MRI在鞍區(qū)腫瘤診斷與鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值*1

楊金永 趙 斌 于臺(tái)飛 馬艷紅 曹金鳳

(1.泰山醫(yī)學(xué)院, 山東 泰安 271016；2.山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所, 山東 濟(jì)南 250021； 3.濰坊醫(yī)學(xué)院, 山東 濰坊 261042)

鞍區(qū)是顱內(nèi)腫瘤的好發(fā)部位之一。MRI具有無(wú)創(chuàng)傷、良好的組織對(duì)比度、無(wú)骨偽影干擾、多層面成像等優(yōu)點(diǎn)，是診斷鞍區(qū)腫瘤最理想的影像學(xué)方法[1-2]。通過(guò)分析80例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的鞍區(qū)腫瘤的MRI表現(xiàn)，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高對(duì)鞍區(qū)腫瘤的診斷及鑒別診斷能力。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我院經(jīng)手術(shù)與病理證實(shí)的鞍區(qū)腫瘤80例。其中男性34例，女性46例。年齡6～72歲，平均年齡(42.2±16.8)歲。垂體瘤38例，顱咽管瘤15例，腦膜瘤9例，脊索瘤5例，三叉神經(jīng)瘤4例，生殖細(xì)胞瘤4例，膠質(zhì)瘤3例，畸胎瘤2例?；颊咧饕R床表現(xiàn)為：內(nèi)分泌異常(肢端肥大癥、閉經(jīng)、泌乳素增高等)、垂體功能低下表現(xiàn)(性功能減退、第二性征發(fā)育差等)、視交叉受壓癥狀(視力下降、視覺(jué)障礙等)和顱內(nèi)高壓癥狀(頭痛、惡心、嘔吐等)。

1.2 檢查方法

全部病例均行MRI平掃及增強(qiáng)掃描。采用GE公司Signa 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀，使用頭顱線(xiàn)圈，行常規(guī)冠狀位、矢狀位掃描。掃描參數(shù)：T1WI采用FSE序列(COR：TR = 580 ms、TE=9.4 ms；SAG：TR=580 ms、TE=14.0 ms)；T2WI采用FSE序列(COR：TR=3200 ms、TE=118.5 ms)，層厚3 mm，層間距0.5 mm，矩陣：320×192，F(xiàn)OV：18 cm×18 cm。所有患者均經(jīng)靜脈注射Gd-DTPA后行冠狀位、矢狀位及軸位增強(qiáng)掃描，注射劑量0.1 mmol/kg。

2 結(jié) 果

2.1 垂體瘤MRI表現(xiàn)

垂體瘤38 例，其中巨腺瘤24例、微腺瘤14例。本組24例巨腺瘤(圖1)中，9例瘤內(nèi)發(fā)生壞死、囊變，囊變部分T1WI呈稍高于腦脊液信號(hào)的低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，壞死囊變區(qū)可出現(xiàn)不同信號(hào)的液平；6例瘤內(nèi)合并亞急性期出血，在 T1WI、T2WI上均呈高信號(hào)。17例向上突入鞍上池并推壓視交叉向上移位；14例腫瘤向上生長(zhǎng)，因鞍隔束縛，形成典型的“束腰征”；8例向兩側(cè)生長(zhǎng)，侵犯海綿竇并包繞兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。增強(qiáng)掃描后，15例呈均質(zhì)顯著強(qiáng)化，5例不均質(zhì)強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，4例輕度不均質(zhì)強(qiáng)化，壞死囊變部分不強(qiáng)化。

14例微腺瘤中，10例表現(xiàn)為垂體略增大，垂體上緣膨隆，4例垂體大小、形態(tài)未見(jiàn)明顯異常；12例 MRI 平掃見(jiàn)垂體信號(hào)不均勻，T1WI為稍低信號(hào)、T2WI為較高信號(hào)，2例MRI平掃T1WI、T2WI均為等信號(hào)。14例中，7例可見(jiàn)垂體柄有不同程度偏移。增強(qiáng)掃描正常垂體呈明顯強(qiáng)化，腫瘤呈相對(duì)低信號(hào)。

