納米炭混懸液在術(shù)中探尋非小細胞肺癌前哨淋巴結(jié)的應(yīng)用

張建鵬， 鄒 衛(wèi)， 王科平， 劉 鋒， 馬國棟， 曹 磊

納米活性炭作為一種淋巴示蹤劑在胃癌、結(jié)腸癌、乳腺癌等腫瘤外科的臨床應(yīng)用上取得了較為肯定的效果[1]，然而將納米活性炭應(yīng)用于非小細胞肺癌(NSCLC)外科治療的報道較少，本實驗就納米炭混懸液在術(shù)中探尋NSCLC前哨淋巴結(jié)(SLN)中的應(yīng)用進行初步探索。

1 資料與方法

1.1 對象入選標(biāo)準(zhǔn) (1) 術(shù)前明確診斷或高度懷疑非小細胞肺癌。(2) 術(shù)前常規(guī)檢查胸部CT：孤立性病灶，無其他組織侵犯，肺門淋巴結(jié)最大直徑≤1.5 cm，縱隔淋巴結(jié)最大直徑≤1.0 cm。(3) PET/CT、頭顱CT(或MRI)、骨ECT、腹部B超、泌尿系統(tǒng)B超或上腹部CT排除遠處轉(zhuǎn)移。(4) 常規(guī)心電圖、超聲心動圖、肺功能、血氣分析排除手術(shù)禁忌。(5) 術(shù)前未進行放、化療。(6) 無嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)及精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 入選對象一般資料 2008年11月至2009年10月南京胸科醫(yī)院胸外科收治的20例臨床診斷NSCLC患者，其中男性13例，女性7例，中位年齡63.4歲(48～74歲)。術(shù)前經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢、纖維支氣管鏡活檢病理確診NSCLC 14例，PET/CT等高度懷疑NSCLC 6例。術(shù)前病理分期(cTNM分期)：Ⅰ期10例，其中ⅠA(T1N0M0)3例，ⅠB(T2N0M0)7例；Ⅱ期10例，其中ⅡA(T1N1M0)4例，ⅡB(T2N1M0)6例。

1.3 試劑 納米炭混懸注射液(商品名卡納琳，Carbon Nanoparticles suspension Injection，CNP)，重慶萊美藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。免疫組化試劑：抗角蛋白免疫組化試劑盒購自北京中山生物技術(shù)有限公司，包括：(1) 一抗為鼠抗人細胞角蛋白(CK AE1/AE3) 單克隆抗體；(2) 封閉用正常羊血清工作液；(3) 生物素標(biāo)記羊抗鼠IgG；(4) 辣根酶標(biāo)記的鏈霉素卵白素。

1.4 操作方法 常規(guī)開胸，評估能否應(yīng)用納米炭混懸液并確定手術(shù)方式后于腫瘤與正常組織交界處在正常側(cè)以注射針斜行刺入并緩慢注射納米炭混懸液，依據(jù)腫瘤大小于腫瘤邊緣、腫瘤表面臟層胸膜下多點注射，注射深度約0.5 cm，注射時間為15 min，注射后等待染色15 min。所有患者行標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除術(shù)與系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)廓清術(shù)。右側(cè)肺癌廓清2～4組，7～9組淋巴結(jié)；左側(cè)肺癌廓清5～9組淋巴結(jié)。依據(jù)術(shù)中探查情況，酌情廓清其他組淋巴結(jié)。肺葉切除后，臺下繼續(xù)解剖肺內(nèi)淋巴結(jié)。SLN定義：(1)淋巴結(jié)黑染明顯且具油性光澤；(2)將所取淋巴結(jié)縱行剖開，以紗布輕拭淋巴結(jié)剖面，有納米炭混懸液痕跡者。將所獲淋巴結(jié)送HE染色檢查，對所有HE染色檢查陰性的淋巴結(jié)行抗角蛋白免疫組化染色及連續(xù)切片檢查。

1.5 SLN 評價標(biāo)準(zhǔn) 參照美國Louisville大學(xué)的

SLN評價標(biāo)準(zhǔn)。SLN陽性為SLN有轉(zhuǎn)移。SLN陰性為SLN及SLN所在區(qū)域淋巴結(jié)均無轉(zhuǎn)移。假陰性為SLN所在區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移而SLN無轉(zhuǎn)移。敏感性=SLN 陽性病例數(shù)/淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例總數(shù)×100%。準(zhǔn)確率=(SLN陽性病例數(shù)+SLN陰性病例數(shù))/SLN檢出總例數(shù)×100%。假陰性率=SLN假陰性病例數(shù)/淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

