老年人與非老年人肺動(dòng)脈栓塞臨床特征的對(duì)比分析

佟毅，田莉莉，王麗麗

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，沈陽(yáng) 110001）

老年人與非老年人肺動(dòng)脈栓塞臨床特征的對(duì)比分析

Comparison of Clinical Features of the Elderly and Non-elderly Patients with Pulmonary Embolism

佟毅，田莉莉，王麗麗

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，沈陽(yáng) 110001）

通過(guò)對(duì)比分析老年人與非老年人肺動(dòng)脈栓塞的臨床特征和差異，提高對(duì)老年人肺動(dòng)脈栓塞的診斷意識(shí)，以降低誤診率、漏診率及死亡率。

老年人；非老年人；肺動(dòng)脈栓塞

肺動(dòng)脈栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其他分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，是許多疾病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，以血栓栓塞造成較多見(jiàn)。由于該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此誤診、漏診率仍很高。特別是老年人肺栓塞，多與其他疾病合并存在，臨床癥狀不典型，病情復(fù)雜，造成診斷困難、死亡率高。因此，了解老年人肺栓塞的特點(diǎn)及其與非老年人肺栓塞的異同點(diǎn)，將對(duì)臨床診斷有指導(dǎo)意義，并降低誤診率及死亡率。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2004年1月至2008年8月在我院確診為肺栓塞并住院治療的患者132例，年齡19～88歲，平均年齡57.81歲。分為老年組與非老年組，老年組（≥60歲）60例，年齡（71.13±6.821）歲；非老年組（<60歲）72例，年齡（46.00±9.575）歲。

1.2 方法

對(duì)比分析老年組與非老年組肺栓塞患者的危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)、診斷及誤診。根據(jù)2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)《肺栓塞的診斷與治療指南》［1］制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用3項(xiàng)確診手段：選擇性肺動(dòng)脈造影、CT肺動(dòng)脈造影（CT pulmonaryangiography，CTPA）、核素肺通氣/灌注掃描，其中一項(xiàng)陽(yáng)性即可診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 危險(xiǎn)因素

老年組危險(xiǎn)因素由高到低排序?yàn)樯铎o脈血栓、長(zhǎng)期制動(dòng)（臥床>2周）、惡性腫瘤、外科手術(shù)（近2個(gè)月內(nèi)手術(shù)）、房顫。非老年組危險(xiǎn)因素由高到低排序?yàn)樯铎o脈血栓、外科手術(shù)、長(zhǎng)期制動(dòng)、惡性腫瘤、房顫。老年組惡性腫瘤患者比例明顯高于非老年組（χ2=5.760，P=0.035）。見(jiàn)表 1。

2.2 基礎(chǔ)疾病

老年組高血壓、腦栓塞、冠心病患者比例明顯多于非老年組（χ2=10.895，P=0.001；χ2=3.985，P=0.046；χ2=5.760，P=0.035）；而糖尿病及慢性阻塞性肺疾病患者的比例，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。兩組中吸煙者的比例均較高，其中老年組40%、非老年組41.7%，但兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表 1。

2.3 臨床癥狀和體征

兩組中呼吸困難均為最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，胸痛、咯血患者比例非老年組明顯多于老年組（χ2=10.597，P=0.001；χ2=7.082，P=0.008）。典型的肺梗死三聯(lián)征多見(jiàn)于非老年組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=4.874，P=0.028）。臨床體征老年組依次為心動(dòng)過(guò)速（48.3%）、下肢腫脹（46.7%）、胸腔積液（38.3%）；非老年組依次為下肢腫脹（36.1%）、心動(dòng)過(guò)速（34.7%）、呼吸急促（29.2%）；兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2。

2.4 相關(guān)檢查

2.4.1 心電圖對(duì)比：老年組最常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置（48.3%），非老年組最常見(jiàn)的表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速（29.2%）。典型的SⅠQⅢTⅢ老年組6例（10%），非老年組11例（15.3%）（P>0.05）。正常心電圖老年組和非老年組分別為16.7%和20.8%，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表3。

表2 老年組與非老年組肺動(dòng)脈栓塞患者臨床癥狀體征的比較

表3 老年組與非老年組肺動(dòng)脈栓塞患者心電圖的比較

2.4.2 D-二聚體與血?dú)夥治鰧?duì)比：132例患者均行酶聯(lián)免疫吸附法血清D-二聚體檢查，陽(yáng)性者（≥500μg/L）老年組58例，非老年組70例，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示，Pa O2降低在兩組中敏感性高于Pa CO2下降，老年組p H值高于非老年組，而Pa CO2值低于非老年組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 老年組與非老年組肺動(dòng)脈栓塞患者血?dú)夥治鲋档谋容^

