吉西他濱同步三維適形放療治療老年晚期非小細(xì)胞肺癌的護(hù)理*1

商秀貞

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)是常見惡性腫瘤之一,50%以上肺癌患者診斷時(shí)年齡超過65歲,約1/3年齡大于70歲，就診時(shí)絕大多數(shù)患者因病情已屬晚期、一般狀況差及并發(fā)癥較多等原因失去手術(shù)機(jī)會(huì)而采用以放、化療為主的綜合治療。含鉑類的聯(lián)合化療被認(rèn)為是有效的治療，但多數(shù)70歲以上的老年晚期非小細(xì)胞肺癌患者心、肝、腎等重要臟器的生理功能相對(duì)低下，對(duì)聯(lián)合化療的耐受性較差。我科自2007年4月～2009年4月開展單藥吉西他濱聯(lián)合三維適形放療治療和護(hù)理老年晚期非小細(xì)胞肺癌患者64例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共64例,男性41例,女性23例,年齡67～79歲,平均73歲，Karnofsky評(píng)分均≥70分,經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診,鱗癌44例,腺癌20例。TNM分期:Ⅲa期16例，Ⅲb期36例,Ⅳ期12例；初治者44例，復(fù)治者20例。合并癥依次為冠心病、高血壓、慢性支氣管炎及肺炎、糖尿病等。治療前經(jīng)血常規(guī)、心、肝、腎功能檢查均正常。所有病例均有可測量病灶,復(fù)治者近1個(gè)月內(nèi)未接受過化療和放療。預(yù)計(jì)生存期超過3個(gè)月。

1.2方法 ①吉西他濱0.8～1 g /m2,靜滴，放療第1天開始，后每周1次，至放療結(jié)束。同時(shí)應(yīng)用止吐等對(duì)癥支持治療。②放射治療: 所有病人均給予三維適形放療(3D-CRT)，采用拓能公司的三維適形放療計(jì)劃系統(tǒng)(3D-TPS)和電動(dòng)多葉光柵，西門子直線加速器6MV-X射線照射， 2.0 Gy/次，30～35分次，6～7周完成。照射36～40 Gy時(shí)復(fù)查CT,根據(jù)腫瘤縮小程度改野,再次制定治療計(jì)劃,總劑量60～70 Gy。兩組患者出現(xiàn)頸部、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的加照鎖骨上野,DT 60～70 Gy/30～35次。利用劑量體積直方圖(DVH)、等劑量曲線和正常組織并發(fā)癥概率(NTCP)等綜合評(píng)價(jià)確定治療計(jì)劃，計(jì)算其劑量分布，給出PTV、肺和脊髓的DVH，再從肺、肝和脊髓的DVH，計(jì)算出它們的NTCP，通過調(diào)整各個(gè)照射野的入射角度、權(quán)重等，在保證關(guān)鍵器官的NTCP分別<5%和2%、PTV均勻性為處方劑量的±5%、雙肺超過20 Gy的體積(V20)<25%、脊髓的劑量<45Gy的同時(shí)，使90%的等劑量面包含全部PTV，且PTV內(nèi)的最大劑量不超過110%。

1.3療效和毒副反應(yīng)評(píng)價(jià) 參照WHO關(guān)于測定或可評(píng)價(jià)病變標(biāo)準(zhǔn)及毒性分度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定療效，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(ND)和進(jìn)展(PD)。CR+PR為有效，ND+PD為無效。生存期自治療開始至死亡或末次隨診時(shí)間。疾病進(jìn)展時(shí)間為治療開始至疾病進(jìn)展的時(shí)間。化療藥物不良反應(yīng)按WHO抗癌藥物毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。急性放射性毒性反應(yīng)評(píng)價(jià)采用RTOG標(biāo)準(zhǔn)(美國腫瘤放射治療協(xié)作組織)。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。