入選20例患者中4例患者因術(shù)中胸腔內(nèi)粘連，放棄應(yīng)用納米炭混懸液。行納米炭混懸液淋巴示蹤的16例患者術(shù)后病理學(xué)診斷鱗癌8例，腺癌5例，腺鱗癌1例，低分化癌1例，機化性肺炎1例。15例NSCLC患者中，右上肺癌5例，右下肺癌4例，左上肺癌4例，左下肺癌2例。周圍型9例，中央型6例。術(shù)后病理分期(pTNM 分期)：Ⅰ期7例，ⅠA期(T1N0M0)3例(cTNM ⅡA降1例)，ⅠB期(T2N0M0)4例；Ⅱ期6例，ⅡA期(T1N1M0)2例，ⅡB期(T2N1M0)4例(cTNMⅠB升1例)；ⅢA期2例：T1N2M01例(cTNMⅠA升1例)，T2N2M01例(cTNMⅠB升1例)。腫瘤最大直徑平均為3.1 cm±1.37 cm(1.8～6.4 cm)。

15例NSCLC患者共檢出淋巴結(jié)203枚，平均每例13.5枚。共檢出SLN 22 枚(見表1、表2)，占淋巴結(jié)總數(shù)的10.8%，其中N114枚，N28枚。SLN病理陽性9枚，其中2枚為跳躍性轉(zhuǎn)移。15例患者中有11例成功識別SLN，識別率為73.3%(11/15)，其中有3例檢出1枚SLN，5例檢出2枚SLN，3例檢出3枚SLN。11例檢出SLN患者中，有6例SLN陽性。其中SLN陽性，NSLN也有轉(zhuǎn)移者2例(pTNM ⅢA 2例)；4例僅為SLN陽性，NSLN無轉(zhuǎn)移(pTNM ⅡA 2例，ⅡB 2例)；4例 SLN無轉(zhuǎn)移，NSLN亦無轉(zhuǎn)移(pTNM ⅠA 2例，ⅠB 2例)；1 例SLN 無轉(zhuǎn)移，NSLN 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(pTNM ⅡB 1例)。4例患者未檢出SLN，pTNM ⅠA 1例，ⅠB 2例，ⅡB 1例。本組SLN 檢測敏感度為85.7%(6/ 7)，準(zhǔn)確率為90.9%(10/11)，假陰性率為14.3%(1/7)。

本實驗16例應(yīng)用納米炭混懸液患者均未見藥物過敏反應(yīng)與相應(yīng)的肝腎功能不全表現(xiàn)。1例患者術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸，保守治療后痊愈出院。

表1 SLN分布

*為跳躍性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)

表2 病理陽性SLN分布

*其中有2枚跳躍性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)

3 討論

SLN最初由Busch等[2]報道，是指原發(fā)腫瘤的局部淋巴循環(huán)中出現(xiàn)的第一個或第一組淋巴結(jié)，即淋巴回流最先到達的淋巴結(jié)，它首先接納腫瘤細胞并能限制其進一步轉(zhuǎn)移，其病理學(xué)狀態(tài)可代表整個區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)。通過肺淋巴回流規(guī)律的研究，NSCLC前哨淋巴結(jié)逐步進入人們的視線。目前常用的NSCLC前哨淋巴結(jié)檢測技術(shù)有核素法和應(yīng)用異硫藍等染色劑的染色法，其中核素法檢測SLN識別率、準(zhǔn)確性和特異性較高[3]。但核素法檢測需要特殊的設(shè)備，且需要對核放射性原料進行特殊管理，難以在國內(nèi)普遍開展。染色法簡便易行，相對于核素法有其技術(shù)優(yōu)勢。納米炭混懸液中的活性炭微粒可被巨噬細胞吞噬，具有淋巴趨向性且染色醒目，故本實驗選用納米炭混懸液作為淋巴示蹤劑。

3.1 納米炭混懸液染色法的特點及應(yīng)用 本組SLN識別率為73.3%(11/15)，與國內(nèi)外研究相比有較高的SLN識別率(見表3)。我們體會：(1)納米炭雖無明顯的副反應(yīng)，但對于術(shù)中探查胸腔有粘連者，由于分離粘連可能造成臟層胸膜與肺實質(zhì)內(nèi)淋巴回流通路破壞而影響納米炭混懸液淋巴示蹤效果，應(yīng)列為禁忌。(2)納米炭混懸液因其理化特性染色能力強，多點注射不會影響其淋巴示蹤效果。我們依據(jù)腫瘤大小一般采取6～8點注射，充分利用腫瘤所在區(qū)域淋巴管及其交通支。有資料表明[4]對周圍型NSCLC胸膜下注射示蹤劑有助于提高縱隔SLN識別率，本組9例周圍型NSCLC均采取瘤周+腫瘤對應(yīng)臟層胸膜下注射方法。(3) 由于胸腔較深，宜選用兒科頭皮針，注射方便且易于控制。應(yīng)準(zhǔn)確定位腫瘤邊緣，進針不宜過深，注射前回抽，避免誤注入血管或支氣管內(nèi)。緩慢注射，避免納米炭混懸液反溢。(4)Bustos等[5]報道肺內(nèi)、縱隔淋巴結(jié)顏色較深，染色SLN難以通過視覺辨別，從而使SLN識別率受到影響，限制了染色法的應(yīng)用。而我們發(fā)現(xiàn)被納米炭混懸液染色的淋巴結(jié)有特殊的油性光澤，區(qū)別于一般淋巴結(jié)；將SLN縱行剖開，以紗布輕拭其剖面，有納米炭混懸液痕跡，此法簡便易行，可較為準(zhǔn)確地判定SLN，消除視覺誤差，提高SLN識別率。

