糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病篩查治療的臨床研究

何常英

(菏澤市牡丹區(qū)婦幼保健院,山東 菏澤 274000）

近年來(lái)，隨著人們生活水平的不斷提高，糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病（GDM）的發(fā)生率有增加趨勢(shì)。由于GDM孕婦無(wú)明顯癥狀，最大危害在于母嬰并發(fā)癥的增加和圍產(chǎn)兒死亡率的增高，所以對(duì)妊娠期糖尿病的篩查以及糖尿病合并妊娠的治療尤為重要。為此，我院自2008年7月至2010年7月對(duì)在婦產(chǎn)科門(mén)診進(jìn)行孕期檢查的孕婦進(jìn)行篩查，對(duì)糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病的孕婦進(jìn)行飲食運(yùn)動(dòng)、胰島素及中藥治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5196例孕婦年齡為22～45歲，平均27.3歲；孕次1～5次，平均2.0次；初產(chǎn)婦3480例，經(jīng)產(chǎn)婦1716例；孕婦平均身高158.5 cm，身高范圍在147.0 cm之間。孕婦體重范圍在（45～90）kg之間，平均體重67 kg。

1.2 篩查方法

1.2.1 標(biāo)本采集 空腹靜脈采3 ml，抗凝血（肝素抗凝）用于檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbAlc），不抗凝血用于測(cè)定空腹血糖（FBG）、血清果糖胺（FA）。

1.2.2 儀器與試劑 血糖采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)，果糖胺采用硝基四氮唑藍(lán)還原法測(cè)定、糖化血紅蛋白測(cè)定。儀器為RocheHITACHIP800模塊式自動(dòng)化分析儀（德國(guó)）。血糖試劑由上海復(fù)星長(zhǎng)征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司提供，果糖胺、糖化血紅蛋白試劑由德國(guó)羅氏診斷有限公司提供，質(zhì)控品由Roche提供。所有項(xiàng)目質(zhì)控均采用Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)（GCT）和葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）的篩查，符合下列任一項(xiàng)可確診妊娠期糖尿病（GDM）：1）兩次空腹血糖≥5.8 mmol/L。2）任何一次血糖（隨機(jī)血糖）≥11.1 mmol/L+空腹血糖≥5.8 mmol/L。3）OGTT四項(xiàng)值中≥2項(xiàng)異常，若其中有任何2個(gè)時(shí)點(diǎn)超過(guò)正常值，即診斷為GDM。果糖胺的正常值為205～285 Umol/L；糖化血紅蛋白的正常值為4%～6%。

1.4 治療方法

1.4.1 胰島素治療 在孕婦不感饑餓情況下FBG＞6.6 mmol/L時(shí)應(yīng)用胰島素治療。治療根據(jù)孕周、體重及血糖水平綜合分析以決定采用胰島素的劑量。孕24～30周每日0.4～0.6 u/（kg·d），孕30～36周每日0.6～0.8 u/（kg·d），孕36～40周每日0.8～1.0 u/（kg·d），血糖水平較高者采用大劑量，血糖水平較低的采用小劑量。由于早餐前體內(nèi)拮抗胰島素的激素分泌較多，故胰島素的用量宜大一些，而一般短效胰島素的作用高峰時(shí)間2～4 h，因此中餐用量相對(duì)要少，晚餐前也要減少，防止夜間低血糖。所以，用量分配按早、中、晚餐前半小時(shí)各1/2、1/4、1/4量。

1.4.2 中藥治療 糖尿病的中醫(yī)治則是治療消渴與安胎兼顧，即母親患消渴病而累及胎兒者，應(yīng)以治消渴為本；若妊娠加重消渴以安胎為主，方法為補(bǔ)腎培脾法和養(yǎng)血清熱法，補(bǔ)腎培脾法采用補(bǔ)腎安胎飲加減：桑葉15 g，菟絲子15 g、川斷15 g、續(xù)斷15 g、杜仲10 g、補(bǔ)骨脂10 g、白術(shù)10 g、阿膠（烊化）10 g，狗脊、黨參各12 g，艾葉6 g。養(yǎng)血清熱法選用保陰煎加減：生地、熟地、白芍各12g，黃芩、川斷、山藥、白術(shù)各10 g，黃柏、甘草各6 g，牡丹皮8 g。日一劑，力求控制血糖在正常水平。治療組采用飲食運(yùn)動(dòng)和胰島素+中藥治療，對(duì)照組采用飲食運(yùn)動(dòng)和胰島素治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所獲數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