1.5結(jié)果

1.5.1客觀療效 本組均按計(jì)劃完成治療,可評(píng)價(jià)療效。按照腺癌與鱗癌，ⅢA期、ⅢB期與Ⅳ期分組比較,組間療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。初治患者,CR 12例(27.3%),PR 26例(59.0%),SD 4例(9.1%),PD 1例(2.3%),有效率86.4%。復(fù)治患者,無CR病例,PR 8例(40%),SD 10例(50%),PD 2例(10%),有效率40%。初治患者有效率明顯高于復(fù)治患者(P<0.01)。本組總有效率為68.8%。見表1。

表1 三組同步放化療治療后療效比較

1.5.2中位生存期和疾病進(jìn)展時(shí)間 隨訪6～24個(gè)月,死亡28例，生存4例，生存期3～24個(gè)月，中位生存期10個(gè)月,全組疾病進(jìn)展時(shí)間3～18個(gè)月,中位疾病進(jìn)展時(shí)間7個(gè)月，其中1例CR患者18個(gè)月后復(fù)發(fā)。

1.5.3毒性反應(yīng) 無治療相關(guān)性死亡,無重度毒性反應(yīng)發(fā)生。最常見毒性反應(yīng)依次為:食道炎40.6%,白細(xì)胞減少51.4%,放射性肺炎18.8%，血紅蛋白下降12%。以上不良反應(yīng)經(jīng)粒細(xì)胞集落刺激因子及相應(yīng)的對(duì)癥支持治療后，均在1周左右恢復(fù)。未見明顯過敏反應(yīng)。

2 護(hù) 理

2.1心理護(hù)理 三維適形放療是一新型治療技術(shù)，患者對(duì)此方法了解不多，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，耐心解釋適形放療的優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)，消除患者顧慮，針對(duì)患者情況,實(shí)施有效的健康教育。同時(shí)幫助患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,目的是使定位、擺位時(shí)保持平靜呼吸，確保放療的準(zhǔn)確性。耐心向患者解釋放療、化療治療效果,注意事項(xiàng)、副作用等，使患者了解整個(gè)治療過程,消除不良心理反應(yīng),穩(wěn)定情緒,愉快接受治療。

2.2胃腸道反應(yīng)的觀察與護(hù)理 惡心、嘔吐是放、化療常見的胃腸道癥狀,本組護(hù)理中有19例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀,采取以下措施:(1)在化療期間指導(dǎo)患者大量飲水以減輕藥物對(duì)消化道黏膜的刺激,并有利于毒素排泄。(2)建議患者少食多餐,進(jìn)食清淡易消化、無刺激、維生素含量豐富的食物,如新鮮蔬菜、水果汁等。 (3) 保持環(huán)境整潔,空氣清新,及時(shí)清理嘔吐物,減少不良刺激。(4)囑患者適當(dāng)鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì),促進(jìn)食欲,減少嘔吐的發(fā)生。(5)惡心、嘔吐嚴(yán)重的患者合理應(yīng)用鎮(zhèn)吐劑,如甲氧氯普安、昂丹司瓊等。(6)指導(dǎo)患者在治療期間利用松弛療法分散注意力,如音樂療法、生物反饋放松訓(xùn)練或與患者親切交談等。

2.3骨髓抑制的觀察與護(hù)理 放療、化療均會(huì)引起骨髓抑制,白細(xì)胞、血小板下降最為常見,當(dāng)白細(xì)胞< 4 ×109/L,血小板< 100 ×109/L,應(yīng)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。(1)囑患者減少外出,注意個(gè)人衛(wèi)生,保暖防感冒,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,防交叉感染,必要時(shí)進(jìn)行保護(hù)性隔離,減少探視。(2)遵醫(yī)囑給升白細(xì)胞藥,如地榆升白片、利血生、沙肝醇等口服;粒細(xì)胞集落刺激因子皮下注射。在治療過程中本組有16例患者出現(xiàn)不同程度白細(xì)胞減少,遵醫(yī)囑給予粒細(xì)胞集落刺激因子150 μg皮下注射,連用3天,查白細(xì)胞快速回升,及時(shí)恢復(fù)治療。(3)密切觀察血小板值的變化,囑患者避免劇烈活動(dòng),減少靜脈穿刺頻率,提高穿刺成功率，拔針后按壓5 min,在治療過程中無出血病例發(fā)生。

