顱耳溝皮管修復(fù)耳輪部分缺損

[摘要]目的:探討使用顱耳溝皮管修復(fù)耳輪部分缺損的方法。方法:以顱耳溝區(qū)的解剖學(xué)研究為基礎(chǔ)，根據(jù)耳輪缺損部位及大小，設(shè)計(jì)形成顱耳溝皮管，再分2～3次轉(zhuǎn)移以修復(fù)部分耳輪缺損。結(jié)果:本組選擇外耳輪部分缺損患者8例，均以顱耳溝皮管修復(fù)外耳輪缺損，術(shù)后移植皮管全部成活，且耳廓外形滿意。結(jié)論:顱耳溝皮管修復(fù)耳輪缺損，能提供足夠的修復(fù)用組織，是一種安全可靠、效果滿意的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞]顱耳溝皮管;部分耳輪缺損;修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R764.9[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455(2010)06-0835-03

Application of cephaloauricular furrow tube flap in reconstruction of partial helix defect

ZHANG Jin-guang，HE Le-ren，ZHUANG Hong-xing

(Auricular Reconstructive Center，Plastic Surgery Hospital，Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Science，Beijing 100144，China)

Abstract:ObjectiveTo review the anatomic basis and introduce clinical application of cephaloauricular furrow tube flap in the reconstruction of partial helix defect.Methods 8 cases of partial helix defects were all repaired by this tube flap through 3 stages.The tube flap were designed in cephaloauricular furrow， and later were transposed in 2～3 surgical stages to rebuild the helix rim defect. Results All tube flaps were survived well postoperatively，and the fine structures of helix were satisfied. Conclusion The application of cephaloauricular furrow tube flap can provide enough tissue，and is a safe and ideal technique for the reconstruction of partial helix defect.

Key words:cephaloauricular furrow tube flap;partial helix defect; reconstruction

皮管轉(zhuǎn)移是整形外科中一種經(jīng)典的修復(fù)組織缺損的方法。耳輪是耳廓卷曲的游離緣，其缺損直接破壞了耳廓特有的卷曲弧度以及外耳的整體輪廓，耳輪部分缺損多為外傷所致，影響美觀，患者修復(fù)的愿望往往十分迫切。自2000年以來(lái)筆者應(yīng)用顱耳溝皮管修復(fù)耳輪部分缺損病例8例，手術(shù)都取得了滿意效果。

1一般資料

1.1 一般資料:本組8例，男性5例，女性3例，年齡14～55歲。缺損原因:人咬傷1例，動(dòng)物咬傷3例，外傷3例，燒傷1例。缺損至修復(fù)時(shí)間6月～1年者2例，1～2年者2例，2～10年者4例。缺損范圍:耳輪缺損范圍:長(zhǎng)2～4cm，寬0.2～0.4cm。

1.2解剖學(xué)基礎(chǔ):耳周圍主要供血?jiǎng)用}有耳后動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈，耳后動(dòng)脈大部分起于頸外動(dòng)脈外側(cè)壁， 有15 %起始于枕動(dòng)脈。耳后動(dòng)脈向耳背側(cè)發(fā)出3～5支分支， 供應(yīng)耳軟骨以及耳背皮膚的血供， 并與顳淺動(dòng)脈的分支吻合。并且耳后動(dòng)脈向乳突區(qū)發(fā)出2～3 支分支， 供應(yīng)耳后乳突區(qū)筋膜及皮膚的血供。根據(jù)乳膠灌注后的結(jié)果， 在正常耳的乳突區(qū)從顱耳角起始， 耳后動(dòng)脈的分支可以供應(yīng)寬度為5.5～7cm(平均6.4cm)， 長(zhǎng)度為8～9.6cm(平均8.9cm)的耳后筋膜瓣[1-3]。吳念等[4]發(fā)現(xiàn)顳淺動(dòng)脈頂支有耳后直接分支，顳淺動(dòng)脈除有向顱頂?shù)姆种б酝?，還存在較大的耳后直接分支，先行向后上，然后呈垂柳狀走向耳后乳突區(qū)。如圖1、2

1.3 手術(shù)方法:皮管轉(zhuǎn)移一般需要3期完成。手術(shù)設(shè)計(jì)如圖3。1.3.1 根據(jù)耳輪缺損范圍的大小設(shè)計(jì)顱耳溝皮管的長(zhǎng)度和寬度，一般皮管的長(zhǎng)度至少相當(dāng)于耳輪缺損之長(zhǎng)的1.5倍，切取管形皮瓣長(zhǎng)寬比例約為3～4∶1。美藍(lán)標(biāo)記設(shè)計(jì)切口。

1.3.2 0.5%利多卡因注射液局部浸潤(rùn)麻醉，按設(shè)計(jì)線切開皮膚及皮下組織，緊貼深筋膜層淺層分離，將皮瓣的兩側(cè)創(chuàng)緣向內(nèi)縫合形成皮管。

