新型淚道沖洗器沖洗探通治療嬰幼兒先天性淚道阻塞的臨床研究*1

孫 梅 于青云 潘英芬 鹿 麓

(泰安市婦幼保健院眼科，山東 泰安 271000)

先天性淚道阻塞(congenital nasolacrimal duct obstruction， CNLDO)可以發(fā)生在淚點、淚小管、淚囊與鼻淚管連接部及鼻淚管下口，是一種常見的先天異常，約占新生兒的5%～6%[1-2]。臨床表現(xiàn)為溢淚和黏液膿性分泌物。因病原微生物得以在淚囊中積蓄和繁殖，對于新生兒常導致新生兒淚囊炎，患兒還可出現(xiàn)結(jié)膜炎，經(jīng)常溢淚導致眼瞼濕疹，對患兒的眼球構(gòu)成潛在的威脅。常用的治療方法有淚囊按摩、滴眼藥、淚道沖洗、淚道探通等。淚道沖洗和探通后再沖洗是治療新生兒淚囊炎快捷而有效的手段。傳統(tǒng)的淚道沖洗法，用傳統(tǒng)的淚道沖洗針頭，患兒取仰臥位沖洗，患兒因哭鬧、頭部扭動、針頭不易固定，易發(fā)生淚小點撕裂或形成假道。新生兒吞咽動作與呼吸運動不協(xié)調(diào)，易導致沖洗液誤吸引發(fā)吸入性肺炎及窒息的可能。如何讓這些患兒能夠得到早期、安全、經(jīng)濟、有效的治療，是近年來擺在我們面前亟待解決的一個實際問題。2005年以來，我們經(jīng)過了反復(fù)、多次的臨床研究和實驗，設(shè)計了新型淚道沖洗器，該沖洗器已于2009年6月24日獲得國家實用新型專利證書(專利號：ZL 200820024978.1) 。應(yīng)用新型淚道沖洗器應(yīng)用于臨床，對沖洗、探通手術(shù)的治療時機，提高治愈率，減少并發(fā)癥等問題進行了探討。

1 材料與方法

1.1 材料與制作

材料：4 1/2～5 1/2一次性使用靜脈輸液針。制作：先將輸液針頭磨成圓滑鈍狀，再將前端向針柄對側(cè)反折成夾角約100度的鈍角(反折部分約為6毫米)，如圖1。

圖1 新型淚道沖洗器

1.2 使用方法

取10毫升無菌注射器，內(nèi)加地塞米松、妥布霉素滴眼液、糜蛋白酶、生理鹽水混合沖洗液，與改造過的輸液針軟管末端連接。 取鹽酸奧布卡因滴眼液，行患眼淚小點表面麻醉。患兒取仰臥位，身下橫鋪一長方形布巾，雙上肢掌心向內(nèi)分別貼于軀干兩側(cè)、用布巾包裹；由兩助手分別固定頭部和軀干。操作者擴張淚小點，一手輕分患兒下眼瞼、暴露淚小點，一手持針柄將針頭垂直進入淚小點1～2毫米、接轉(zhuǎn)水平位沿淚小管進約3毫米，然后向內(nèi)、上方向轉(zhuǎn)約10度并行針至彎折處，使針頭部位抵達淚總管，取醫(yī)用膠布固定針柄于上眼瞼皮膚；5個月以上患兒取坐位低頭，4個月以內(nèi)患兒可抱起將身體翻轉(zhuǎn)呈俯臥位，一手輕托下額，頭側(cè)略高、腳側(cè)略低；藥液加壓、注入淚道、沖出淚囊內(nèi)分泌物；可見液體從患兒鼻腔內(nèi)流出的，即可認為淚道沖洗通暢、完成治療；如液體自淚小點返流，鼻腔內(nèi)未見流出，說明治療未達到效果，應(yīng)即行淚道探通，完成探通后再次加壓沖洗(沖洗同時如用食指沿鼻淚管自上向下適度輕推，可提高淚囊分泌物的排出效果)，確定治療效果。

我們選擇應(yīng)用新型淚道沖洗器對2005～2009年1000例(1056眼)先天性鼻淚管阻塞患兒行淚道沖洗，一次沖洗不通即行淚道探通后加壓沖洗作為改良組。搜集我院2005年以前加上部分外院的資料，應(yīng)用傳統(tǒng)淚道沖洗針治療300例(320眼)此類患兒作為對照組。分別觀察記錄這兩種方法一次沖洗、一次探通后再沖洗成功率，總治愈率，并發(fā)癥。并在改良組記錄了該病的男女構(gòu)成比，不同分娩方式的構(gòu)成比。