2.2 顱咽管瘤MRI表現(xiàn)

顱咽管瘤15例(圖2)中，腫塊均位于鞍上。10例形態(tài)呈圓形或類(lèi)圓形，5例呈不規(guī)則分葉狀；腫瘤呈完全囊性9例，部分囊性4例，實(shí)性2例。囊性者在T1WI呈高信號(hào)或略高信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)；部分囊性者其實(shí)性部分在T1WI為等信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)；實(shí)性者在T1WI呈不均勻的等信號(hào)，T2WI上呈不均勻的高信號(hào)。增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)質(zhì)部分及囊壁中度或顯著不均質(zhì)強(qiáng)化。

2.3 腦膜瘤MRI表現(xiàn)

腦膜瘤9例(圖3)，病灶中心位于鞍旁或鞍上，其中鞍旁型4例，鞍上型5例，T1WI腫瘤信號(hào)與周?chē)X組織信號(hào)相同或稍低，T2WI 上呈等或稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈均質(zhì)顯著強(qiáng)化。其中7 例可見(jiàn)腫瘤周?chē)X膜局限性增厚并明顯強(qiáng)化，呈明顯的“腦膜尾征”。

2.4 脊索瘤MRI表現(xiàn)

脊索瘤5例，病灶呈不規(guī)則團(tuán)塊狀或分葉狀，以斜坡為中心向周?chē)L(zhǎng)，并可見(jiàn)斜坡、蝶鞍骨質(zhì)囊狀或膨脹性破壞。腫瘤在 T1WI 上呈等信號(hào)或低信號(hào)，在 T2WI上呈不均質(zhì)高信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫瘤呈明顯不均質(zhì)強(qiáng)化。

2.5 三叉神經(jīng)瘤MRI表現(xiàn)

三叉神經(jīng)瘤4例，均表現(xiàn)為鞍旁軟組織腫塊。T1WI呈等、低信號(hào)，T2WI呈較均質(zhì)高信號(hào)，腫瘤邊界較清晰，其中2例腫塊延伸至橋小腦角區(qū)，呈“啞鈴狀”。行增強(qiáng)掃描后，腫瘤表現(xiàn)為均質(zhì)顯著強(qiáng)化。

2.6 生殖細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)

生殖細(xì)胞瘤4例(圖4)，位于鞍上，腫瘤呈類(lèi)圓形或不規(guī)則形，邊界較清晰，T1WI呈等信號(hào)或低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，2例腫瘤深入鞍內(nèi)引起蝶鞍擴(kuò)大，但冠狀位或矢狀位MR檢查多能與正常垂體分開(kāi)，增強(qiáng)掃描多呈明顯均質(zhì)強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)有囊變者呈不均質(zhì)強(qiáng)化。

2.7 膠質(zhì)瘤MRI表現(xiàn)

膠質(zhì)瘤3例，均發(fā)生于視交叉。MRI圖像上呈橢圓形或不規(guī)則形腫塊，邊界清晰。T1WI上為均質(zhì)等信號(hào)或稍低信號(hào)，T2WI上呈均質(zhì)稍高信號(hào)，MR增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化。

2.8 畸胎瘤MRI表現(xiàn)

畸胎瘤2例，發(fā)生于鞍上區(qū)，T1WI腫瘤內(nèi)有脂肪高信號(hào)存在，T2WI腫瘤呈高、低混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描囊性部分不強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)部分輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化。

圖1 垂體巨腺瘤 垂體突入到鞍上，T1WI呈等信號(hào)(1A)，增強(qiáng)掃描呈明顯均質(zhì)強(qiáng)化，顯示典型的“束腰征”(1B，1C)。

圖2 顱咽管瘤 鞍上囊性腫物，T1WI呈較高信號(hào)(2A)，T2WI呈高信號(hào)(2B)，增強(qiáng)掃描腫瘤周邊囊壁明顯強(qiáng)化(2C)。