1.3.3 皮管斷蒂前需進(jìn)行皮管血液循環(huán)訓(xùn)練，此法是將一條橡皮筋環(huán)繞擬切斷的皮管一端，橡皮筋下墊2層小紗布，適度拉緊橡皮筋后用蚊氏鉗將橡皮筋?yuàn)A住即可，皮管一端的血供被阻斷，第一次阻斷5min，以后每次增加5min，3～4次/天，直至阻斷1h以上無(wú)血運(yùn)不良即可斷蒂轉(zhuǎn)移。皮管與耳輪相接處應(yīng)切成楔形嵌入縫合。

1.3.4 二期手術(shù)于一期術(shù)后4周作皮管斷蒂，先切斷皮管一端蒂部，轉(zhuǎn)移至耳輪缺損的一端。4周后再行第三期手術(shù)，將皮管另一端斷蒂移轉(zhuǎn)于耳輪缺損的另一端，展開皮管修復(fù)缺損。最后一次剖開皮管時(shí)，可根據(jù)局部缺損形態(tài)作適當(dāng)修整，但勿修剪皮下脂肪，避免損傷真皮下血管網(wǎng)，維持皮管的豐滿度。

2結(jié)果

本組術(shù)后觀察，8例皮管全部成活，無(wú)皮膚感染及皮瓣壞死發(fā)生，早期皮管較周圍耳輪稍粗，經(jīng)3個(gè)月到半年消腫后，外耳外形恢復(fù)滿意。

3典型病例

某女，20歲，一年前因車禍致左耳部分缺損，查體:左耳輪上部部分缺損，寬度約2.5cm。設(shè)計(jì)顱耳溝皮管，長(zhǎng)約6cm，切開皮膚及皮下組織，緊貼深筋膜層淺層分離，形成皮管。4周后，二期手術(shù)，先切斷皮管近心端，轉(zhuǎn)移至耳輪缺損的一端。4周后再行第三期手術(shù)，將皮管另一端斷蒂移轉(zhuǎn)于耳輪缺損的另一端，展開皮管修復(fù)外耳輪缺損。皮管完全成活，形態(tài)滿意(圖4)。

4討論

4.1耳輪緣缺損的特點(diǎn)及利用皮管修復(fù)的手術(shù)選擇:耳輪是耳廓最外方皮膚及軟骨構(gòu)成的弧形隆起，上部分耳輪向耳甲方向彎曲形成問號(hào)形狀，向前下形成耳輪腳，逐漸消失于耳甲中[5]。各種原因造成的耳輪缺損，由于其位置外露，即使范圍很小，畸形也很明顯。耳輪缺損的原因常見于外傷、燒傷，及腫瘤切除術(shù)后，先天性缺損少見。根據(jù)耳廓的特點(diǎn)和受傷機(jī)理，多數(shù)缺損發(fā)生在上部及中部，缺損范圍較小，所以顱耳溝皮管的長(zhǎng)度和直徑足以滿足修復(fù)耳輪缺損。由于耳輪特殊的形態(tài)和明顯的位置，使患者對(duì)缺損修復(fù)手術(shù)的期望值很高，增加了整形外科醫(yī)師的修復(fù)難度。整形外科醫(yī)生曾采用多種方法為部分耳廓缺損進(jìn)行修復(fù)，取得滿意效果[6-9]。修復(fù)方法有復(fù)合組織游離移植、鄰位皮瓣、上臂皮管[10]等方法，耳后乳突區(qū)皮瓣、耳前皮管、耳后皮管、頸部皮管亦常用[11-13]。應(yīng)用皮管法修復(fù)耳輪部分缺損是傳統(tǒng)術(shù)式，Tagliacozzi(1597)描述了應(yīng)用耳后無(wú)頭發(fā)皮瓣修復(fù)耳郭上部和下部缺損，Pierce(1930)曾用細(xì)小的頸部皮管制造耳輪。如果按2.5:1設(shè)計(jì)頸部皮管，如寬度較小，皮管較細(xì)，則長(zhǎng)度有限;如寬度較大，則皮管較粗，不符合耳輪的外觀要求。雖也可通過皮管一期中間留“橋”，二期斷橋的方法，可以形成長(zhǎng)寬比例6:1的細(xì)長(zhǎng)皮管，但增加了手術(shù)的復(fù)雜度。皮管轉(zhuǎn)移至外耳的過程中，由于患者的被動(dòng)體位，增加了患者痛苦，供區(qū)遺留明顯瘢痕，皮管法修復(fù)外耳缺損存在爭(zhēng)議。對(duì)比以上手術(shù)方式，我們采用的顱耳溝皮管法經(jīng)3～4次皮管移轉(zhuǎn)，既能修復(fù)缺損，又不給供區(qū)留下明顯瘢痕，將手術(shù)痕跡隱藏于顱耳溝內(nèi)，而且患者不需要被動(dòng)制動(dòng)體位，痛苦少。治療過程中，無(wú)創(chuàng)面暴露，感染機(jī)會(huì)少，花費(fèi)小，最終效果滿意，容易為患者接受。