1.3 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件處理數(shù)據(jù)， 計數(shù)資料用相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 評價標準

無溢淚，無分泌物且淚道沖洗通暢為治愈。治愈患者隨訪3月～3年，未見復(fù)發(fā)。

2.2 傳統(tǒng)淚道沖洗與新型淚道沖洗治療嬰幼兒先天性淚道阻塞比較

新型淚道沖洗器治療嬰幼兒先天性淚道阻塞一次沖洗成功率明顯提高。以往對小于1月齡嬰幼兒采取保守治療，采用新型淚道沖洗器后一次性治愈率達到38.6%，對2～5月齡的嬰幼兒傳統(tǒng)方法一次治愈率只有6.7%，而新型沖洗器達到33.3%，差異有明顯統(tǒng)計學意義。6～12月齡傳統(tǒng)方法一次治愈率為8.4%,新型沖洗器為17.7%,差異有統(tǒng)計學意義。13～24月齡傳統(tǒng)方法一次治愈率為5.0%，新型沖洗器為10.3%，差異無統(tǒng)計學意義。>25月齡傳統(tǒng)方法一次治愈率為2.9%，新型沖洗器為7.4%，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.3 傳統(tǒng)淚道探通加沖洗與改良淚道探通加沖洗治療嬰幼兒先天性淚道阻塞療效比較

小于1月齡的嬰幼兒，我們臨床治療120例，全部治愈。2～5月齡的嬰幼兒傳統(tǒng)方法一次治愈率只有86.2%，而新型沖洗器達到99.7%，差異有明顯統(tǒng)計學意義。6～12月齡傳統(tǒng)方法一次治愈率72.4%,新型沖洗器為98.1%,差異有明顯統(tǒng)計學意義。13～24月齡傳統(tǒng)方法一次治愈率71.1%，新型沖洗器為90.3%，差異有統(tǒng)計學意義。>25月齡傳統(tǒng)方法一次治愈率55.6%，新型沖洗器為77.5%，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 傳統(tǒng)淚道沖洗與改良淚道沖洗治療嬰幼兒先天性淚道阻塞療效比較

表2 傳統(tǒng)淚道探通加沖洗與改良淚道探通加沖洗治療嬰幼兒先天性淚道阻塞療效比較

2.4 兩種方法治療效果比較

綜合改良方法治療嬰幼兒先天性淚道阻塞1056例，一次性治愈率為98.1%(1036/1056)；傳統(tǒng)方法治療320例，一次性治愈率為79%(253/320)。綜合改良方法治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法(χ2= 150.37，P=0.000)。

2.5 新生兒淚道阻塞患兒在性別構(gòu)成及不同分娩方式構(gòu)成比較

男性新生兒發(fā)病率為56.3%(594/1056)，女性新生兒發(fā)病率為43.7%(462/1056)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2= 16.6，P=0.000)。剖宮產(chǎn)的發(fā)病率(68%，718/1056)大于自然分娩的新生兒(32%，338/1056)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2= 136.72，P=0.000)。

2.6 傳統(tǒng)與新型沖洗探通治療嬰幼兒先天性淚道阻塞并發(fā)癥比較

傳統(tǒng)組淚小點撕裂12例(3.75%)，眼瞼水腫36例(11.25%)，咳嗆窒息27例(8.44%)，角膜劃傷3例(0.94%)。改良組除2例眼瞼水腫，其余無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

