膝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折58例的臨床研究

韓家宏 雷楚林 李仁鵬

脛骨平臺(tái)骨折是負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常伴發(fā)半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶損傷，處理較困難。傳統(tǒng)手術(shù)是在直視下切開關(guān)節(jié)囊復(fù)位內(nèi)固定，因切口大、局部軟組織廣泛剝離、損傷膝前滑動(dòng)裝置、出血滲血多，常常造成術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連；加之術(shù)后長期石膏固定，限制早期功能鍛煉，因此明顯影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，甚至引起膝關(guān)節(jié)僵直。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)具有損傷小，復(fù)位可靠等優(yōu)點(diǎn)，在脛骨平臺(tái)骨折治療中的應(yīng)用受到越來越多的關(guān)注[1]。筆者自2006年6月～2009年2月采用膝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折58例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

108例脛骨平臺(tái)骨折患者隨機(jī)分為兩組，觀察組58例，男37例，女21例，年齡21～55歲，平均（37.58±5.02）歲。按Schatzker的分類：I型23例、Ⅱ型12例、Ⅲ型9例、Ⅳ型8例、V型4例；合并半月板游離緣破裂13例，前交叉韌帶脛側(cè)止點(diǎn)撕脫骨折6例，內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂4例。對(duì)照組50例，男29例，女21例，年齡20～56歲，平均（36.94±5.41）歲，I型18例、Ⅱ型15例、Ⅲ型8例、Ⅳ型6例、V型3例；合并半月板游離緣破裂10例，前交叉韌帶脛側(cè)止點(diǎn)撕脫骨折6例，內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂2例。兩組在性別、年齡、病情等方面均無明顯差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組

采取傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)療法，由膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)入路，或根據(jù)術(shù)前X線和CT結(jié)果，按主要關(guān)節(jié)面塌陷的部位決定手術(shù)入路。切口繞過髕骨邊緣，轉(zhuǎn)向中線，直到脛骨結(jié)節(jié)，必要時(shí)可沿脛骨嵴向下延伸，將皮膚和皮下組織一起翻起，以免皮瓣壞死。切開關(guān)節(jié)囊，檢查半月板，如無損傷或僅周圍分離則保留。切開連接在半月板上的冠狀韌帶，翻起半月板，顯露塌陷的關(guān)節(jié)面，翻開骨折的皮質(zhì)骨塊。在塌陷的骨塊下面插入寬10mm的骨鑿，輕輕撬起塌陷的關(guān)節(jié)面，復(fù)位骨折塊，使脛骨髁骨片與關(guān)節(jié)面互相吻合，術(shù)中用C形臂X線機(jī)觀察骨折復(fù)位固定情況。對(duì)于合并的半月板和韌帶損傷一并修復(fù)。I型骨折行切開復(fù)位松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定；Ⅱ～Ⅳ型骨折行切開復(fù)位支持鋼板加螺釘內(nèi)固定。

1.2.2 觀察組

手術(shù)在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行。首先施行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，經(jīng)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路置鏡，灌洗關(guān)節(jié)腔，清除關(guān)節(jié)腔積血，清理關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊、骨折間隙血凝塊，鏡檢明確脛骨平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)面骨折部位、范圍、形態(tài)和半月板及韌帶損傷情況。①Schatzker I型骨折：采用手法牽引，推擠骨折塊進(jìn)行復(fù)位。鏡下觀察復(fù)位情況滿意后，以2～3枚6.5mm皮質(zhì)骨螺絲釘經(jīng)皮固定；鏡下監(jiān)視防止螺絲釘侵及關(guān)節(jié)面。②SchatzkerⅡ～Ⅲ型骨折：在牽引和推擠的同時(shí)，可以應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡專用探鉤或骨膜剝離器進(jìn)行撬撥復(fù)位。對(duì)于閉合復(fù)位失敗者，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下用探鉤撬起半月板，找到骨折部位后，在脛骨結(jié)節(jié)下方2cm、外側(cè)lcm處開2cm×lcm骨窗，在關(guān)節(jié)面下置入撬撥器或推頂器，直至骨折關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。復(fù)位成功后，取自體髂骨植入骨缺損區(qū)，并以支撐鋼板固定。對(duì)于合并的損傷，根據(jù)情況酌情處理。③SchatzkerigⅣ型骨折：先在擬放置支持鋼板側(cè)作有限縱行切口，顯露關(guān)節(jié)外骨折線，不切開關(guān)節(jié)囊而行關(guān)節(jié)外復(fù)位，用支持鋼板固定，靠近關(guān)節(jié)面的2枚松質(zhì)骨螺釘暫不固定；關(guān)節(jié)鏡下通過關(guān)節(jié)面下方骨窗向上沖頂關(guān)節(jié)面，復(fù)位滿意后植入自體骨并將2枚螺釘完全固定。④V型（雙髁骨折）：于關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下先整復(fù)一側(cè)骨塊，以克氏針臨時(shí)固定后再整復(fù)另一側(cè)骨塊，以松質(zhì)骨螺釘（應(yīng)通過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)）固定兩側(cè)骨塊，如骨塊大且不穩(wěn)定，可分別于內(nèi)外髁部各做一有限切口（兩切口相距7cm），各置一塊鋼板固定。