圖3 腦膜瘤 腫瘤位于鞍上，T1WI呈均質(zhì)等信號(hào)(3A)，增強(qiáng)掃描腫瘤呈明顯均質(zhì)強(qiáng)化，前方可見(jiàn)“腦膜尾征”(3B，3C)。

圖4 生殖細(xì)胞瘤 腫瘤呈分葉狀，內(nèi)可見(jiàn)囊變(4A，4B)，增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)質(zhì)部分明顯均質(zhì)強(qiáng)化，囊變部分不強(qiáng)化(4C)。

3 討 論

鞍區(qū)是指顱中窩中央部的蝶鞍及其周?chē)膮^(qū)域。該區(qū)范圍小，結(jié)構(gòu)多，毗鄰關(guān)系復(fù)雜，是顱內(nèi)病變的好發(fā)部位。由于組織起源不同，多數(shù)鞍區(qū)腫瘤都有其特定的發(fā)病部位及生長(zhǎng)方式，但有些病變被發(fā)現(xiàn)時(shí)體積較大，難以判斷其具體起源位置，所以掌握腫瘤本身的MRI特征性改變，對(duì)進(jìn)一步提高鞍區(qū)病變的定性診斷準(zhǔn)確率尤為重要。

垂體瘤是鞍區(qū)最常見(jiàn)的腫瘤，起源于垂體前葉，約占所有顱內(nèi)腫瘤的15%。影像學(xué)根據(jù)腫瘤大小將其分為兩種：腫瘤直徑>1 cm者稱(chēng)垂體巨腺瘤；腫瘤直徑<1 cm者稱(chēng)垂體微腺瘤。垂體巨腺瘤一般沒(méi)有分泌功能，腫瘤很大時(shí)壓迫鄰近組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀而被發(fā)現(xiàn)；垂體微腺瘤大多有分泌功能，因分泌功能異常產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀，因此在腫瘤很小時(shí)即可被發(fā)現(xiàn)。垂體巨腺瘤在鞍內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)常引起蝶鞍擴(kuò)大，向兩側(cè)生長(zhǎng)可侵犯海綿竇，向上生長(zhǎng)時(shí)，可因鞍隔束縛，腫瘤局部向內(nèi)凹陷，呈“束腰征”，本組垂體巨腺瘤大多數(shù)出現(xiàn)這些征象。當(dāng)腫瘤體積較大時(shí)，容易發(fā)生壞死、囊變和出血。MR增強(qiáng)掃描，實(shí)質(zhì)性腫瘤呈明顯均質(zhì)強(qiáng)化，發(fā)生囊變壞死時(shí)，壞死囊變部分不強(qiáng)化，而實(shí)質(zhì)部分可呈環(huán)形強(qiáng)化。垂體微腺瘤位于鞍內(nèi)，MRI典型表現(xiàn)為垂體腺略增大，垂體上緣對(duì)稱(chēng)性或不對(duì)稱(chēng)性膨隆，其內(nèi)信號(hào)不均，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高或等信號(hào)，但也可能表現(xiàn)為垂體大小形態(tài)正常，僅可見(jiàn)垂體內(nèi)信號(hào)不均勻。因垂體微腺瘤強(qiáng)化高峰出現(xiàn)的時(shí)間比正常垂體晚，MR增強(qiáng)掃描應(yīng)于注射對(duì)比劑后立刻進(jìn)行，正常垂體明顯強(qiáng)化，而腫瘤呈相對(duì)低信號(hào)，若延遲掃描，腫瘤可與正常垂體等信號(hào)或者信號(hào)高于正常垂體。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的垂體動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，大大提高了垂體微腺瘤的檢出率[3-4]。有資料[5]顯示，常規(guī)增強(qiáng)掃描和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列的病灶檢出率分別為71.5 %和94.7 %，說(shuō)明動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能更明顯地提高垂體微腺瘤病灶的檢出。

