介入栓塞術(shù)聯(lián)合術(shù)后注射無水乙醇治療頜面部動靜脈畸形

[摘要]目的:探討以數(shù)字減影成像顯影下血管介入栓塞技術(shù)聯(lián)合術(shù)后注射無水乙醇治療頜面部動靜脈畸形的療效。方法:對6例頜面部動靜脈畸形患者行血管介入造影檢查，并超選擇性插管栓塞供血動脈及病灶，注入聚乙烯醇顆粒、無水乙醇等栓塞劑栓塞畸形血管團，術(shù)后根據(jù)恢復情況定期在病灶血管腔內(nèi)注射無水乙醇。結(jié)果:6例頜面部動靜脈畸形患者均栓塞成功，達到臨床治療目的，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論:血管介入造影下超選擇性插管栓塞聯(lián)合術(shù)后無水乙醇是治療頜面部動靜脈畸形的一種有效、安全的方法。

[關(guān)鍵詞]頜面部;動靜脈畸形;數(shù)字減影;超選擇性栓塞

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)06-0847-03

Treatment of oral and maxillofacial arteriovenous malformations bypercutaneous ethanol injection after selectivly arterial embolization

LI Jin，CHEN Ju-feng，XIAN Dan，LI Jia-ping，LAO Jun-ping，MO Chu-jia，LI Jie

(Department of Oral Maxillofacial Surgery，The First People's Hospital of Foshan，F(xiàn)oshan 528000，Guangdong， China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the curative effect of the treatment of oral and maxillofacial arteriovenous malformations by percutaneous ethanol injection after superselective angiography with digital subtraction and embolization. Methods 6 cases of oral and maxillofacial arteriovenous malformations， confirmed by angiography of the left and right external carotid artery，were applied selective arterial embolization with polyvinyl alcohol， ethanol，et al. All cases were injected appropriate ethanol accroding the changes of the nidus after the treatment of arterial embolization. Results All cases were super-selectivlyembolied sucessfully，The bodies of tumors became obviously small and hard.There were no severe complications in all the cases. Conclusion Superselective angiography with digital subtraction and embolization combined with percutaneous ethanol injection may be a safer and more effective method in the treatment oforal and maxillofacial arteriovenous malformations.

Key words:oral and maxillofacial;arteriovenous malformations;digital subtraction angiography;selectivly arterial embolization

動靜脈畸形(arteriovenous malformations，AVM)多為先天性發(fā)育異常，動、靜脈之間存在不同程度的直接交通，動脈血經(jīng)異常血管團迅速流入增粗扭曲的靜脈。該病以往又稱為“蔓狀血管瘤”。AVM病變廣泛、血供豐富，因易出現(xiàn)術(shù)中大出血，故單純手術(shù)難以切除，且術(shù)后易復發(fā)[1-2]。近年來，介入放射學的發(fā)展為頜面部AVM的治療開辟了新途徑。我院應用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)結(jié)合術(shù)后無水乙醇注射治療頜面部AVM取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1材料和方法

1.1 一般資料:2005～2010年我科收治的6例AVM患者(男3例，女3例)，年齡11～41歲，平均24.6歲，臨床癥狀以頜面部漸進性生長的無痛性包塊為主，病程3～10年。腫塊大小2.0cm×4.5cm～10.5cm×13.0cm， 局部皮膚呈暗紅色，表面隆起，邊界不清楚，觸診有搏動，體位移動實驗陽性。6例患者均行MRI檢查診斷為血管性病變。6例患者中5例為初次治療，1例為5年前因頜面部巨大動靜脈畸形在我院行介入栓塞術(shù)后復發(fā)，以口腔出血再次就診。