2.4.3 下肢超聲及影像學(xué)檢查：全部患者行下肢深靜脈超聲檢查，老年組陽(yáng)性43例（71.7%）；非老年組陽(yáng)性54例（75.0%），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其中2例發(fā)現(xiàn)右上肢靜脈栓塞，1例為頭臂靜脈，1例為肱靜脈，均為非老年組。共有125例行CTPA檢查，老年組57例，陰性1例（1.8%），非老年組68例，陰性1例（1.5%）。共有25例行通氣/灌注掃描，結(jié)果均為陽(yáng)性。

2.5 誤診比較

首診誤診（包括外院誤診）肺栓塞患者50例，其中老年組30例，非老年組20例，老年組誤診率明顯高于非老年組（χ2=6.568，P=0.009）。老年組誤診為冠心病10例，心功能不全6例，肺部感染6例，慢性阻塞性肺疾病4例，支氣管擴(kuò)張2例，哮喘1例，胸腔積液1例。非老年組誤診為肺部感染12例，冠心病4例，支氣管擴(kuò)張2例，哮喘及慢性阻塞性肺疾病1例。

3 討論

肺動(dòng)脈栓塞發(fā)病率、病死率隨年齡的增長(zhǎng)而上升，且老年人的動(dòng)脈栓塞癥生前診斷僅為三分之一［2］。盡管老年人發(fā)病率、病死率、漏診率均較高，但如能正確診斷和及時(shí)治療，病死率僅為2%～8%［3］。所以對(duì)比分析老年人及非老年人肺栓塞的臨床特點(diǎn)，對(duì)提高診斷率、減少誤診尤顯重要。

本研究中兩組患者中深靜脈栓塞均為最主要致病因素，共有73.5%的患者存在下肢深靜脈血栓，該結(jié)果與國(guó)外的同類(lèi)報(bào)道相接近［4］。靜脈血栓脫落考慮與靜脈內(nèi)壓急劇升高或靜脈血流突然增多有關(guān)；高齡本身就是發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)因素。因隨年齡增長(zhǎng)，心肌梗死、心力衰竭及惡性腫瘤等疾病的發(fā)病率明顯增多，致使患者制動(dòng)及疾病本身導(dǎo)致高凝狀態(tài)，使肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生率明顯升高；在腫瘤患者有15%出現(xiàn)有癥狀的靜脈血栓，進(jìn)展期腫瘤患者50%有靜脈血栓。Mo n r e a l［5］提出，血栓栓塞可看作是惡性腫瘤存在的征象和并發(fā)癥。另外吸煙也是不可忽視的危險(xiǎn)因素，吸煙易促進(jìn)血管的痙攣及微小血栓的生成，本研究中兩組吸煙患者比例分別為40.0%和41.7%。

肺栓塞的癥狀缺乏特異性，主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾?。?］。較小的栓子可能無(wú)任何臨床癥狀，較大的栓子可引起呼吸困難、紫紺、暈厥、猝死等。老年患者因多合并其他基礎(chǔ)疾病，臨床表現(xiàn)的特異性更差。呼吸困難是最常見(jiàn)的癥狀。老年患者中胸痛、咯血癥狀的發(fā)生率低可能與老年人胸膜對(duì)疼痛的敏感性降低有關(guān)，這與Ti m m o n s［7］的研究結(jié)果一致。典型的呼吸困難、胸痛、咯血在非老年組更多見(jiàn)，多提示肺周?chē)鷦?dòng)脈的栓塞，并不提示病情的嚴(yán)重。特別需要注意的是突然出現(xiàn)原因不明的呼吸頻率增加（超過(guò)20次/m i n）、心率加快（超過(guò)90次/m i n）血壓下降及發(fā)紺，提示肺栓塞的可能。