2.4皮膚護(hù)理 照射前向患者說明保護(hù)照射野皮膚及預(yù)防皮膚反應(yīng)的重要性，指導(dǎo)患者保護(hù)好皮膚標(biāo)記，忌用肥皂清洗,照射野內(nèi)不可貼膠布、膏藥;內(nèi)衣宜為寬松、柔軟、吸濕性強(qiáng)的棉織品,保持皮膚清潔，并勤更換；皮膚有癢感時(shí)禁用手搔抓,可輕輕拍打或涂氫化可的松軟膏減輕癢感;注意皮膚勿受冷熱刺激,勿受陽光直接暴曬。如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,防止因局部皮膚反應(yīng)而延誤照射時(shí)間、延長治療周期。

2.5保護(hù)靜脈及藥液外漏的處理 對(duì)使用淺靜脈穿刺化療的患者,注意血管的保護(hù),盡可能由肢體遠(yuǎn)端到近端選擇粗直、彈性好的靜脈,以防藥物外滲,注射前后均用生理鹽水沖入血管。如注射部位有刺痛、水腫、燒灼感,提示藥液外漏。立即停止用藥并更換注射部位,用普魯卡因、地塞米松、生理鹽水作皮下封閉,漏液部位冷敷24 h,至癥狀消失。本組無1例發(fā)生藥液外漏及靜脈炎癥狀。

2.6放射性食管炎的觀察與護(hù)理 放射性食管炎出現(xiàn)在放療2周后,可使食管黏膜充血水腫,出現(xiàn)食管炎Ⅰ、Ⅱ級(jí)。本組有13例出現(xiàn)下咽時(shí)疼痛或胸前后疼痛,飯前半小時(shí)口服利咽合劑(生理鹽水中加地塞米松10 mg,慶大霉素16萬u，利多卡因10 ml),飯前緩慢咽下,可解除食管痙攣引起的進(jìn)食疼痛。必要時(shí)給予補(bǔ)液或輸注血漿、白蛋白，及時(shí)應(yīng)用抗生素或止痛藥物。本組無1例重度食管炎發(fā)生。

2.7放射性肺炎護(hù)理 放療過程中,若出現(xiàn)呼吸道感染, 應(yīng)給有效抗生素治療, 必要時(shí)吸氧，發(fā)熱病人暫停放療。一旦有放射性肺炎癥狀出現(xiàn)，停止放療，應(yīng)用足量抗生素、大劑量維生素、適量激素治療，吸氧，并用地塞米松10 mg、慶大霉素8萬u、糜蛋白酶4000 u加生理鹽水20 ml霧化吸入,囑其臥床休息,注意保暖,預(yù)防感冒。胸痛者囑患者臥于患側(cè),必要時(shí)給予鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛劑。本組中出現(xiàn)4 例Ⅰ度放射性肺炎,經(jīng)及時(shí)處理,癥狀得到控制,治療保持連貫，未引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

聯(lián)合放化療為不能手術(shù)的晚期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。同步放化療利用化療藥物的放療增敏性和腫瘤細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)原理來提高局部控制效果,同序貫放化療相比,患者中位生存期顯著延長,但毒性明顯,后者為同步放化療應(yīng)用的限制因素。老年患者隨年齡增加，重要臟器功能生理性減退，并且合并癥增多，同年輕患者相比,對(duì)治療引起的毒副反應(yīng)耐受能力降低。以往的化療方案和傳統(tǒng)的二維放療技術(shù)常給老年患者帶來較重毒副反應(yīng)，如重度放射性食管炎、放射性肺炎、重度骨髓抑制、重度胃腸道反應(yīng)等。有報(bào)道[6]同步放化療的重度放射性食管炎的發(fā)生率在26%以上,晚期肺毒性在68%以上。