顱咽管瘤為鞍區(qū)第二常見(jiàn)的腫瘤, 起源于胚胎時(shí)期Rathke囊的殘留鱗狀上皮細(xì)胞，約占顱內(nèi)腫瘤的3%，半數(shù)以上發(fā)生于20歲以前，是兒童鞍區(qū)最常見(jiàn)的腫瘤，約占兒童鞍區(qū)腫瘤的50%以上[6]，顱咽管瘤的另一個(gè)發(fā)病高峰年齡為40歲左右。兒童顱咽管瘤以發(fā)育障礙及顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)，成人則多以視力障礙、垂體功能低下和精神異常為主要表現(xiàn)。MRI表現(xiàn)為鞍上區(qū)圓形、類(lèi)圓形或不規(guī)則形腫塊，腫瘤可表現(xiàn)為完全囊性、部分囊性或?qū)嵭阅[塊[7]。MRI平掃, 腫瘤信號(hào)變化很大, 囊性部分因含膽固醇和蛋白質(zhì)等成分, 在T1WI和T2WI上均呈高信號(hào)；在不含上述物質(zhì)時(shí), T1WI呈低信號(hào), T2WI呈高信號(hào)。腫瘤實(shí)質(zhì)部分在T1WI上呈等信號(hào), T2WI上呈稍高信號(hào)。腫瘤的鈣化率較高, 在兒童可高達(dá)80%左右。MRI增強(qiáng)掃描, 腫瘤囊壁和實(shí)質(zhì)部分可呈中度或顯著不均質(zhì)強(qiáng)化。

腦膜瘤也是鞍區(qū)常見(jiàn)腫瘤之一, 多發(fā)于40～60歲，腫瘤起病慢，可達(dá)數(shù)年之久, 初期癥狀多不明顯。鞍區(qū)腦膜瘤常起源于鞍結(jié)節(jié)、前床突、鞍隔或海綿竇處的腦膜, 腫瘤位于鞍旁或鞍上, 表現(xiàn)為類(lèi)圓形或不規(guī)則形腫塊。MRI掃描T1WI上呈等或稍低信號(hào), T2WI上信號(hào)變化較大, 約1/3 的腫瘤呈等信號(hào), 2/3 為略高或高信號(hào)。增強(qiáng)掃描呈均質(zhì)顯著強(qiáng)化，部分鞍區(qū)腦膜瘤可見(jiàn)腫瘤區(qū)周?chē)X膜增厚強(qiáng)化，顯示“腦膜尾征”。與其他腫瘤不同，約2/3的鞍區(qū)腦膜瘤都可引起周?chē)琴|(zhì)硬化改變，此時(shí)結(jié)合CT掃描對(duì)腫瘤的定性診斷有很大幫助。

顱內(nèi)脊索瘤多發(fā)生在鞍區(qū)和斜坡，起源于胚胎殘留脊索組織，多于中年人發(fā)病，脊索瘤可呈圓形、不規(guī)則形或分葉狀，邊界多比較清晰，MR T1WI腫瘤通常呈低信號(hào)，T2WI多呈高信號(hào)，由于腫瘤內(nèi)鈣化、出血和壞死囊變，MRI信號(hào)常不均質(zhì)，并可見(jiàn)蝶鞍骨質(zhì)破壞。鈣化在T1WI和T2WI均呈低信號(hào)，壞死部分在T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)質(zhì)部分可有不同程度的強(qiáng)化，強(qiáng)化多不均勻，典型者呈“蜂房樣”不均質(zhì)強(qiáng)化。MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，腫瘤表現(xiàn)為緩慢漸進(jìn)性強(qiáng)化，緩慢強(qiáng)化說(shuō)明脊索瘤血供不豐富，漸進(jìn)性強(qiáng)化可能與腫瘤細(xì)胞和粘蛋白有吸附聚積Gd-DTPA分子作用有關(guān)。

