改良鼻側(cè)縫合點(diǎn)縮短內(nèi)眥韌帶矯正重度內(nèi)眥贅皮

[摘要 ]目的:探討重度內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)，旨在盡量減少術(shù)后贅皮復(fù)發(fā)，縮短瘢痕恢復(fù)時(shí)間。方法:將內(nèi)眥部橫行切口延長(zhǎng)至下瞼緣內(nèi)側(cè)，通過此切口，徹底松解局部錯(cuò)構(gòu)的眼輪匝肌，充分暴露內(nèi)眥韌帶前支鼻側(cè)骨膜隆突止點(diǎn)，將其與內(nèi)眥韌帶起點(diǎn)縫合，折疊縮短內(nèi)眥韌帶，矯正重度內(nèi)眥贅皮，同時(shí)完成重瞼成形術(shù)。結(jié)果:2004年9月～2009年6月臨床應(yīng)用28例，其中25例得到半年以上隨訪，內(nèi)眥贅皮矯正效果良好，切口瘢痕恢復(fù)快，重瞼形態(tài)自然。結(jié)論:采用改良鼻側(cè)縫合點(diǎn)折疊縮短內(nèi)眥韌帶，結(jié)合松解錯(cuò)構(gòu)的眼輪匝肌矯正重度內(nèi)眥贅皮，同期行重瞼成形術(shù)，手術(shù)效果明顯、穩(wěn)定，患者滿意度高。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)眥贅皮矯正;內(nèi)眥韌帶縮短;重瞼成形術(shù)

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455(2010)06-0838-02

Correction of the epicanthal using inverted L-shape incision and canthal ligment

ZHOU Li-ping，ZHANG Zhi-hua，LI Yan，LIU Guo，KONG Xiang-hong，ZHANG Wen-hao，CHU Hai-han，ZHANG Hong-tu，LI Xi-rong

(Department of Burns and Plastic Surgery， First People's Hospital of Jining， Jining 272100，Shandong，China)

Abstract:Objective To explore the key point of correction method for severe epicanthus to shorten the recover time of scar after operation.MethodsThe transverse incision in the inner canthus was extended to lower eyelid margin， through this incision， dislocated orbicularis oculi muscle near medial canthal ligament was completely released and the attachment of medial canthal ligament on the nasal periosteum was fully exposed， then medial canthal ligment was folded to correct severe epicanthus， meanwhile upper eyelid fold formation was made at the same time.ResultsTwenty eight patients were treated with this method from September 2004 to June 2009 and 25 cases were followed up for more than 6 months. They showed good epicanthus correction results with short scar recover time and natural double eyelid appearance.ConclusionThe use of improved nasal suture point canthal ligament shortening combined with the release of dislocated orbicularis oculimuscle and simultaneous doubled eyelid formation， which led to stable effect of operation and improved the satisfaction of patients.

Key words:epicanthoplasty; canthal ligament; construction of double eyelid

內(nèi)眥贅皮在東方民族中比較普遍，多屬先天性，并有一定的遺傳傾向。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在亞洲人群中其發(fā)生率約50%，而在單瞼人群中其發(fā)生率超過70%[1]。對(duì)于合并重度內(nèi)眥贅皮的單瞼患者，在行重瞼成形術(shù)時(shí)，如果不矯正內(nèi)眥贅皮，會(huì)因贅皮遮蓋而成為“內(nèi)雙”，有礙眼部外形美觀[2]，亦影響重瞼成形手術(shù)效果。自2004年9月～2009年6月，筆者針對(duì)此類患者，采用改良鼻側(cè)縫合點(diǎn)折疊縮短內(nèi)眥韌帶，結(jié)合松解局部錯(cuò)構(gòu)的眼輪匝肌的方法，矯正重度內(nèi)眥贅皮，同期完成重瞼成形術(shù)，臨床應(yīng)用28例，獲得了良好的手術(shù)效果。

1臨床資料

本組共28例，男性2例，女性26例，年齡18～27歲，平均23歲，均為先天性單瞼伴重度內(nèi)眥贅皮者。內(nèi)眥贅皮的類型以瞼型為主，占20例，其他為瞼板型4例，倒向型2例。

2手術(shù)方法

2.1切口設(shè)計(jì):設(shè)定新內(nèi)眥點(diǎn)為A點(diǎn)，即被贅皮遮蓋的內(nèi)眥角在贅皮上的投影點(diǎn)，牽開內(nèi)眥贅皮顯露內(nèi)眥角，在其鼻側(cè)約1mm處設(shè)為B點(diǎn)，連接AB;再從B點(diǎn)向外下沿下瞼緣近睫毛處繪出BC段，長(zhǎng)約5～6mm，形成A-B-C連接內(nèi)眥與下瞼緣的切口線，最后繪出重瞼線，寬約5～7mm，內(nèi)眥處與B點(diǎn)相連(圖1)。

