原發(fā)性三叉神經(jīng)痛復(fù)方倍他米松局部注射治療的臨床觀察*1

王延秀 田玉科 關(guān)善輝 李曉光

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030;2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是頭面部最常見的慢性疼痛性疾病，現(xiàn)臨床上難以完全治愈。多發(fā)于老年人，以反復(fù)發(fā)作的劇烈疼痛為特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因尚不明確，臨床治療方法很多，但都存在疼痛緩解時(shí)間短、復(fù)發(fā)率高的問題。近年來，我們應(yīng)用具有長(zhǎng)效抗炎效果的復(fù)方倍他米松行局部神經(jīng)干注射治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，取得了較好的治療結(jié)果，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者60例，臨床檢查和影像學(xué)檢查已排除顱內(nèi)及頜面部器質(zhì)性病變，排除牙源性病變所致疼痛。男25例，女35例，男女比為1︰1.4。年齡34～86歲，平均61歲。病程2個(gè)月～23年，平均2.6年。左側(cè)27例，右側(cè)33例。疼痛區(qū)域所涉及神經(jīng)為眶下神經(jīng)15例，上頜神經(jīng)9例，下頜神經(jīng)7例，舌神經(jīng)5例，下牙槽神經(jīng)11例，頦神經(jīng)9例，頰神經(jīng)4例。

1.2 方法

60名患者隨機(jī)分為A, B兩組，每組30例。兩組患者年齡、性別、發(fā)病部位比較均無明顯差異。A組為新方法治療組，采用復(fù)方倍他米松滅菌混懸注射液(每1 ml含二丙酸倍他米松5 mg和倍他米松磷酸鈉2 mg)，每個(gè)注射點(diǎn)注入0.5 ml。B組為傳統(tǒng)方法對(duì)照組，采用1 ml 2%利多卡因加1 ml維生素B12混合液，每個(gè)注射點(diǎn)注入2 ml。根據(jù)患者疼痛范圍行相應(yīng)神經(jīng)支局部注射(注射點(diǎn)分別為眶下孔、圓孔、卵圓孔、下頜小舌下方、頦孔)。A組治療為一次性。B組治療每天注射1次，連續(xù)10天。

1.3 效果評(píng)價(jià)

治療效果根據(jù)患者主觀感覺疼痛緩解情況，分為疼痛消失、疼痛減輕和無效3級(jí)。疼痛消失和疼痛減輕者為治療有效。感覺功能:用探針檢查患側(cè)三叉神經(jīng)各分布區(qū)皮膚和粘膜的觸覺和痛覺，并與健側(cè)相比較。

分別于治療后1周、2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月復(fù)診，檢查治療效果。以后每半年電話隨訪1次，隨訪時(shí)間3年，有復(fù)發(fā)者及時(shí)復(fù)診，檢查、記錄復(fù)發(fā)情況。完全復(fù)發(fā)：治療后癥狀完全緩解和好轉(zhuǎn)的患者經(jīng)過一段時(shí)間后，治療區(qū)域又出現(xiàn)疼痛，與治療前癥狀無減輕或加重。部分復(fù)發(fā)：治療后癥狀完全緩解的患者經(jīng)過一段時(shí)間后，治療區(qū)域又出現(xiàn)疼痛，或好轉(zhuǎn)的患者癥狀加重，但癥狀均輕于治療前。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。治療后2周效果及3年內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較采用卡方檢驗(yàn)，治療后3年內(nèi)平均復(fù)發(fā)時(shí)間比較采用t檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效觀察

A組注射治療后1 h疼痛開始緩解，逐漸減輕，24～48 h疼痛完全消失。B組注射治療后5 min，疼痛開始緩解，2～6 h后再次出現(xiàn)疼痛，與治療前無明顯改善;3～7天疼痛開始逐漸減輕，2周內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定結(jié)果。治療后2周兩組療效比較有顯著差異(表1)。

表1 治療后2周效果比較[例(%)]

注：兩組間比較，*χ2=5.46，P<0.05。

2.2 遠(yuǎn)期療效觀察

治療后3年內(nèi)復(fù)發(fā)率A組明顯少于B組(P<0.01，表2)。3年內(nèi)平均復(fù)發(fā)時(shí)間A組為(23.43±3.34)月，B組為(12.26±2.27)月，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.14,P<0.01)。

表2 治療后3年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

注：兩組間比較，*χ2=10.00 ，P<0.01。

2.3 皮膚感覺

A組治療前2名患者有相應(yīng)眶下區(qū)域感覺遲鈍，1例治療后無明顯變化，另1例治療后改善，與健側(cè)基本一致。B組有2名患者治療前有感覺異常，1名為上唇感覺遲鈍，治療后有所改善，與健側(cè)基本一致，1名為下唇麻木感，治療后無變化。B組另有1名患者治療前無感覺異常，治療后3個(gè)月復(fù)查，患側(cè)出現(xiàn)感覺遲鈍。兩組患者藥物注射區(qū)域無紅腫熱痛等感染癥狀，無皮膚及皮下軟組織萎縮，無口腔粘膜破潰及萎縮。