1.3 術(shù)后處理

抬高患肢，石膏托外固定，適度加壓包扎48小時(shí)，冰敷患膝24小時(shí)。穿刺抽吸關(guān)節(jié)腔積液。盡早進(jìn)行功能鍛煉，有利于關(guān)節(jié)的模造，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能早期的恢復(fù)[2]。術(shù)者根據(jù)患者傷口情況，觀察組在術(shù)后3到5天（平均3.8天）開始功能鍛煉；對(duì)照組在術(shù)后6到9天（平均7.2天）開始功能鍛煉。功能鍛煉為被動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)固定下非固定關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉肌力。下床或睡眠時(shí)石膏托固定保護(hù)，避免負(fù)重至術(shù)后3月左右（根據(jù)骨折愈合情況而定）。

1.4 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、切口長度、骨折愈合時(shí)間、功能恢復(fù)情況。術(shù)后每月復(fù)查X線，觀察骨折愈合時(shí)間。功能恢復(fù)情況采用Rasm ussen[3]評(píng)分（依據(jù)疼痛、行走能力、伸膝、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)定）：優(yōu)≥27分，良26～20分，可19～10分，差9～6分。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)a＝0.05，采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS15.0完成。

2 結(jié)果

2.1 兩組功能恢復(fù)情況比較

觀察組優(yōu)39例,良14例,可5例，優(yōu)良率為91.38％。對(duì)照組優(yōu)4例,良6例,可4例，優(yōu)良率為70.00％。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、切口長度、骨折愈合時(shí)間情況

觀察組手術(shù)及骨折愈合時(shí)間與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組切口長度明顯短于對(duì)照組（P＜0.01），見表2。

表1 兩組優(yōu)良率比較[n（％）]

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、切口長度、骨折愈合時(shí)間情況比較±s）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、切口長度、骨折愈合時(shí)間情況比較±s）

注：與對(duì)照組比較t=2.634，2.179，△P＜0.05，t=2.963,△△P＜0.01。

組別 n 手術(shù)時(shí)間（m in） 切口長度（cm） 骨折愈合時(shí)間（月）觀察組 58 83.21±28.40△ 5.92±1.64△△ 3.24±0.46△對(duì)照組 50 110.82±32.73 18.38±2.81 5.66±0.82

2.3 隨訪

兩組隨訪時(shí)間12～30個(gè)月，平均月數(shù)為19.7個(gè)月，近期療效滿意。兩組患者均未出現(xiàn)切口愈合不良、骨關(guān)節(jié)內(nèi)感染、骨筋膜室綜合征及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，均順利愈合。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折多為高能量損傷的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，損傷機(jī)制復(fù)雜，類型多樣，對(duì)膝關(guān)節(jié)的完整性、穩(wěn)定性、活動(dòng)性都有影響；同時(shí)可伴有韌帶、半月板的損傷，直接影響膝關(guān)節(jié)的功能。治療要求是解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，早期進(jìn)行功能鍛煉，以減少膝關(guān)節(jié)功能的喪失，避免或推遲骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。處理起來有一定難度[4]。傳統(tǒng)方法如石膏外固定、切開復(fù)位內(nèi)固定或長期牽引治療都很難達(dá)到上述要求，復(fù)位困難。尤其是關(guān)節(jié)面難以復(fù)位，且手術(shù)時(shí)間長、切口較大，骨折愈合慢、并發(fā)癥多等[5]。而關(guān)節(jié)鏡具有以下優(yōu)點(diǎn)：①能提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，可較清楚地了解關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷情況，能基本保證骨折的復(fù)位。②手術(shù)時(shí)間縮短、手術(shù)創(chuàng)傷小，不打開關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)腔基本不暴露，感染機(jī)會(huì)小，術(shù)中關(guān)節(jié)囊和骨折端軟組織剝離少，出血少，從而最大限度地減少術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)外粘連因素，最大程度地減少手術(shù)并發(fā)癥。③骨折復(fù)位及植骨可增加軟組織的固定作用，且術(shù)后一般無需石膏固定，患者可在術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于術(shù)后的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。④同時(shí)處理去除凝血塊、纖維素滲出物、骨及軟骨等碎片，在微小切口下完成多個(gè)手術(shù)。鑒于其優(yōu)點(diǎn)突出，被越來越多骨科臨床醫(yī)生用于治療脛骨平臺(tái)骨折[6-7]。本研究采用膝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折58例，手術(shù)時(shí)間為（83.21±28.40）m in，切口長度為（5.92±1.64）cm，術(shù)后復(fù)查X線，全部達(dá)到解剖對(duì)位，骨折愈合時(shí)間為（3.24±0.46）月，優(yōu)良率達(dá)91.38％，比傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有明顯的優(yōu)勢。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合復(fù)位內(nèi)固定治療Schatzker I～V型脛骨平臺(tái)骨折，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合快、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是治療脛骨平臺(tái)骨折有效方法，值得臨床推廣。

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