2.2手術(shù)操作:0.75%利多卡因加1:200 000腎上腺素行術(shù)區(qū)浸潤(rùn)麻醉后，繃緊內(nèi)眥及下瞼部皮膚，用11號(hào)尖刀片沿畫線垂直切割開皮膚及淺層眼輪匝肌，然后換用眼科剪仔細(xì)剪斷、松解內(nèi)眥及下瞼部錯(cuò)位、錯(cuò)構(gòu)的眼輪匝肌組織，暴露呈明顯白色條索樣內(nèi)眥韌帶前支，直至內(nèi)眥贅皮完全消失，內(nèi)眥角顯露良好。繼續(xù)沿內(nèi)眥韌帶前支向鼻側(cè)分離至隆突止點(diǎn)，即內(nèi)眥韌帶前支于淚前嵴骨膜止點(diǎn)(也可于術(shù)前在內(nèi)眥角鼻側(cè)皮膚觸及隆突止點(diǎn)并做出標(biāo)記，以利術(shù)中準(zhǔn)確分離)。用4-0可吸收線將內(nèi)眥角皮下內(nèi)眥韌帶起點(diǎn)與鼻側(cè)骨膜隆突止點(diǎn)縫合，拉緊縫線打結(jié)3～4個(gè)，使內(nèi)眥韌帶折疊縮短。此時(shí)可見內(nèi)眥角明顯內(nèi)移，內(nèi)眥間距縮短。然后根據(jù)切口具體情況，可能向鼻側(cè)適當(dāng)移動(dòng)A點(diǎn)或延長(zhǎng)B～C段，以使切口皮膚對(duì)合良好為度，7-0無損傷線間斷縫合切口。采用埋線法(包括小切口去脂埋線法)或切開法同期完成重瞼成形術(shù)(圖2)。

2.3術(shù)后處置:口服廣譜抗生素3天預(yù)防感染。術(shù)后第3天內(nèi)眥部切口拆線，術(shù)后第6天切開法重瞼成形術(shù)切口拆線。要求受術(shù)者于手術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)定期來醫(yī)院隨訪。

3結(jié)果

本組28例中有25例得到半年以上隨訪，結(jié)果顯示:術(shù)后早期內(nèi)眥角形態(tài)稍顯夸張;1個(gè)月時(shí)內(nèi)眥角形態(tài)恢復(fù)自然，內(nèi)眥部瘢痕消退良好;3個(gè)月時(shí)內(nèi)眥部瘢痕完全消退;6個(gè)月后內(nèi)眥贅皮無復(fù)發(fā)，重瞼形態(tài)自然。手術(shù)遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定，受術(shù)者對(duì)手術(shù)效果表示滿意(圖3～6)。

4討論

4.1 根據(jù)內(nèi)眥贅皮覆蓋淚阜的嚴(yán)重程度，可將內(nèi)眥贅皮分為輕、中、重3度，重度者指贅皮覆蓋淚阜多于1/2[3]。重度內(nèi)眥贅皮的存在，因遮蓋了內(nèi)眥淚阜，使瞼裂外觀細(xì)短，內(nèi)眥間距增寬，部分病例還表現(xiàn)為假性內(nèi)斜視(筆者曾碰到一例由眼科轉(zhuǎn)診而來要求斜視矯正的重度內(nèi)眥贅皮患者)，即使最完美的重瞼成形術(shù)，也會(huì)因贅皮未處理好而遜色[4]。筆者體會(huì)，在行重瞼術(shù)時(shí)積極矯治重度內(nèi)眥贅皮，可明顯提升手術(shù)效果。

4.2 近年來，基于對(duì)內(nèi)眥贅皮和內(nèi)眥韌帶的解剖研究，趙宏武等認(rèn)為內(nèi)眥贅皮成因是由于上、下瞼眼輪匝肌于內(nèi)眥韌帶起始處錯(cuò)位、錯(cuò)構(gòu)所致[5];王飏等認(rèn)為內(nèi)眥贅皮產(chǎn)生的主要原因是錯(cuò)構(gòu)的眼輪匝肌和內(nèi)眥韌帶前支纖維牽拉所致，前支主要是對(duì)抗水平面的拉力，對(duì)內(nèi)眥部皮膚形態(tài)有著重要的影響，主張對(duì)重度內(nèi)眥贅皮患者，應(yīng)先去除眼輪匝肌于內(nèi)眥韌帶前支附著處的鏈接，將內(nèi)眥韌帶前支做折疊充分緩解皮膚張力，然后調(diào)整內(nèi)眥部皮膚[6]。關(guān)于內(nèi)眥贅皮矯正手術(shù)，不應(yīng)僅僅剪除“多余”皮膚或?qū)ⅰ岸嘤唷逼つw重新分布組合，主張剪除部分或全部錯(cuò)位、錯(cuò)構(gòu)及走行方向異常的瞼部眼輪匝肌，和/或縮短內(nèi)眥韌帶已成共識(shí)[7]，認(rèn)為既矯正了內(nèi)眥贅皮、縮短了內(nèi)眥間距，又保證術(shù)后不復(fù)發(fā)、無明顯瘢痕是矯正內(nèi)眥贅皮的最佳術(shù)式[8]。