5196例孕婦中有原發(fā)性糖尿病65例，其余進(jìn)行葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)，陽(yáng)性980例，陽(yáng)性率為19.10%。陽(yáng)性者全部進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)，132例確診為GDM，發(fā)病率2.57%。從65例原發(fā)性糖尿病中隨機(jī)抽取50例，從132例確診的GDM中隨機(jī)抽取66例分別作為兩組，進(jìn)行空腹血糖FBG、FA和HbAlc檢測(cè)并進(jìn)行比較（見(jiàn)表1）。將糖尿病合并妊娠的孕婦和妊娠期糖尿病的孕婦分別隨機(jī)分為兩組，一組給予飲食運(yùn)動(dòng)和胰島素治療，三周后檢測(cè)空腹血糖FBG、FA和HbAlc并進(jìn)行比較（見(jiàn)表2）。另一組給予飲食運(yùn)動(dòng)和胰島素+中藥治療，三周后檢測(cè)空腹血糖FBG、FA和HbAlc并進(jìn)行比較（見(jiàn)表3）。再將兩種不同治療方法（飲食運(yùn)動(dòng)和胰島素治療以及飲食運(yùn)動(dòng)和胰島素+中藥治療）合并統(tǒng)計(jì)并比較（見(jiàn)表4）。

表1 兩組在治療前血FBG、FA和HbAlc比較（x-±s）

表2 飲食運(yùn)動(dòng)和胰島素治療糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病后FBG、FA和HbAlc比較（x-±s）

u=0.681，P＞0.05； u=1.029*P＞0.05； u=3.001,**P＜0.001。

表3 飲食運(yùn)動(dòng)和胰島素+中藥治療糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病后FBG、FA和HbAlc比較（x-±s)

表4 飲食運(yùn)動(dòng)和胰島素治療及飲食運(yùn)動(dòng)和胰島素+中藥治療兩組后FBG、FA和HbAlc比較（x-±s）

3 討論

糖尿病（DM）是血中胰島素相對(duì)或絕對(duì)減少，或拮抗胰島素的激素增加而引起的血糖過(guò)高，出現(xiàn)糖尿進(jìn)而引起蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂的一種綜合征。妊娠期糖尿病是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常，對(duì)母兒均有較大危害［1］。無(wú)論是妊娠期糖尿病還是糖尿病合并妊娠，由于孕婦血糖增高，導(dǎo)致羊水中葡萄糖含量相應(yīng)增加，高滲作用引起羊水過(guò)多。母體高血糖，葡萄糖通過(guò)胎盤(pán)引起胎兒血糖升高，刺激胎兒產(chǎn)生大量胰島素，從而促進(jìn)蛋白質(zhì)和脂肪的合成，抑制脂肪的分解，使脂肪及糖原在胎兒各組織器官中沉積增多，導(dǎo)致巨大兒［2］。巨大兒易引起難產(chǎn)、產(chǎn)傷、新生兒窒息，并增加剖宮產(chǎn)率。高胰島素血癥在使胎兒代謝增加的同時(shí)，機(jī)體耗氧加大，宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息、新生兒紅細(xì)胞增多癥、新生兒高膽紅素血癥、新生兒低血糖癥等。羊水過(guò)多、胎兒宮內(nèi)窘迫，易造成早產(chǎn)［3］。因此妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠都嚴(yán)重危害著圍生兒及孕婦的健康。隨著我國(guó)妊娠期糖代謝異常的檢出率不斷增加，孕期血糖控制顯得至關(guān)重要［4］。

