宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)后補(bǔ)充手術(shù)的臨床分析

張 紅， 朱彥玲， 趙麗杰

近年來，年輕婦女宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)的發(fā)病率呈上升趨勢。CIN是宮頸浸潤癌演變發(fā)展過程中的癌前期病變階段，對其早期診斷和治療是防治宮頸癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。宮頸錐切術(shù)在宮頸病變的診治中居于重要地位。本文對行冷刀宮頸錐切術(shù)(cold knife conization,CKC)和宮頸環(huán)形電錐切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)治療后再次行補(bǔ)充手術(shù)的25例CIN病例進(jìn)行臨床分析，討論宮頸錐切術(shù)后切緣陽性或病理升級后合適的處理方式。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2007年1月至2009年1月因CIN在我院行宮頸錐切術(shù)后切緣陽性或病理升級又再次手術(shù)治療的患者25例，年齡27～56歲，平均(41.7±6.6)歲，全為已婚婦女。所有患者宮頸錐切術(shù)前均行陰道鏡下宮頸多點活檢加宮頸管診刮術(shù)，病理診斷：CINⅠ級5例，Ⅱ級12例，Ⅲ級8例。

1.2 初次手術(shù)方式 25例患者中5例CINⅠ級行LEEP治療；12例CINⅡ級中6例行LEEP治療，6例行CKC治療；8例CIN Ⅲ級中3例行LEEP治療，5例行CKC治療。

1.3 補(bǔ)充手術(shù)方式 根據(jù)初次術(shù)后病理升級或切緣陽性的診斷，1例CINⅡ級患者行CKC；20例CINⅢ級患者和3例宮頸鱗狀上皮原位癌患者行全子宮切除術(shù)；1例宮頸鱗癌ⅠB期行廣泛性子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 結(jié)果

初次手術(shù)后發(fā)現(xiàn)5例患者切緣陽性，其中3例為CIN Ⅲ級LEEP錐切術(shù)后，2例為CIN Ⅲ級 CKC術(shù)后。初次手術(shù)切緣陰性但病理升級20例，其中CINⅠ級有1例升級為CINⅡ級，4例升級為CIN Ⅲ級；CINⅡ級中有11例升級為CIN Ⅲ級，1例升級為宮頸鱗狀上皮原位癌；CIN Ⅲ級中有2例升級為宮頸鱗狀上皮原位癌，1例升級為宮頸鱗癌ⅠB期。宮頸錐切術(shù)前后病理診斷對比詳見表1。

表1 宮頸錐切術(shù)前后病理比較

25例均再次手術(shù)。再次手術(shù)后有13例(52%)標(biāo)本中無病變，9例(36%)病理降級，3例(12%)與再次手術(shù)前病理相符。宮頸鱗癌ⅠB期的1例盆腔淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。初次手術(shù)后切緣陽性的5例患者中有3例(3/5，60%)再次手術(shù)后標(biāo)本見殘存病灶。兩次手術(shù)后病理對比見表2。

表2 初次手術(shù)后病理與再次手術(shù)后病理比較

25例患者均接受了隨訪。每3個月做1次婦科檢查和液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)，如果細(xì)胞學(xué)異常則再進(jìn)行陰道鏡檢查，并行殘留宮頸多點活檢。若無異常，術(shù)后第2年每半年隨訪1次，術(shù)后第3年每1年隨訪1次。隨訪時間6～42個月，25例患者均無復(fù)發(fā)。

3 討論

在宮頸錐切術(shù)應(yīng)用于臨床之前，CIN的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是全子宮切除。但是研究逐漸發(fā)現(xiàn)，CIN患者，尤其是CINⅠ級和CINⅡ級，大部分病變可逆轉(zhuǎn)或持續(xù)存在。因此，采用全子宮切除的方法治療CIN有過度治療之嫌。近20年來，隨著CIN患者的增多和宮頸癌發(fā)病的年輕化趨勢，很多患者渴望保留生育功能，宮頸錐切術(shù)為這些患者提供了一個較為合適的治療方法[1]。隨著醫(yī)療模式的改變，人們對治療后生活質(zhì)量的要求提高，對保留卵巢和陰道功能的要求尤為突出，不僅青年患者，中年患者也同樣希望在治療后能保留女性內(nèi)分泌功能和正常性生活[2]。一些經(jīng)典和常規(guī)的治療原則已發(fā)生了變化，總的變化趨勢是：在不影響生存期的情況下縮小手術(shù)范圍，以提高患者的生命質(zhì)量[3]。宮頸錐切術(shù)正是在治療宮頸病變的同時既保留了生育功能，又保留了卵巢功能的術(shù)式。

