超聲聲像變化評(píng)價(jià)乳腺癌新輔助化療的療效

譚旭艷， 吳 丹， 高志剛

新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy)是指術(shù)前對(duì)原發(fā)性乳腺癌的系統(tǒng)性藥物治療[1]。目前鮮見在手術(shù)前行療效評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確可靠的方法學(xué)報(bào)道。本文以新輔助化療后手術(shù)切除乳腺癌腫瘤病理學(xué)療效評(píng)價(jià)分級(jí)為依據(jù)，對(duì)新輔助化療前后乳腺癌的超聲聲像行回顧性對(duì)比和分析，尋求對(duì)新輔助化療及時(shí)行療效評(píng)價(jià)的實(shí)用性方法，以提高患者無瘤生存期和總生存期。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年6月至2010年2月的門診及住院乳腺腫瘤患者78例，超聲診斷為乳腺癌。均為女性，年齡25～70歲，平均52.4歲。1例為多灶性乳腺癌，其余均為單側(cè)單發(fā)。全部病例均行高頻彩超檢查，在超聲引導(dǎo)下行自動(dòng)穿刺活檢(USGAB)[2]獲得病理診斷后行新輔助化療2～3個(gè)療程。外科手術(shù)前再次行高頻彩超檢查，詳細(xì)記錄新輔助化療前后超聲聲像。外科手術(shù)切除后依據(jù)腫瘤病理學(xué)診斷療效評(píng)價(jià)分級(jí)分組回顧性對(duì)比和分析這78例乳腺癌的超聲聲像及變化。

1.2 儀器及方法 采用百勝DU-8，GE公司Logic-7彩色多譜勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，探頭頻率7～10MHz。對(duì)乳腺4個(gè)象限、乳暈及雙側(cè)腋窩，尤其是乳腺腫瘤行直接掃查，新輔助化療后再次彩超對(duì)比性探查，仔細(xì)觀察并記錄乳腺腫瘤的大小、聲像，包括邊緣毛刺征、周邊高回聲暈征、內(nèi)部回聲及彩色多譜勒血流能量圖(PDI)、腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等特征。

1.3 對(duì)原發(fā)腫瘤治療反應(yīng)的組織病理學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 每例手術(shù)切除標(biāo)本HE切片均由兩名以上主治醫(yī)師根據(jù)既往評(píng)價(jià)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療反應(yīng)評(píng)價(jià)[3]。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：(1)輕度治療反應(yīng)，腫瘤組織無明顯變化或少部分腫瘤組織壞死、變性及退行性變，間質(zhì)伴有輕度纖維組織增生和炎性反應(yīng)；(2)中度治療反應(yīng)，大部分腫瘤組織發(fā)生壞死、變性及退行性變，間質(zhì)伴有明顯纖維組織增生和炎性反應(yīng)；(3)重度治療反應(yīng)，腫瘤成分完全消失，或有少量變性或退變腫瘤殘存，纖維組織增生顯著或伴有變性呈斑痕樣改變，炎性反應(yīng)或輕或重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用Mantel-Haensel法計(jì)算χ2值，當(dāng)理論數(shù)小于5時(shí)，用精確法(Fisher′s exact)計(jì)算χ2值，并以單側(cè)的P值判定結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 新輔助化療前后腫瘤大小變化情況 新輔助化療前<10 mm 8例，化療后2例消失，3例縮小，3例無變化。新輔助化療前10～20 mm 52例，化療后37例縮小，15例無變化。新輔助化療前20～40 mm 16例，化療后10例縮小，6例無變化。新輔助化療前>40 mm 2例，化療后1例縮小，1例無變化。化療后腫瘤縮小(包括消失)53例，占67.95%；25例無變化。

2.2 新輔助化療前后超聲聲像特征 對(duì)外科手術(shù)切除的腫瘤標(biāo)本行組織病理學(xué)療效評(píng)價(jià)分級(jí)，觀察不同分級(jí)乳腺癌新輔助化療前后的超聲聲像變化。其中19例為輕度治療反應(yīng)，化療后邊緣高回聲暈征顯示率占84.21%(16/19)，較化療前(52.63%，10/19)明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；邊緣毛刺征、腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及PDI血流顯示率較化療前均有減少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。47例中度治療反應(yīng)，化療后邊緣毛刺征占19.15%(9/47)，腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)占25.53%(12/47)，分別較化療前相應(yīng)聲像的顯示率82.98%(39/47)及72.34%(34/47)明顯減少；化療后周邊高回聲暈征顯示率(82.98%，39/47)較化療前(48.94%，23/47)明顯增加，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較均有顯著性差異(均P<0.01)。PDI檢測(cè)化療后Ⅱ～Ⅲ級(jí)血流顯示率占31.91%(15/47)較化療前(87.23%，41/47)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。12例重度治療反應(yīng)，2例乳腺IDC新輔助化療后腫瘤消失，未列入聲像統(tǒng)計(jì)表范圍；余10例腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)顯示率化療后(10.00%，1/10)較化療前(60.00%，6/10)明顯減少；PDI檢測(cè)化療后Ⅱ～Ⅲ血流顯示率(20.00%，2/10)較化療前血流顯示率(70.00%，7/10)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。周邊高回聲暈征化療后較化療前增加，邊緣毛刺征化療后較化療前減少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。輕度、中度及重度治療反應(yīng)組超聲顯示內(nèi)部回聲化療前后改變的比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。詳見表1。