飲食運(yùn)動(dòng)療法是妊娠期糖尿病的首選治療，由于過(guò)度限制熱量的攝入可能誘發(fā)酮癥。適度的運(yùn)動(dòng)可以降低孕婦的血糖水平，但孕期運(yùn)動(dòng)者需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒及孕婦的并發(fā)癥。所以飲食運(yùn)動(dòng)只適用于較輕且血糖不太高的孕婦。當(dāng)飲食和運(yùn)動(dòng)不能控制血糖時(shí)，則需要胰島素治療，口服降糖藥可透過(guò)胎盤(pán)對(duì)新生兒造成一定的影響，妊娠期不宜使用［5］。胰島素是妊娠首選降糖藥，胰島素對(duì)治療糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病以及改善GDM的妊娠預(yù)后有肯定作用［6］。本研究采用中藥補(bǔ)腎安胎飲加減以健脾補(bǔ)腎扶正，用保陰煎加減以養(yǎng)血清熱安胎。方中桑葉有較好的降糖作用和抗炎作用[7]，桑葉也是中藥中唯一具有降糖作用的藥物。菟絲子、川斷、續(xù)斷、杜仲、狗脊、補(bǔ)骨脂補(bǔ)肝腎固沖以安胎；黨參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾以培生化之源，使氣旺血充，白術(shù)乃安胎圣藥；阿膠補(bǔ)血安胎；艾葉暖臟，使腎氣旺盛，胎有所載；諸藥合用，共奏補(bǔ)腎健脾、益氣安胎之功。后方中生地、熟地滋陰養(yǎng)血；黃芩清熱，古稱(chēng)“安胎之圣藥”，使熱清則胎安；黃柏清熱瀉火；續(xù)斷固沖安胎止血；白術(shù)、山藥補(bǔ)脾益血；白芍益血斂陰，配合甘草緩急止痛。本方配伍，泄火的同時(shí)養(yǎng)陰，使火去而陰不傷，，熱去則胎安［8］。

目前臨床應(yīng)用的空腹血糖、糖耐量試驗(yàn)、尿糖測(cè)定在反應(yīng)糖尿病控制程度方面引起波動(dòng)大。血糖測(cè)定只能體現(xiàn)即時(shí)血糖水平，均屬橫斷面血糖監(jiān)測(cè)方法，并不能作為評(píng)價(jià)疾病控制程度的指標(biāo)；果糖胺（糖化血清蛋白）是血清中各種蛋白質(zhì)與葡萄糖發(fā)生緩慢非酶促反應(yīng)的產(chǎn)物，可反映患者2～3周內(nèi)血糖水平；糖化血紅蛋白是血紅蛋白2條β鏈N端的纈氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合而成，其量與血糖呈正相關(guān)，且為不可逆反應(yīng)。由于紅細(xì)胞在血循環(huán)中的壽命約為120 d，因此糖化血紅蛋白反映了取血前8～12周血糖的總水平，所以果糖胺比糖化血紅蛋白更能靈敏地反映近期血糖的波動(dòng)情況［9］。對(duì)于妊娠的孕婦，臨床醫(yī)生制定治療方案實(shí)施治療措施，檢測(cè)果糖胺和糖化血紅蛋白比較合適，所以對(duì)妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的孕婦等需要胰島素強(qiáng)化治療者尤為適用。

在我們的研究中糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病在治療前血糖水平無(wú)明顯差異，血清果糖胺有差異，糖化血紅蛋白有顯著差異，說(shuō)明糖尿病合并妊娠組在治療前2～3個(gè)月已有血糖升高，而妊娠期糖尿病的孕婦糖化血紅蛋白水平增高不呈正向，說(shuō)明它是隨著妊娠的進(jìn)展水平才漸漸升高［10］。對(duì)于無(wú)糖尿病史而空腹血糖及糖化血紅蛋白異常增高的孕婦要注意隱匿性糖尿病的可能。無(wú)論是通過(guò)飲食運(yùn)動(dòng)和胰島素治療還是通過(guò)飲食運(yùn)動(dòng)和胰島素+中藥治療，糖尿病合并妊娠組與妊娠期糖尿病組的血糖和血清果糖胺水平無(wú)明顯差異，糖化血紅蛋白有顯著差異；但是按不同的治療方法進(jìn)行比較：飲食運(yùn)動(dòng)和胰島素+中藥治療組與飲食運(yùn)動(dòng)和胰島素治療組孕婦血糖和血清果糖胺有顯著差異，而糖化血紅蛋白各組治療前后均無(wú)顯著差異。臨床實(shí)踐證明：對(duì)孕婦進(jìn)行空腹血糖、血清果糖胺、糖化血紅蛋白的監(jiān)測(cè)更能準(zhǔn)確的了解孕期糖尿病的病情，使用飲食運(yùn)動(dòng)胰島素+中藥治療孕期糖尿病療效更優(yōu)于飲食運(yùn)動(dòng)和胰島素治療組。因此做好糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病的篩查，對(duì)在臨床上選擇不同的治療方案以及監(jiān)測(cè)病情、估計(jì)預(yù)后降低風(fēng)險(xiǎn)等都有一定的意義[11]。

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