CIN錐切術(shù)后是否要進(jìn)一步處理，尤其是對于切緣陽性患者，一直是困擾臨床醫(yī)生的一個難題。有文獻(xiàn)報道錐切切緣陽性與殘存病變的復(fù)發(fā)有關(guān)，Bekkers等[4]報道切緣陽性者60%～82%有殘存病灶，而切緣陰性者僅有8%～24%。Reich等[5]報道對CIN Ⅲ級患者行CKC后切緣陰性者復(fù)發(fā)率只有0.35%，而切緣陽性者則有21%。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為錐切術(shù)后的切緣狀態(tài)是個重要的預(yù)后因素，對切緣陽性者應(yīng)進(jìn)一步處理。本組25例患者錐切術(shù)后發(fā)現(xiàn)切緣陽性5例，行再手術(shù)治療，術(shù)后殘存病灶為60%(3/5)，與文獻(xiàn)報道一致。有作者認(rèn)為[6]對切緣陽性的CIN患者均應(yīng)再施行子宮切除術(shù)，有可能造成50%的患者有治療過度問題。本組25例錐切術(shù)后再次手術(shù)方式，除1例為冷刀錐切術(shù)，1例為廣泛性子宮切除術(shù)，其余23例均行全子宮切除術(shù)，其中11例存在殘存病變及復(fù)發(fā)的可能，另12例術(shù)后病理陰性52%(12/23)，可能存在治療過度問題。此外，HPV-DNA檢測雖可預(yù)測其切緣是否陽性、是否有復(fù)發(fā)及發(fā)展到浸潤癌的危險，但不能判斷某一個體何時會復(fù)發(fā)或進(jìn)展為癌及處理時機(jī)。因此，對于切緣陽性患者，在充分知情的前提下，可根據(jù)患者的年齡、生育要求、隨訪條件、個人意愿和其他因素進(jìn)行宮頸重復(fù)切除術(shù)或子宮切除術(shù)。在選擇重復(fù)宮頸切除術(shù)方法時應(yīng)考慮手術(shù)并發(fā)癥的危險和根治殘余病變的要求，時間一般選擇在初次宮頸切除治療后3～6個月；而子宮切除的方式目前尚不統(tǒng)一，多數(shù)主張采用全子宮切除術(shù)。

對初次手術(shù)后病理升級但切緣陰性的患者是否需要補(bǔ)充手術(shù)，觀點不一。Reich等[7]報道對4 417例宮頸原位癌邊緣陰性的宮頸錐切術(shù)，長期隨訪(5～30年)，結(jié)果有0.35%的患者在手術(shù)后中位隨訪時間107個月再發(fā)CINⅡ～Ⅲ級，99.65%的患者隨訪平均18年無CINⅡ～Ⅲ級復(fù)發(fā)，因此認(rèn)為切緣陰性的宮頸錐切術(shù)是治療CINⅢ足夠的方法。Kolstad等[8]報道1 121例宮頸原位癌患者接受手術(shù)后隨訪10～25年，宮頸錐切術(shù)后的復(fù)發(fā)率為3.3%，子宮全切術(shù)后的復(fù)發(fā)率為3.4%。Boulanger等[8]報道宮頸錐切術(shù)后的復(fù)發(fā)率為3.0%，子宮全切術(shù)后的復(fù)發(fā)率為2.7%?？梢娮訉m全切除術(shù)并不能減少CIN患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率，因此，我們認(rèn)為，如果病理升級為浸潤癌則需要補(bǔ)充手術(shù)治療，如果初次手術(shù)后病理升級為CINⅡ～Ⅲ級，但切緣陰性者可不補(bǔ)充手術(shù)，可以通過HPV和細(xì)胞學(xué)進(jìn)行隨訪監(jiān)測。

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