1.2 治療方法:所有患者均在心電監(jiān)護下手術(shù)。6例患者均先行Seldinger技術(shù)，經(jīng)右股動脈插管行選擇性左、右頸外動脈造影，即血管數(shù)字減影(digital subtraction angiography，DSA)檢查，了解病變范圍、血供、有無動靜脈瘺及側(cè)支循環(huán)等，明確為AVM，然后送入微導管超選至病變供血動脈遠段， 根據(jù)病變特點和治療目的等選用彈簧圈、聚乙烯醇(Polyvinyl alcohol， PVA)顆粒、明膠海綿、無水乙醇等栓塞材料經(jīng)導管注入栓塞畸形血管團(巢)至DSA檢查證實效果滿意為止。整個栓塞過程必須在透視監(jiān)視下進行。介入栓塞治療后，于術(shù)后2、4、8周，根據(jù)瘤腔大小行無水乙醇注射，一般為3～6ml。

1.3 療效評價標準:根據(jù)栓塞治療后半年的隨訪病變變化，將其分為3種。治愈:是指經(jīng)治療后無自覺癥狀、瘤體消失或明顯縮小;好轉(zhuǎn):是指經(jīng)治療后自覺癥狀明顯減輕，瘤體大部消失或縮小;無效:是指經(jīng)治療后自覺癥狀有所減輕或減輕不明顯，瘤體有縮小但不明顯或無變化。

2結(jié)果(如圖1～3)

2.1介入治療情況:6例患者超選擇插管和栓塞均取得成功。介入造影均可見明顯增粗的供血動脈及廣泛濃染的極不規(guī)則的異常血管團，呈蚯蚓狀、串珠狀或囊狀擴張，血流速度較快，引流靜脈粗大而提前顯影。造影后送入微導管超選至供血動脈遠段， 注入合適栓塞劑至再次造影復查異常血管團不再顯影為止。

2.2 療效:本組6例患者栓塞術(shù)后搏動及雜音消失。隨著術(shù)后時間的推移，瘤體不同程度縮小，頜面部局部皮膚顏色逐漸變淡變白。在半年的隨訪期內(nèi)，本組病例中3例治愈，3例好轉(zhuǎn)。3例好轉(zhuǎn)的患者中，1例在術(shù)后半年后再經(jīng)過1次無水乙醇注射治療，另2例經(jīng)過2次無水乙醇注射治療后均達到治愈。

2.3 并發(fā)癥:所有病例術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。5例出現(xiàn)瘤體局部一過性腫脹與疼痛，經(jīng)對癥處理逐漸消失。所有病例均未發(fā)生口腔粘膜潰爛、皮膚壞死，亦未發(fā)生肺、腦及其他器官誤栓并發(fā)癥。

3討論

血管畸形是常見的血管性疾病，頜面部是常見發(fā)病部位，其治療模式直接影響患者容貌和頜面功能，還給患者造成極重的心理負擔和壓力。動靜脈畸形以往又稱為“蔓狀血管瘤”，是血管畸形的一個類別。AVM多為先天性發(fā)育異常，內(nèi)含不成熟的動脈和靜脈，動、靜脈之間存在不同程度的直接交通，動脈血經(jīng)異常血管團迅速流入增粗扭曲的靜脈[3-4]。由于本病在早期可引起顏面外觀改變，影響美觀，隨著病變發(fā)展，還可以導致面部畸形和功能異常、出血、潰瘍形成或感染、全身血液動力學改變等，嚴重危害人民群眾的身體健康。

AVM的根治相當困難。對于表淺的、范圍小的AVM治療可行手術(shù)切除;而對范圍廣泛或大面積畸形者手術(shù)有切除不完全、失血量大等缺陷，治療困難大，效果欠佳，風險較大，且術(shù)后常復發(fā)[5-6]。后來有學者采取注射硬化劑治療，對有出血患者先采取先縫扎，后再注入硬化劑的方法，雖可達到治療和止血目的，但是不徹底，易復發(fā)，局部易壞死感染等，治療不當者可誘發(fā)大出血。亦有學者采用結(jié)扎供養(yǎng)動脈的方法治療頜面部AVM，然而頜面部存在非常豐富的側(cè)支循環(huán)，應用頸外動脈結(jié)扎術(shù)會造成動脈壓力差， 反而會促進異常側(cè)支循環(huán)進一步開通，給以后的治療增加難度[7]。例如結(jié)扎同側(cè)頸外動脈，由于結(jié)扎側(cè)動脈壓力突然下降，血流動力學促使其與對側(cè)頸外動脈，甚至椎動脈之、頸內(nèi)動脈間吻合支擴張開放，形成廣泛的側(cè)支循環(huán)，繼而增加病變區(qū)域的血供，加重病情。近年來，選擇性動脈栓塞術(shù)的應用，使AVM的徹底治愈成為可能。

