閉合性尿道損傷的臨床分析

胡明明,張存明,沈周俊

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院泌尿外科,上海 200025)

尿道損傷的早期處理對預(yù)后有重大意義。回顧性總結(jié)我院 1996～2006年診治尿道損傷患者 23例的體會,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組 23例,男性 21歲,女性 2例;年齡 4～50歲,平均 42歲。騎跨傷 8例,間接暴力傷(擠壓傷,道路交通傷,墜落傷)15例。受傷至就診時間 1～12小時,平均 3小時。全部病例均有肉眼血尿;僅有尿道口滴血,無排尿困難 2例,有排尿困難 21例。合并骨盆骨折 7例,膀胱破裂 1例,股骨骨折 1例。根據(jù)局部體征,臨床癥狀和檢查情況,將損傷程度分為 3類:尿道挫傷 2例,有血尿,無明顯排尿困難;部分?jǐn)嗔褌?16例,造影劑檢查有外滲,仍保持尿道的連續(xù)性;尿道完全斷裂傷 5例,尿道探子不能進(jìn)入膀胱,造影劑外滲,尿道分離。尿道損傷部位:前尿道損傷 9例,球部損傷 10例,后尿道損傷 4例。

2 治療方法

留置導(dǎo)尿 3例,尿道會師 8例,尿道修補吻合10例,單純膀胱造瘺 2例(見表 1)。

表1 23例尿道損傷的急診處理情況

結(jié) 果

23例隨訪 3～13年。3例留置導(dǎo)尿者后未出現(xiàn)排尿異常、尿失禁及陽痿等并發(fā)癥。8例尿道會師術(shù)者中 4例出現(xiàn)不同程度的排尿困難而定期行尿道擴(kuò)張術(shù),2例因尿道擴(kuò)張無效擇期行二次手術(shù)治愈,出現(xiàn)尿失禁 1例,繼發(fā)陽痿 1例。10例尿道修補吻合術(shù)者情況良好,未出現(xiàn)明顯的排尿異常、尿失禁及陽痿等并發(fā)癥。2例膀胱造瘺經(jīng)斷端吻合后治愈,無明顯并發(fā)癥得發(fā)生。

討 論

前尿道損傷主要發(fā)生于騎跨傷(鈍性傷),也可發(fā)生于穿透傷和醫(yī)源性損傷。病史、臨床表現(xiàn)和體征是其診斷的主要依據(jù)。若患者出現(xiàn)尿道出血、疼痛、排尿困難、甚至出現(xiàn)局部血腫和尿外滲時,需考慮前尿道損傷的發(fā)生;同時,也可行診斷性導(dǎo)尿,但應(yīng)注意如果導(dǎo)尿插入困難,不應(yīng)勉強試插。另外,尿道造影可以明確診斷尿道損傷的部位和程度。

前尿道損傷出血嚴(yán)重者可行會陰部壓迫止血。對于尿道挫傷和輕度裂傷可行抗炎止血,留置導(dǎo)尿,無需特殊處理。對于尿道部分?jǐn)嗔颜呖上劝卜艑?dǎo)尿管,保存 2～3周;若導(dǎo)尿失敗可做恥骨上膀胱造瘺,2～3周后拔除尿管,定期做尿道擴(kuò)張。對于尿道完全斷裂者可及時行尿道吻合術(shù),清除血腫;或先做恥骨上膀胱造瘺,留置導(dǎo)尿 2～3周,待病情穩(wěn)定后再做尿道修補吻合術(shù)。

后尿道損傷常見于交通事故或擠壓傷,多伴有骨盆骨折。國外資料統(tǒng)計 90%的后尿道損傷合并有骨盆骨折,相反 10%的骨盆骨折合并有后尿道損傷[1]。穿通傷引起后尿道損傷少見。后尿道損傷診斷的主要根據(jù):(1)臨床表現(xiàn):可能會出現(xiàn)休克、疼痛、排尿困難、尿道出血、尿外滲及血腫。(2)病史和體征:骨盆骨折后尿道口有出血且不能排尿,會陰部血腫,直腸指檢前列腺向上移位、有浮動感,直腸前壁捫及軟性腫塊,可診斷后尿道損傷。(3)尿道造影:若尿道顯影且無造影劑外溢,提示挫傷或部分裂傷;若尿道顯影并有造影劑外溢,提示部分破裂;若造影劑未進(jìn)入近端尿道而大量外溢,提示嚴(yán)重破裂或斷裂。

后尿道損傷首先應(yīng)積極抗休克治療,處理危及生命的合并傷。對于尿道部分?jǐn)嗔颜?應(yīng)留置導(dǎo)尿管 2～4周,做恥骨上膀胱造瘺分流尿液。對于完全斷裂者,應(yīng)根據(jù)情況行立即修補或延期修補。后尿道損傷幾乎為完全斷裂,在病情允許時應(yīng)及時行修補吻合術(shù);但由于骨盆靜脈叢的撕裂、骨折及手術(shù)中的出血,手術(shù)危險復(fù)雜,因此,在條件不具備的情況下應(yīng)行尿道會師術(shù)。隨著手術(shù)器械和手術(shù)操作的改進(jìn),有學(xué)者在軟鏡下行尿道會師術(shù)[2],并與傳統(tǒng)的尿道會師術(shù)進(jìn)行比較,得出在軟鏡下行尿道會師術(shù)其損傷及術(shù)后并發(fā)癥低,而且手術(shù)時間明顯縮短,有推廣的價值。

長期以來,對創(chuàng)傷性尿道損傷的治療一直存在爭論,特別是后尿道損傷,處理方法有很多種,各種治療方法的療效報告也不盡相同。尿道會師術(shù)是治療尿道損傷的傳統(tǒng)方法,其操作簡便,手術(shù)創(chuàng)傷小,因此得到廣泛的應(yīng)用。常用的會師方法有 3種:(1)雙氣囊尿管法;(2)雙尿道擴(kuò)張器法;(3)尿道擴(kuò)張與食指結(jié)合法。為了使尿道兩斷端對合良好,達(dá)到解剖復(fù)位,有很多不同的措施:(1)膀胱頸會陰部牽引固定[3];(2)氣囊尿管牽引法[4];(3)將前列腺包膜與恥骨后筋膜縫合固定[5];(4)將尿道兩斷端外膜處縫合固定 2～4針;(5)用縫線穿過前列腺包膜引出至?xí)幰r墊紗布條牽引[6]。我們一般采用膀胱頸會陰部牽引固定,用 2針或 4針將膀胱頸與前列腺固定到會陰部,可以減少以后的移動,效果良好。另外,急診行后尿道吻合術(shù)仍為國內(nèi)外許多學(xué)者所采用[7,8],這種方法是 Young在 1921年開始使用的,直視下將已分離的尿道兩斷端吻合,使已游離移位的尿道復(fù)位,愈合后瘢痕少,術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率少。但由于其手術(shù)野較深,操作難度大,創(chuàng)傷亦較大,傷情重者多不能耐受手術(shù),采用截石位亦可加重骨折移位,且手術(shù)解剖剝離可加重尿道括約肌、神經(jīng)和血管損傷,故可增加陽痿、尿失禁的發(fā)生率。

由此,我們認(rèn)為,正確判斷尿道損傷的部位,估計尿道損傷的程度,確定有無其他臟器損傷,是選擇合理的手術(shù)方式及促進(jìn)良好預(yù)后的關(guān)鍵。由于尿道損傷容易形成尿道狹窄,所以后期定時的尿道擴(kuò)張也是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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