目前治療嬰幼兒先天性淚道阻塞的方法很多，包括常規(guī)保守療法(按摩和局部滴抗生素)高壓沖洗術(shù)、淚道探通術(shù)、硅管留置術(shù)、淚囊鼻腔吻合術(shù)、內(nèi)窺鏡的應(yīng)用及近年來研究較多的球囊擴張術(shù)、激光治療等。而加壓沖洗和探通是多數(shù)學者推崇的一種創(chuàng)傷小、易操作并行之有效的方法[3]。但綜合國內(nèi)外資料對嬰幼兒先天性淚道阻塞進行淚道沖洗或探通時機爭論頗多，尤其是對年齡的選擇爭議較大。吳珠英[4]主張對<3個月的患兒多先采用淚囊按摩，滴眼藥保守治療。對>3個月的患兒在保守治療無效的情況下行淚道沖洗或加壓淚道沖洗，無效者再行淚道探通術(shù)。首都兒科研究所對1044例先天性淚囊炎患兒進行年齡分組淚道探通術(shù)分析，認為淚道探通術(shù)的適宜年齡應(yīng)在2～6個月之間[5]。于剛等[6]將探通的最佳年齡定在2個月～4個月。楊新懷等[7]主張3個月～6個月。喬彤等[8]主張3個月～8個月為宜。但有報道認為一旦有膿性分泌物，即應(yīng)采取加壓沖洗或淚道探通治療。這樣能避免淚道組織炎性粘連的鼻淚管膜性組織纖維化增生。因為隨著患兒年齡的增長，阻塞的殘膜會越來越厚，伴隨的炎癥性瘢痕會使淚道出現(xiàn)廣泛而顯著的狹窄[5-6]。其主張早期先行淚道按摩、滴眼液等保守論者認為患兒年齡較小手術(shù)操作難度大，容易造成淚道的醫(yī)源性損傷，同時患兒吞咽及呼吸運動不協(xié)調(diào)，易導致沖洗液誤吸引發(fā)吸入性肺炎及窒息的可能[10]。我們通過大量查閱文獻資料發(fā)現(xiàn)，對先天性淚道阻塞發(fā)生新生兒淚囊炎的治療一般選擇2個月以后，較大多數(shù)選擇3個月以后甚至1周歲以后，施行淚道探通、加壓沖洗術(shù)。

通過以上臨床資料可以看出1歲以內(nèi)改良組與傳統(tǒng)組一次沖洗治愈率有顯著性差異，隨著年齡的增長治愈率逐漸下降，表明嬰幼兒先天性淚道阻塞一旦確診后早期治療既能縮短病程，又提高一次治愈率。從表2可以看出2歲以內(nèi)一次性探通加沖洗成功率達到97%，明顯高于有作者報道的一次性治愈率85.6%[11]。尤其是對1月齡以內(nèi)患兒治愈率達100%。表明應(yīng)用新型淚道沖洗器加壓沖洗或淚道探通后再沖洗治療能明顯提高一次治愈率，而且沖洗、探通的時機大大提前。而2歲以上的患兒無論用傳統(tǒng)沖洗針還是新型沖洗器其治愈率明顯下降，而且療效比較沒有統(tǒng)計學意義。再次表明早期治療的重要性。我們認為一旦確診為嬰幼兒先天性淚道阻塞，應(yīng)用新型淚道沖洗器即可采取加壓沖洗或淚道探通后再沖洗治療。最早年齡可以提前至出生后1周。

傳統(tǒng)的淚道沖洗是在患兒仰臥位中進行，沖洗時只能通過觀察液體是否返流或者患兒是否有吞咽動作來觀察淚道是否通暢，難以用足夠量的沖洗液沖洗淚道，難免會有淚道分泌物或碎屑的殘留，影響探通沖洗效果致使病程延長。加之患兒哭鬧、頭部扭動、不配合吞咽，操作難度大、易發(fā)生淚小點撕裂或形成假道。特別是3個月以內(nèi)嬰兒，存在造成嗆咳、窒息及吸入性肺炎等不良后果的較大可能。從表6可以看出傳統(tǒng)沖洗并發(fā)癥較多，致使患兒不能得到早期、安全、有效的治療。

改良后的淚道沖洗器由于針柄易固定，不易脫出淚道，不會發(fā)生淚小點撕裂或假道形成，因而眼瞼水腫的可能性大大降低。加壓沖洗時改變原來的仰臥位為俯臥位或坐位沖洗，避免了咳嗆或窒息發(fā)生的可能。同時患兒采取坐臥低頭或俯臥低頭位，一是便于觀察淚道的暢通情況，二是便于加壓沖洗，藥液流速快，能夠徹底清除淚道分泌物。該沖洗器還因有20厘米長的塑料延長管，患兒頭部擺動時有緩沖作用，并可在針頭留置狀態(tài)下反復(fù)沖洗淚道，將分泌物沖洗干凈。避免反復(fù)進針，刺激淚小管，并可減少重復(fù)探通淚道的次數(shù)，減輕了患兒的痛苦，提高了一次治愈率。

綜上所述，經(jīng)過臨床治療分析表明，我們研制的新型淚道沖洗器治療嬰幼兒先天性淚道阻塞具有取位合理、不受年齡限制、操作簡便、安全性好、并發(fā)癥少、治愈率高、縮短病程的優(yōu)勢，具有臨床推廣價值。

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