吉西他濱系阿糖胞苷類抗代謝抗癌藥物，是目前治療非小細(xì)胞肺癌的有效新藥之一，屬于細(xì)胞周期特異性藥物，主要作用于細(xì)胞周期DNA合成期，在體內(nèi)被轉(zhuǎn)化為雙氟脫氧三磷酸胞苷，摻入DNA使DNA斷裂，從而起到細(xì)胞毒作用，其較低的毒副反應(yīng)更適用于高齡老年患者的治療。

NSCLC傳統(tǒng)外照射對(duì)周圍正常組織損傷大,臨床局控率為50%～70%[6],而三維適形放療(3D-CRT)采用精確定位和共面/非共面立體定向適形放療技術(shù),使放療高劑量區(qū)集中于腫瘤區(qū),周圍正常組織和器官受量減少,較好地解決了傳統(tǒng)放療中易于出現(xiàn)的肺炎、肺纖維化和肺功能降低的問題,提高了生存率,并減輕了副反應(yīng)的發(fā)生。多數(shù)學(xué)者報(bào)道Ⅰ～Ⅳ期NSCLC患者3D-CRT治療后,1～2年生存率約在75%～91.67%和37%～58%之間[4、5]。關(guān)于吉西他濱聯(lián)合三維適形放療治療老年晚期NSCLC患者，國內(nèi)外尚少有報(bào)道。

本組以老年NSCLC患者為研究對(duì)象,初治有效率86.4%，復(fù)治有效率40%，中位生存期10個(gè)月，與國外類似研究結(jié)果相近,高于國內(nèi)老年患者的報(bào)道。食道炎和肺毒性發(fā)生率低,血液毒性發(fā)生率低于其它報(bào)告。本組對(duì)發(fā)生白細(xì)胞減少的患者,用人粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)治療,以后每次吉西他濱給藥24 h后均預(yù)防性注射。經(jīng)此處理,治療順利。

晚期NSCLC徹底治愈幾乎不可能,對(duì)于老年患者,一般狀況好壞是治療選擇和療效的影響因素。本組患者入院時(shí)一般情況不佳,有輕重不等合并癥，認(rèn)為不適合強(qiáng)力聯(lián)合化療。吉西他濱聯(lián)合三維適形放療治療后,多數(shù)患者呼吸系統(tǒng)癥狀迅速改善,2～3周后咳嗽、咳血、喘息等已明顯減輕，食欲增加，體質(zhì)改善。伴隨生活質(zhì)量提高,患者精神、情緒好轉(zhuǎn),治療依從性增加,有助于療效的獲得。

雖然三維適形放療同步化療療效確切，但其毒副作用對(duì)老年病人來講也較單純放療或化療概率大或嚴(yán)重,三維適形放療同步吉西他濱周劑量化療中的護(hù)理工作十分重要。護(hù)理人員要關(guān)注患者情緒,并告知病人或家屬可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,讓患者對(duì)整個(gè)治療過程有正確的認(rèn)識(shí)。根據(jù)患者的文化程度、年齡和接受能力,注意遵循個(gè)體化原則和分階段循序漸進(jìn)做好放、化療前、中、后的健康教育。重視患者的主訴,及時(shí)處理并發(fā)癥,減輕患者治療過程中的痛苦,提高生活質(zhì)量。本組64例患者在治療過程中均給予積極的護(hù)理干預(yù),無1例中途退出治療。通過護(hù)理人員的精心護(hù)理,既可延緩放、化療毒副反應(yīng)的發(fā)生,減輕患者痛苦,同時(shí)也增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心,使患者均能連續(xù)、順利地完成放、化療,從而保障療效,提高了生存質(zhì)量。

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