我們采用股動脈微創(chuàng)穿刺插管方法，合并用同軸微導管技術(shù)，超選擇性將導管插入頜面部AVM的供養(yǎng)動脈:如頜外動脈，頜內(nèi)動脈等。首先注入造影劑，明確供養(yǎng)動脈組成、病灶大小及血流情況等，然后根據(jù)上述情況選擇合適栓塞劑進行栓塞治療。栓塞先從瘤腔內(nèi)部開始，后栓塞血管瘤供血動脈，直至再次造影復查異常血管團不再顯影為止。

在筆者的病例中主要使用彈簧圈、聚乙烯醇(PVA)顆粒、明膠海綿、無水乙醇等栓塞材料。其中彈簧圈、聚乙烯醇(PVA)顆粒、明膠海綿等在很多文獻中均有報道，在此就不多論述，無水乙醇在國內(nèi)文獻中較少見使用。上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院范新東、鄭家偉教授等率先在國內(nèi)開展無水乙醇栓塞治療AVM，取得了滿意的治療效果[8-9]。無水乙醇治療血管畸形的原理為:由于其可以使細胞質(zhì)凝固和脫水，可使接觸的血紅蛋白變性并直接破壞血管內(nèi)皮細胞，從而達到頜面部AVM的長期治愈效果并不會引起感染和排斥。與其它栓塞劑相比較，無水乙醇的優(yōu)點在于其療效快，操作簡便，并且在治愈AVM的同時，還可減輕病變引起的占位效應，有效改善外觀，顯示出良好的臨床應用前景。在我們的臨床實踐中總結(jié)了一些經(jīng)驗:在血流流速較緩慢的靜脈畸形中，直接采用無水乙醇治療，可以取得滿意效果;但是在流速較快的AVM中，若直接注射無水乙醇，藥物很快就被沖走，難以聚集，而且有可能進入大腦及肺部等組織，導致栓塞等并發(fā)癥，風險極大。故應配合其它栓塞劑在栓塞大部分血管，血流速度較緩慢的情況下使用，則可以起到事半功倍的效果。

本組病例中有1例患者為介入栓塞治療5年后復發(fā)。此例患者在5年前因頜面部巨大動靜脈畸形在我院治療，予行股動脈造影介入栓塞術(shù)，術(shù)后效果明顯，因其路途遙遠加上經(jīng)濟問題未能復診，直到5年后出現(xiàn)口腔大出血才再次就診。究其原因，可能是栓塞后瘤腔并未完全硬化，反而促使側(cè)支血管形成，使病情變得更為復雜。在再次行介入術(shù)時證實了這點，術(shù)中見原病灶區(qū)供血動脈較為復雜，不僅有來自頜內(nèi)動脈，眼動脈的分支，甚至還有對側(cè)的動脈分支。因此，我們認為:介入栓塞治療并不是治療的終結(jié)，隨后的后續(xù)治療極為重要。在術(shù)后的隨診中，我們根據(jù)體查及影像學檢查情況，酌情以無水乙醇治療，以期取得滿意的效果。

數(shù)字減影成像下介入栓塞術(shù)聯(lián)合術(shù)后注射無水乙醇治療術(shù)對于頜面部AVM是一種有效的治療措施，特別是對于范圍廣，位置特殊，不能手術(shù)的病例，相比傳統(tǒng)的手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、術(shù)后并發(fā)癥較少等優(yōu)勢。

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[收稿日期]2010-03-31 [修回日期]2010-05-14

編輯/何志斌