3 討 論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療方法很多，主要有全身藥物治療、局部注射治療、半月神經(jīng)節(jié)溫控射頻熱凝治療及顯微血管減壓術(shù)(microvascular decompression,MVD)等手術(shù)治療和中醫(yī)中藥治療等。局部注射治療所用藥物眾多，主要有局麻藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥(維生素B12、彌可保),95%乙醇、25%硫酸鎂、甘油、阿霉素、鏈霉素、異丙嗪等[1-4]，但都存在疼痛緩解時(shí)間短、復(fù)發(fā)率高的問題。近年來，顯微血管減壓術(shù)被認(rèn)為是三叉神經(jīng)痛最有效的治療方法，治愈率可達(dá)70%[5-6]。但由于對(duì)外科設(shè)備和手術(shù)精確性要求很高，臨床應(yīng)用受到較大限制。全身藥物治療副作用大，長(zhǎng)期服用對(duì)肝腎功能有一定損害。局部注射治療副作用小、方法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)快捷，是三叉神經(jīng)痛患者的首選。

有關(guān)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制一直沒有定論，主要有中樞病變學(xué)說和周圍病變學(xué)說。病理研究多數(shù)認(rèn)為，在半月神經(jīng)節(jié)及感覺根內(nèi)有明顯的病理性變化，電鏡下可觀察到神經(jīng)節(jié)細(xì)胞消失、周圍炎細(xì)胞浸潤(rùn)、髓鞘退變等病理改變[7]。正是基于這一理論，近年來，我們應(yīng)用具有長(zhǎng)效抗炎效果的復(fù)方倍他米松行神經(jīng)干局部注射治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。復(fù)方倍他米松成分為二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸鈉，是一種可溶性倍他米松脂和微溶性倍他米松脂的復(fù)方制劑，具有高度的糖皮質(zhì)激素類活性和輕微的鹽皮質(zhì)激素類活性，藥效強(qiáng)大，在治療對(duì)皮質(zhì)激素奏效的疾病中發(fā)揮強(qiáng)力的抗炎、抗風(fēng)濕、抗過敏及免疫抑制作用。糖皮質(zhì)激素類藥物具有抑制組織炎性反應(yīng)，抑制炎癥浸潤(rùn)，解除神經(jīng)壓迫和水腫粘連，改善局部血液循環(huán)及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和功能狀態(tài)，增加神經(jīng)對(duì)致病因子的抵抗力等。研究表明，糖皮質(zhì)激素具有阻滯C神經(jīng)纖維的功能，阻斷疼痛沖動(dòng)傳入相應(yīng)神經(jīng)節(jié)，減少神經(jīng)源性多肽物質(zhì)的釋放?？扇苄缘谋端姿闪姿徕c在注射后很快吸收而迅速起效，微溶性的二丙酸倍他米松注射后，形成一個(gè)供緩慢吸收的儲(chǔ)庫，半衰期為1個(gè)月，持續(xù)產(chǎn)生作用，從而長(zhǎng)時(shí)間控制癥狀。臨床上多用于關(guān)節(jié)炎滑膜腔注射、疤痕注射、抗過敏治療，亦常用于緩解頑固的神經(jīng)源性疼痛，如頸源性頭痛、帶狀皰疹所致疼痛的治療[8-11]。復(fù)方倍他米松治療有效，考慮作用機(jī)制有以下幾點(diǎn):①減少神經(jīng)周圍組織炎癥，消除神經(jīng)組織水腫;②減少血管壁的通透性，抑制巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞對(duì)神經(jīng)纖維組織的破壞。③抑制T細(xì)胞、B細(xì)胞的局部免疫反應(yīng)，減少有害物質(zhì)的產(chǎn)生，有利于神經(jīng)纖維病變的恢復(fù)。④可能抑制神經(jīng)遞質(zhì)中P物質(zhì)等神經(jīng)肽的釋放。本組病例顯示復(fù)方倍他米松局部注射治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛方法簡(jiǎn)單，起效快，注射治療后1 h疼痛開始緩解，24～48 h疼痛完全消失;一次治療維持較長(zhǎng)時(shí)間，復(fù)發(fā)率低，無明顯毒副作用。傳統(tǒng)方法對(duì)照組利多卡因首先發(fā)揮止痛作用，維生素B12起效較慢，一療程需多次注射，療效維持時(shí)間短，復(fù)發(fā)率高。

復(fù)方倍他米松神經(jīng)干注射臨床應(yīng)用中要注意以下問題：給藥劑量的控制，本組患者一個(gè)注射點(diǎn)給藥0.5 ml，一般一個(gè)點(diǎn)給藥不宜超過1 ml，一次治療總量不超過2 ml。給藥注射部位、深度，應(yīng)選擇在肌肉下層，有骨性管腔者宜盡量利用，以提高局部藥物濃度，既可最大程度發(fā)揮療效，又可避免對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的副作用，特別是皮膚及肌肉萎縮。本研究治療組中未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。有報(bào)道[4]阿霉素神經(jīng)干定點(diǎn)微量注射法治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛：局麻下手術(shù)解剖神經(jīng)干，直視下將阿霉素注入神經(jīng)干內(nèi)，以此來提高治療的精準(zhǔn)性，降低藥物的毒副反應(yīng)，但同時(shí)增加了手術(shù)創(chuàng)傷和治療成本。應(yīng)用復(fù)方倍他米松局部注射治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，臨床上顯示出良好的治療效果，是一種安全有效、簡(jiǎn)便易行的治療方法，特別適合于年老體弱患者。

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