表1 78例乳腺癌新輔助化療前后超聲圖像特征

*輕度治療反應(yīng)19例；中度治療反應(yīng)47例；重度治療反應(yīng)12例，其中2例化療后腫塊消失，未計(jì)入該表。

3 討論

最新的乳腺癌治療策略[4]即全身治療由術(shù)后輔助治療轉(zhuǎn)向更積極的術(shù)前全身治療——新輔助化療，目的是消滅復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌個(gè)體的亞臨床轉(zhuǎn)移灶，為進(jìn)一步手術(shù)創(chuàng)造條件，增加保乳機(jī)會(huì)，并可觀察腫瘤對(duì)藥物的敏感性[5]，提高無瘤生存期和總生存期。目前評(píng)價(jià)療效的最可靠方法是對(duì)化療后手術(shù)切除的腫瘤標(biāo)本行組織病理學(xué)評(píng)價(jià)，但該方法對(duì)化療及手術(shù)方式選擇的指導(dǎo)意義滯后，難以用來指導(dǎo)手術(shù)前及時(shí)調(diào)整治療方案。本文在乳腺癌手術(shù)切除后組織病理學(xué)評(píng)估治療反應(yīng)的分級(jí)基礎(chǔ)上，回顧性對(duì)比和研究乳腺癌新輔助化療前后聲像學(xué)變化及特征，尋求超聲診斷技術(shù)在新輔助化療中及時(shí)療效評(píng)價(jià)的實(shí)用性價(jià)值，指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案。國內(nèi)目前尚未見相關(guān)報(bào)道。

高頻彩超對(duì)乳腺癌有重要的定性診斷價(jià)值[6]。準(zhǔn)確測(cè)量腫瘤大小的改變是評(píng)估乳腺癌手術(shù)前新輔助化療療效的基本條件。超聲能清晰地確定腫瘤的邊界，精確地測(cè)量腫瘤的大小[7]。本組78例乳腺癌新輔助化療后腫瘤67.95%不同程度地縮小，其中2例腫塊完全消失。腫塊邊緣毛刺征、周邊高回聲暈征是乳腺癌的特征性聲像[8]，在治療中觀察和對(duì)比該聲像的變化可及時(shí)了解和評(píng)估新輔助化療的療效?；熀笾車M織與腫瘤相互作用，滲出、水腫等周圍炎，形成邊緣限制性纖維帶，在超聲征上顯示為周邊高回聲暈，本組研究結(jié)果顯示輕度、中度及重度治療反應(yīng)組化療后周邊高回聲暈征顯示率明顯較化療前邊緣高回聲暈征顯示率增加，且前兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。邊緣毛刺征在病理學(xué)的改變是腫瘤實(shí)質(zhì)向周圍組織浸潤，毛刺遠(yuǎn)端腫瘤與正常乳腺組織混雜。本研究中度治療反應(yīng)組化療后毛刺邊緣征的顯像率顯著低于化療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，重度治療反應(yīng)組該征顯示率化療后也有下降，提示化療后腫瘤侵襲性低，治療有效，達(dá)到緩解和控制腫瘤的目的。

腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是乳腺癌最重要的預(yù)后因子之一。Kuerer等[9]證實(shí)，在治療前腋窩淋巴結(jié)陽性，經(jīng)新輔助化療后，淋巴結(jié)仍陽性者的5年無瘤生存率為51%，而淋巴結(jié)陰性者的5年無瘤生存率為87%，明顯高于淋巴結(jié)仍陽性者。本組中度和重度治療反應(yīng)組新輔助化療前腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分別占72.34%和60.00%，新輔助化療后占25.53% 和10.00%，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的明顯減少肯定了療效。因此高頻超聲可以準(zhǔn)確評(píng)估新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)的療效，同時(shí)檢測(cè)和提示需外科切除的化療后殘存的腋窩淋巴結(jié)數(shù)目，達(dá)到指導(dǎo)臨床治療的目的。

PDI對(duì)檢測(cè)微小血管及血供有獨(dú)特的診斷價(jià)值。新輔助化療后瘤床內(nèi)中小動(dòng)脈血管內(nèi)膜炎、管腔狹窄、血栓形成，閉塞或阻斷血供，限制和阻礙了腫瘤的發(fā)展和轉(zhuǎn)移。Huber等[10]研究顯示PDI檢測(cè)與手術(shù)后病理評(píng)估乳腺癌緩解的一致性極佳(K=0.87)，即化療后瘤體內(nèi)血流顯像的變化尤其微小血管檢測(cè)對(duì)腫瘤活性及其受控制的判定有預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究中中度、重度治療反應(yīng)組化療后Ⅱ～Ⅲ級(jí)血流顯示率明顯減少，中度治療反應(yīng)組統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異，重度治療反應(yīng)組統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異，表明PDI用于檢測(cè)新輔助化療的療效有獨(dú)特的臨床價(jià)值。

有綜述文獻(xiàn)[11]提及新輔助化療后乳腺癌內(nèi)部回聲可發(fā)生明顯變化，部分病灶出現(xiàn)鈣化點(diǎn)增多或液化壞死回聲。本研究顯示輕度、中度及重度治療反應(yīng)組化療前后內(nèi)部回聲的改變差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與該報(bào)道不一致。也許是本研究輕度、中度及重度治療反應(yīng)組內(nèi)部回聲變化的總例數(shù)較少，尚有待進(jìn)一步的總結(jié)和探討。

綜上所述，乳腺癌新輔助化療前后超聲顯像包括腫瘤周邊高回聲暈、邊緣毛刺征、腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及PDI血流檢測(cè)的觀察和對(duì)比，可以在外科手術(shù)前準(zhǔn)確地了解和評(píng)估手術(shù)前新輔助化療的療效，有助于指導(dǎo)后續(xù)治療方案的選擇；超聲診斷準(zhǔn)確、無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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