端低血流灌注外，供血?jiǎng)用}粥樣硬化斑塊周?chē)难撀?，血液的高粘度，高凝狀態(tài)；患足的慢性炎癥或慢性潰瘍又促成局部微血管的血栓形成；足壓的增加均可促使患足局部毛細(xì)血管閉塞，使糖尿病患者足部肌肉的能量?jī)?chǔ)備減少，形成潰瘍，不易愈合。

4.2 適應(yīng)證 適應(yīng)證的選擇：除患有原發(fā)性出血性疾病或近期內(nèi)（一般6個(gè)月內(nèi)）有并發(fā)出血性的疾病外，各級(jí)糖尿病足均為適應(yīng)證。DSA血管造影是診斷血管狹窄與閉塞性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。早期檢出糖尿病下肢供血?jiǎng)用}內(nèi)有粥樣硬化斑塊形成伴有下肢供血不足時(shí)，應(yīng)及早行血管內(nèi)抗凝溶栓治療，以改善患肢供血。這對(duì)預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，發(fā)展至關(guān)重要。靶血管內(nèi)球囊擴(kuò)張（PTA）適用于抗凝溶栓后受累的動(dòng)脈血管仍未達(dá)到預(yù)期療效的病人。血管內(nèi)抗凝溶栓前不主張PTA，以免軟斑塊、血栓脫落阻礙遠(yuǎn)端供血。糖尿病足血管改變的特點(diǎn)是廣泛、多支動(dòng)脈、多節(jié)段性，原發(fā)病不易根治。因此靶血管內(nèi)支架的選擇應(yīng)用要謹(jǐn)慎。

4.3 糖尿病足治療 目前介入可選擇的方法較多，可分為：經(jīng)皮血管腔內(nèi)溶栓術(shù)、血管腔內(nèi)球囊成形術(shù)、血管腔內(nèi)支架植入術(shù)、內(nèi)膜下成型術(shù)、切割球囊成型術(shù)、冰凍球囊成形術(shù)等，但目前仍無(wú)大宗病例對(duì)各種方法的療效進(jìn)行系統(tǒng)分析及比較，在糖尿病的治療中根據(jù)我們的總結(jié)認(rèn)為術(shù)前給予抗凝治療，手術(shù)中先行使用球囊擴(kuò)張成形效果欠佳者可視情況使用血管腔內(nèi)支架植入，術(shù)后輔于溶栓及內(nèi)科治療，在糖尿病的治療中應(yīng)將重點(diǎn)放在糖尿病足治療重點(diǎn)應(yīng)放在下肢血流的重建上。

[1]Zueehi P,et a1 Diabetic foot：f rom diagnosis to therapy G hal Nef ro1,2005,31,S20一S22,

[2]Wigington G Ngo B Rendel l M,Skin blood f low in diabetic dermopathy.Arch Dermatol.2004,1 4O（10）：1 248-1 250,

[3]谷涌泉,張建,俞恒錫等.下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈旁路移植治療糖尿病足46例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志 2003,23（8）：487

[4]李彥豪,實(shí)用介入診療技術(shù)圖解EM]北京：科學(xué)出版社,2002,357-359,