三叉神經(jīng)瘤發(fā)生在三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)處，腫瘤亦可同時(shí)向三叉神經(jīng)根部延伸，表現(xiàn)為鞍旁及橋小腦角同時(shí)有腫瘤存在而呈“啞鈴狀”，這是三叉神經(jīng)瘤的特征性表現(xiàn)[1]。三叉神經(jīng)瘤以青壯年多見(jiàn)，臨床癥狀主要包括三叉神經(jīng)痛、面部麻木、聽(tīng)力障礙等。MR平掃，T1WI呈等信號(hào)或稍低信號(hào)，T2WI呈較均質(zhì)高信號(hào)，境界清楚；增強(qiáng)掃描多呈較均質(zhì)強(qiáng)化，發(fā)生囊變時(shí)，亦可呈環(huán)狀或不規(guī)則強(qiáng)化。80%的腫瘤可引起巖骨尖區(qū)骨質(zhì)破壞或吸收，腫瘤形態(tài)及分布有沿三叉神經(jīng)走行的特點(diǎn)，腫瘤可沿三叉神經(jīng)走行延伸到顱底甚至顱外，是本病與其他腫瘤鑒別的重要依據(jù)。

生殖細(xì)胞瘤大部分位于松果體區(qū)，約20%～30%的生殖細(xì)胞瘤發(fā)生于鞍區(qū)，多認(rèn)為起源于異位的原始生殖細(xì)胞[8]。鞍區(qū)生殖細(xì)胞瘤女性多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)主要為下丘腦和視交叉受累癥狀，如視力障礙、垂體功能不全等。腫瘤多呈類(lèi)圓形或不規(guī)則形，T1WI多呈等信號(hào)或低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，腫瘤一般無(wú)鈣化，部分腫瘤可出現(xiàn)囊變和出血，增強(qiáng)掃描腫瘤多呈明顯均質(zhì)強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)有囊變及出血者呈不均質(zhì)強(qiáng)化。腫瘤可深入鞍內(nèi)引起蝶鞍擴(kuò)大，冠狀位或矢狀位MR掃描多能與正常垂體分開(kāi)，部分患者松果體或基底節(jié)區(qū)同時(shí)有生殖細(xì)胞瘤存在。

鞍區(qū)膠質(zhì)瘤多起源于視交叉，臨床主要癥狀為視神經(jīng)萎縮、視力障礙等[9]。MR圖像上表現(xiàn)為鞍上區(qū)類(lèi)圓形或不規(guī)則形腫塊，T1WI呈等信號(hào)或略低信號(hào)，T2WI呈略高信號(hào)或高信號(hào)。強(qiáng)化掃描多呈均質(zhì)顯著強(qiáng)化。矢狀位、冠狀位掃描可以精確確定腫塊位于視交叉，少數(shù)可沿視神經(jīng)彌漫性生長(zhǎng)，再結(jié)合其臨床癥狀，一般診斷不難。

顱內(nèi)畸胎瘤發(fā)生在松果體區(qū)常見(jiàn)，約有20%發(fā)生在鞍上或鞍旁。腫瘤多數(shù)為囊實(shí)性，囊內(nèi)成分復(fù)雜，可含有脂肪、毛發(fā)和牙齒等結(jié)構(gòu)。腫瘤邊界多較清晰，腫瘤內(nèi)常發(fā)生鈣化和出血。MR圖像的特點(diǎn)是畸胎瘤呈很不均質(zhì)信號(hào)，信號(hào)不均質(zhì)的原因是由于腫瘤內(nèi)脂肪、鈣化、囊變、出血等多種成分同時(shí)存在。

綜上所述，鞍區(qū)不同類(lèi)型的腫瘤有其不同的好發(fā)部位、好發(fā)年齡以及臨床癥狀，MRI的多參數(shù)、多方位成像能夠顯示鞍區(qū)不同類(lèi)型腫瘤的影像學(xué)特征，對(duì)鞍區(qū)腫瘤的診斷與鑒別診斷具有重要臨床價(jià)值。充分認(rèn)識(shí)鞍區(qū)腫瘤的影像學(xué)特征并密切結(jié)合有關(guān)臨床資料，進(jìn)行全面綜合分析，可以進(jìn)一步提高對(duì)鞍區(qū)腫瘤定性診斷的準(zhǔn)確率。

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