表3 染色法探尋NSCLC前哨淋巴結(jié)

本實驗有4例患者未找到SLN，分析原因可能為：(1)4例患者中有3 例為中央型NSCLC，由于腫瘤位置較深，不易分辨腫瘤與正常組織的交界，難以準(zhǔn)確將納米炭混懸液注射至瘤周，故中央型NSCLC在使用染色法探尋SLN時可能存在操作上的困難。但本實驗后期3例中央型NSCLC均成功識別SLN，說明經(jīng)驗積累有助于克服操作上的困難。(2)4例均為此技術(shù)開展后早中期病例，反映了掌握此技術(shù)的正常學(xué)習(xí)曲線。

本實驗SLN檢測敏感度為85.7%(6/7)，準(zhǔn)確率為90.9%(10/11)，假陰性率為14.3%(1/7)，較為準(zhǔn)確地反映了NSCLC區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。隨著對縱隔淋巴結(jié)的功能及縱隔淋巴結(jié)廓清術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識，已有部分學(xué)者依據(jù)SLN轉(zhuǎn)移情況行限制性縱隔淋巴結(jié)廓清術(shù)或采樣術(shù)。Tatsuya等[10]對早期NSCLC區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的患者采取了限制性的縱隔淋巴結(jié)切除術(shù)，Muraoka等[11]對I期NSCLC患者依據(jù)SLN轉(zhuǎn)移情況行縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)，均獲得了滿意的生存率。這些依靠SLN檢測技術(shù)而實施的限制性縱隔淋巴結(jié)廓清術(shù)或采樣術(shù)對早期NSCLC患者尤其是一般狀態(tài)較差、高齡、術(shù)前肺功能偏差、合并其他臟器功能不全的患者不失為一種合適的外科治療方式。本實驗初步表明，應(yīng)用納米炭混懸液術(shù)中探尋NSCLC前哨淋巴結(jié)具有較高的SLN識別率及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測性，是一種實用的判斷區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)的方法，有望成為指導(dǎo)限制性縱隔淋巴結(jié)廓清術(shù)或采樣術(shù)的依據(jù)，但仍需進一步大樣本研究證實。

3.2 納米炭混懸液探尋跳躍性轉(zhuǎn)移SLN的應(yīng)用 NSCLC具有較高的跨區(qū)域及跳躍性轉(zhuǎn)移率，NSCLC前哨淋巴結(jié)有無限制腫瘤細胞進一步轉(zhuǎn)移的能力是決定NSCLC前哨淋巴結(jié)檢測技術(shù)應(yīng)用價值的一個核心問題。有學(xué)者[12]認(rèn)為病理條件下腫瘤壓迫，瘤栓阻塞淋巴管以及肺內(nèi)一些直接引流至縱隔的淋巴通道是造成NSCLC淋巴結(jié)跨區(qū)域及跳躍性轉(zhuǎn)移的原因，而并非肺內(nèi)、縱隔淋巴結(jié)對腫瘤細胞無限制作用。本實驗共檢出N2SLN 8枚，病理陽性淋巴結(jié)3枚，其中2枚跳躍性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。結(jié)合納米炭在腫瘤外科的應(yīng)用經(jīng)驗[1]，其具有組織局部淋巴結(jié)停留時間長的特點，不會迅速遷移至下一站淋巴結(jié)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)縱隔SLN，可能意味著存在病理條件下開放的引流腫瘤區(qū)域的淋巴通道以及肺內(nèi)一些直接引流至縱隔的淋巴通道，應(yīng)引起特別重視，尤其是對cTNMⅠ期NSCLC患者。本實驗中有1例cTNMⅠA患者檢測出2枚跳躍性轉(zhuǎn)移SLN。對于此種情況，利用連續(xù)切片、免疫組織化學(xué)或RT-PCR等技術(shù)重點檢測SLN，提高淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢出率，制定更為合理的治療方式，改善患者預(yù)后，可能是一種行之有效的方法[13]。

本實驗結(jié)果提示，應(yīng)用納米炭混懸液術(shù)中探尋NSCLC 前哨淋巴結(jié)簡單、有效、安全，有望在NSCLC淋巴結(jié)廓清、區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)判斷、綜合治療方案制定等方面發(fā)揮重要作用。然而將納米炭混懸液應(yīng)用于NSCLC外科治療的報道并不多，其效果有待進一步評價。

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