4.2 顱耳溝皮管修復(fù)耳輪缺損的優(yōu)勢(shì)

4.2.1 血管解剖優(yōu)勢(shì):耳廓的血供十分豐富，有來(lái)自頸外動(dòng)脈的顳淺動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈和枕動(dòng)脈多支動(dòng)脈供血。耳后動(dòng)脈沿耳廓根部上行，發(fā)出數(shù)個(gè)耳后支分布于耳廓后內(nèi)側(cè)面。較之其他皮瓣，耳后皮瓣淺筋膜層血管網(wǎng)最為豐富，微血管間存在著廣泛的吻合，豐富的血供保證了細(xì)長(zhǎng)皮管的成活。而來(lái)自于顳淺動(dòng)脈頂支的垂柳樣分支，走向耳后乳突區(qū)，其充足的血管壓力保證了轉(zhuǎn)移后皮管遠(yuǎn)端的良好血運(yùn)。充足的血運(yùn)使形成皮管的皮瓣長(zhǎng)寬比例為3～4:1，較頸部、上臂皮管血運(yùn)為佳。

4.2.2 皮管的形態(tài)學(xué)優(yōu)勢(shì):皮管遠(yuǎn)近端附近的充分可靠的血供來(lái)源，不僅可獲取較大面積的組織瓣，而且可根據(jù)缺損大小設(shè)計(jì)超過普通皮管長(zhǎng)寬比例1.5:1的皮管，利于修復(fù)塑形，形成耳輪。同時(shí)皮管較上臂和頸部皮管順應(yīng)性好，可根據(jù)缺損位置進(jìn)行靈活旋轉(zhuǎn)，雖有扭轉(zhuǎn)，亦無(wú)血運(yùn)障礙之虞，可滿足任意位置耳輪缺損的修復(fù)。我們認(rèn)為:顱耳溝區(qū)層次清晰，可移動(dòng)性強(qiáng)，皮下組織菲薄，形成的皮管不顯得臃腫，轉(zhuǎn)移后，基本上和周圍的正常耳輪厚度一致，非常符合了外耳輪緣細(xì)長(zhǎng)而且飽滿的特點(diǎn)，這較耳后皮瓣推進(jìn)法[14]修復(fù)后耳輪形態(tài)更完美。

4.2.3 供區(qū)優(yōu)勢(shì):耳后區(qū)皮膚與耳廓組織的皮膚同源，從色澤、質(zhì)地上來(lái)說(shuō)是最為理想的修復(fù)耳廓缺損的供區(qū)[15-16]。顱耳溝皮管的供區(qū)隱藏于顱耳溝深處，手術(shù)痕跡亦可很好的隱蔽。而且顱耳溝區(qū)張力較頸部和上臂內(nèi)側(cè)為小，減少了張力導(dǎo)致瘢痕形成的可能性。分期手術(shù)過程中，顱耳溝皮管不會(huì)給患者的工作、生活帶來(lái)任何不便。

4.3 注意事項(xiàng):①我們?cè)谑中g(shù)前需根據(jù)缺損的部位、范圍大小設(shè)計(jì)顱耳溝皮管長(zhǎng)度，設(shè)計(jì)皮管的長(zhǎng)度一般相當(dāng)于耳輪缺損之長(zhǎng)度的1.5倍，我們認(rèn)為其長(zhǎng)度至少比缺損的耳輪長(zhǎng)1/3，切取管形皮瓣長(zhǎng)寬之比為3～5∶1，既可保證皮管血運(yùn)，有足夠的組織修復(fù)量，又無(wú)張力、扭曲和逆轉(zhuǎn)情況;因此，術(shù)前較為精確的測(cè)算和設(shè)計(jì)對(duì)手術(shù)的成功及術(shù)后效果是至關(guān)重要的;②皮管轉(zhuǎn)移距上次轉(zhuǎn)移手術(shù)時(shí)間不應(yīng)少于3周，且需經(jīng)皮管血運(yùn)訓(xùn)練，以保證皮管血運(yùn)良好;③對(duì)于耳輪缺損還合并有耳舟等其它結(jié)構(gòu)損傷時(shí)，單純以皮管修復(fù)，往往不能獲得耳輪緣的彎曲弧度，結(jié)合軟骨支撐或其它手段是必要的;④對(duì)于耳輪缺損長(zhǎng)度>3cm，寬度>0.4cm的缺損，單純以顱耳溝皮管修復(fù)，效果不滿意。對(duì)于這種類型病例，我們常使用擴(kuò)張皮瓣法耳再造或頸部皮管轉(zhuǎn)移修復(fù)，但供區(qū)瘢痕明顯，術(shù)區(qū)消腫慢。

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[收稿日期]2009-03-16 [修回日期]2010-03-28

編輯/張惠娟