雙環(huán)埋線懸吊牽引法在重度乳頭內(nèi)陷治療中的應(yīng)用

乳頭內(nèi)陷不僅影響乳房的美觀而且影響哺乳，引發(fā)炎癥、濕疹甚至誘發(fā)癌變。對女性身心造成不良影響。自Kehrer1879年首次用外科手術(shù)方法來糾正這一畸形后，已有多種術(shù)式問世。在總結(jié)了多種術(shù)式優(yōu)缺點的基礎(chǔ)上設(shè)計了“雙環(huán)埋線懸吊牽引法”治療重度乳頭內(nèi)陷取得了良好的效果。

1資料和方法

1.1 臨床資料:本組9例(16個)女性患者年齡15～29歲，平均22.5歲。多為雙側(cè)先天性乳頭內(nèi)陷。7例未婚，2例已婚未育。術(shù)后隨訪1～10月。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉和牽引:所有病例均為門診手術(shù)。2%利多卡因加1:20萬腎上腺素局麻浸潤后，先將乳頭貫穿縫合牽引從陷窩中牽出。為使乳頭中央?yún)^(qū)縫線牽引切實可靠可以在乳頭乳暈移行部再貫穿縫合兩針，這兩針縫線既做術(shù)中牽引也做術(shù)后懸吊牽引用。牽引線亦偏粗一點，筆者一般使用2-0薇喬線。

1.2.2設(shè)計雙環(huán)和切口:在乳頭乳暈移行部向外(以乳頭中心點為圓心)大約1.0cm及2.5cm(外圈以乳暈邊緣為標記)設(shè)計兩個同心圓。在雙環(huán)設(shè)計線上均勻定四個切口點(3點、6點、9點、12點)。其中內(nèi)環(huán)6點切口稍長約0.5～0.8cm，其余切口不超過0.1cm。提緊乳頭牽引線使乳頭盡量外凸，從內(nèi)環(huán)6點切口眼科剪分離皮下組織進入乳頭下方，撐開乳頭下方牽拉的纖維條索和乳腺導(dǎo)管，直至乳頭沒有明顯回縮力。必要時小心地剪斷部分攣縮條索。然后用4號編織線環(huán)形荷包縫合。由外向內(nèi)分別收緊荷包線將乳頭基底及乳暈周圍組織向中央靠攏，形成乳頭外突的自然形態(tài)，線結(jié)埋在乳暈真皮下。打結(jié)的松緊度以乳頭不回縮為標準。內(nèi)環(huán)6點切口3-0絲線縫合，其余切口均不必縫合。切口術(shù)后涂抹抗菌藥膏、敷料包扎。見圖1～3。

1.2.3 懸吊牽引設(shè)計:采用20ml注射器剪取高約2.5cm的上端扣在乳頭上方做懸吊牽引架。乳頭牽引線從注射器上端穿出，適當(dāng)收緊打活結(jié)固定，調(diào)整牽引力度松緊適度，以乳頭不回縮為度。外敷料包扎固定。此懸吊牽引放置1月。

1.2.4 術(shù)后護理和隨訪 術(shù)后換藥一周后切口拆線，1月后拆除懸吊牽引注射器，但牽引線暫時不拆除，觀察一周乳頭不回縮再予拆除。

1.3 結(jié)果:本組9例(16個)病例術(shù)后隨訪1～10月，均無乳頭血運障礙，乳頭乳暈感覺良好，外形滿意。術(shù)后無復(fù)發(fā)。圖4。