肺栓塞心電圖表現(xiàn)多樣，尤其是老年患者特異性更差，心電圖正常不能除外肺栓塞，但需注意新出現(xiàn)的胸前導(dǎo)聯(lián)T改變、竇性心動(dòng)過(guò)速、SIQⅢTⅢ、右束支阻滯、肺型P波、電軸右偏、右室高電壓、a VR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波，并可伴ST段抬高，這些改變雖然發(fā)生率較低，但對(duì)于肺栓塞診斷具有一定的提示價(jià)值。而且右束支阻滯、SIQⅢTⅢ現(xiàn)象、肺型P波的出現(xiàn)還提示病情較重，可能為肺動(dòng)脈主干栓塞［8］。

D-二聚體檢測(cè)的診斷敏感度可達(dá) 98%以上［9，10］，但特異性不強(qiáng)，尤其老年人患者合并多種疾病，可作為最有效的篩選方法，如<500μg/L可有助于排除急性肺栓塞診斷，D-二聚體陰性對(duì)于急性肺栓塞有重要的排除診斷價(jià)值。

血?dú)夥治鯬a O2下降在兩組中敏感性最高。Pa O2下降，Pa CO2同時(shí)下降這種“反指征”，提示肺栓塞的可能。老年組人由于缺氧引起的過(guò)度通氣更明顯，Pa CO2更低。Pa O2和Pa CO2均正常的，考慮與血栓引起的肺動(dòng)脈閉塞程度較輕及遠(yuǎn)端阻塞的范圍小有關(guān)，其正常不能除外肺栓塞。血?dú)夥治鍪窃\斷肺動(dòng)脈栓塞的篩選性指標(biāo)。

CTPA作為一種無(wú)創(chuàng)、快捷、準(zhǔn)確的檢查手段，己經(jīng)成為當(dāng)今臨床診斷肺栓塞檢查程序中的首選確診方法，其應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)通氣/灌注掃描。肺通氣/灌注掃描可應(yīng)用于有CT相對(duì)禁忌證者（如碘造影劑過(guò)敏或腎衰），有肺段或亞肺段肺動(dòng)脈血栓也建議行肺掃描，且孕婦首選通氣/灌注掃描。通氣/灌注掃描對(duì)周?chē)头嗡ㄈ\斷的靈敏度、特異度高于CTPA［11］，但老年患者多合并慢性心肺疾病，易對(duì)其結(jié)果產(chǎn)生影響。目前雖仍以肺動(dòng)脈造影作為診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)性、并發(fā)癥多，臨床已較少應(yīng)用。如臨床高度懷疑肺動(dòng)脈栓塞可先行CTPA檢查，結(jié)果陰性可進(jìn)一步行肺通氣/灌注掃描，防止漏診。

本組資料顯示老年組的誤診率明顯高于非老年組。主要的誤診原因是臨床醫(yī)生對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)不足，現(xiàn)仍有很多醫(yī)生認(rèn)為肺栓塞是少見(jiàn)病，尤其是在基層醫(yī)院，常常把肺栓塞的一些臨床表現(xiàn)誤診為一般常見(jiàn)疾病。肺栓塞的癥狀不特異，胸痛為主要癥狀的常被誤診為冠心病、心絞痛；而呼吸困難為主表現(xiàn)的患者更易被誤診為慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘。其次，部分患者既往存在冠心病、慢性支氣管炎等病史，當(dāng)肺栓塞發(fā)生時(shí)常誤認(rèn)為是基礎(chǔ)疾病的加重而未引起重視。臨床癥狀與常規(guī)檢查缺乏特異性，心電圖早期表現(xiàn)為一過(guò)性改變，部分病例心電圖正常；X線胸片表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性；血?dú)夥治鯬a O2和Pa CO2下降不能確診肺栓塞。

總之，老年人肺栓塞患者多合并冠心病、高血壓、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病，其臨床癥狀、輔助檢查特異性更差，病情更加復(fù)雜，易于漏診、誤診。故老年人出現(xiàn)不明原因呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀更應(yīng)考慮肺栓塞的可能，不應(yīng)滿足于基礎(chǔ)疾病的診斷，應(yīng)完善D-二聚體、心電圖、血?dú)夥治黾跋轮o脈超聲檢查。如結(jié)果提示肺栓塞可能性大，應(yīng)進(jìn)一步行CTPA或肺通氣/灌注掃描，以早期明確診斷，降低誤診率及死亡率。

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（編輯 陳 姜，英文編輯 陳 姜）

R563.5

A

0258-4646（2010）11-0959-03

佟毅（1982-），男，醫(yī)師，碩士.

田莉莉，E-mail：tony9933@163.com

2010-06-22