4.3 重度內(nèi)眥贅皮者矯治手術(shù)的關(guān)鍵是縮短內(nèi)眥韌帶并保證效果的持久性，以達(dá)到縮短內(nèi)眥間距、增加手術(shù)效果、防止贅皮復(fù)發(fā)的目的。此舉還可以達(dá)到緩解內(nèi)眥部皮膚張力、避免切口瘢痕增生的作用。采用縫合法折疊縮短內(nèi)眥韌帶較離斷后重新定位縮短內(nèi)眥韌帶，方法簡(jiǎn)單、安全性高，在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。操作時(shí)，一般將內(nèi)眥部皮下內(nèi)眥韌帶起點(diǎn)與鼻淚嵴骨膜[4]或鼻側(cè)腱膜[9]縫合固定。在實(shí)踐中筆者感到此點(diǎn)縫合有一定的盲目性，容易損傷內(nèi)眥部血管，引起出血而發(fā)生內(nèi)眥部皮膚廣泛青紫;還容易造成雙側(cè)不對(duì)稱，縫合不牢固，可能因打結(jié)后張力作用導(dǎo)致組織撕脫，引起贅皮復(fù)發(fā)等，影響手術(shù)效果。筆者將此縫合點(diǎn)改為內(nèi)眥韌帶前支鼻側(cè)骨膜隆突止點(diǎn)，使內(nèi)眥韌帶縮短在內(nèi)眥韌帶前支范圍內(nèi)解決，避免了附近解剖結(jié)構(gòu)的損傷。該處組織致密增厚、明顯隆起、標(biāo)志清楚、雙側(cè)對(duì)稱。縫合時(shí)易于操作，線結(jié)打緊后組織不容易撕脫，使局部組織緊密粘連愈合，保證了內(nèi)眥韌帶縮短的有效性，防止遠(yuǎn)期贅皮復(fù)發(fā);而且雙側(cè)內(nèi)眥角水平內(nèi)移，術(shù)后雙側(cè)內(nèi)眥角對(duì)稱、形態(tài)自然。

4.4 內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)的關(guān)鍵是徹底松解內(nèi)眥韌帶和下瞼部走行方向異常的眼輪匝肌。因此在切口設(shè)計(jì)上，筆者主張不應(yīng)在內(nèi)眥部設(shè)計(jì)復(fù)雜的皮瓣轉(zhuǎn)移使皮膚重新分布，這樣不僅增加操作難度，還增加瘢痕增生的風(fēng)險(xiǎn);應(yīng)遵循切口設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單、操作容易、并盡量與天然皮紋方向一致的原則。將內(nèi)眥切口延長(zhǎng)至下瞼緣，手術(shù)野擴(kuò)大，組織暴露清楚，松解錯(cuò)構(gòu)的眼輪匝肌、縫合縮短內(nèi)眥韌帶的操作容易進(jìn)行。雖然有下瞼延長(zhǎng)切口，但因靠近瞼緣、與天然皮紋一致，術(shù)后瘢痕隱蔽、恢復(fù)快。此延長(zhǎng)切口，還可避免內(nèi)眥韌帶縮短時(shí)引起的下瞼部皮膚明顯的貓耳畸形以及修剪貓耳時(shí)遠(yuǎn)離瞼緣的切口瘢痕。

本術(shù)式根據(jù)內(nèi)眥贅皮的解剖學(xué)成因進(jìn)行矯治，改良鼻側(cè)縫合點(diǎn)折疊縮短內(nèi)眥韌帶并打斷錯(cuò)位、錯(cuò)構(gòu)及走行方向異常的瞼部眼輪匝肌，輔以簡(jiǎn)單、與皮紋方向一致的切口設(shè)計(jì)，有贅皮矯正充分、術(shù)后無復(fù)發(fā)、瘢痕恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。適用于先天性各種類型中、重度內(nèi)眥贅皮者(小瞼裂綜合征除外)的矯治，而且操作簡(jiǎn)單，初學(xué)者容易掌握，值得在臨床上推廣。

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[收稿日期]2010-01-29[修回日期]2010-04-19

編輯/張惠娟