2 討論

1840年Ashleglooper首先描述了乳頭內(nèi)陷:乳頭乳暈平滑肌發(fā)育不良伴內(nèi)部纖維束牽拉、乳腺導(dǎo)管亦發(fā)育不良、乳頭下缺乏支撐組織、乳腺向內(nèi)牽拉引起乳頭內(nèi)餡[1]。近年來研究認為原發(fā)性乳頭內(nèi)陷主要是由于乳頭胚胎發(fā)育期中胚層增殖障礙所致[2]。Pfaundler將乳頭內(nèi)陷分為真性和假性[3]。Schwager[4]將乳頭內(nèi)陷分為臍狀型(即能短暫從凹陷處凸出)和陷入型(不能有效的凸出)。Teimourian[5]將糾正手術(shù)分為兩類:一類于乳頭頸部制作已緊鎖環(huán)用部分乳頭乳暈皮下組織來彌補乳頭下支撐。二類是松解或切除較短的乳腺導(dǎo)管及周圍的纖維組織使乳頭復(fù)位。大多數(shù)乳頭內(nèi)陷為先天性，也有因乳腺癌、感染、外傷、手術(shù)后所致的瘢痕收縮牽拉等后天原因?qū)е隆ＥR床一般根據(jù)內(nèi)陷程度不同分為輕度、中度和重度[6]。輕度:乳頭部分內(nèi)陷，乳頭頸存在，可擠出，與正常人乳頭大小相似;中度:乳頭全部內(nèi)陷于乳暈中，乳頭頸消失，可擠出，但困難，較正常乳頭小;重度:乳頭完全內(nèi)陷于乳暈中，無乳頭頸，不可擠出。

早期乳頭內(nèi)陷整復(fù)往往通過在乳暈及周邊切除多個三角形或菱形皮瓣來縮小乳頭基底部以防止乳頭回縮。缺點是切口瘢痕較多且形態(tài)不理想。近年來各種術(shù)式層出不窮，經(jīng)典術(shù)式有:Broadbent及woolf法(乳暈組織瓣法)、pitanguy法(乳腺組織瓣法)、較新式的方法有:負壓吸引法、埋線法、去真皮乳暈三角瓣支撐法等[7]。各種治療方法對輕中度乳頭內(nèi)陷效果均較為理想。但是對于重度內(nèi)陷患者仍難以解決乳頭下支撐及術(shù)后保持哺乳功能，內(nèi)陷復(fù)發(fā)也時有發(fā)生。

理想的乳頭內(nèi)陷矯正應(yīng)符合以下幾方面[8-9]:操作簡便，乳頭形態(tài)滿意，效果持續(xù)不復(fù)發(fā)，哺乳功能得以保留，切口瘢痕不明顯，乳頭血供及感覺良好。

筆者綜合各種術(shù)式優(yōu)缺點設(shè)計的改良手術(shù)方法有如下幾方面優(yōu)點:手術(shù)簡便易與掌握。雙環(huán)埋線瘢痕極輕。內(nèi)環(huán)微小切口分離纖維條索而不切斷乳腺導(dǎo)管保留了哺乳功能。乳頭牽引復(fù)位后埋線和逐漸收緊的過程中將乳頭乳暈基底及周圍乳腺組織向內(nèi)收緊填充支撐乳頭基底組織量，加強了乳頭基底支撐力。特別強調(diào)外環(huán)必須適當(dāng)擴大以收進更多組織量便于增加乳頭基底的支撐量。也就是說:內(nèi)環(huán)形成乳頭頸部，外環(huán)圈進更多組織支撐新形成的乳頭。而不同于以往的埋線法只是形成頸部并防止乳頭回縮。術(shù)后持續(xù)牽引需要較長時間，但因材料輕軟不刺激組織加之簡便易行利于清潔消毒和長期牽引。術(shù)后持續(xù)牽引可以對抗纖維條索回縮，也可使乳頭乳暈周圍組織向中心靠攏塑性，使中心組織拉長。原來縮短的乳腺導(dǎo)管及周圍平滑肌和纖維結(jié)締組織也漸拉長，加上持續(xù)牽引可以使乳頭乳暈下與胸壁之間產(chǎn)生結(jié)締組織增生[10]，進一步增加乳頭基底組織量。解決了乳頭內(nèi)陷的病因，保證手術(shù)效果的同時預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。

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[10]楊曉林，趙紹明，劉杰潮.簡易負壓吸引器的研制及在乳頭內(nèi)陷治療中的應(yīng)用[J].中華美容醫(yī)學(xué)雜志，2006，15(8):915.

[收稿日期]2010-02-25 [修回日期]2010-04-29

編輯/張惠娟