低濃度利多卡因腫脹麻醉在體表大面積病變組織切除中的應(yīng)用

[摘要]目的:探討低濃度利多卡因腫脹麻醉在體表大面積病變組織切除手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法:對22例體表大面積病變，其中神經(jīng)纖維瘤11例、下肢淋巴水腫2例、巨痣9例，應(yīng)用含0.02%利多卡因的低濃度腫脹麻醉技術(shù)，將病變組織完整或大部切除，觀察其臨床效果。結(jié)果:所有病例術(shù)中麻醉滿意、出血少、手術(shù)時間縮短、術(shù)后早期疼痛輕。結(jié)論:在體表大面積病變組織切除手術(shù)中局部注射低濃度腫脹液，術(shù)中出血少、降低了手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后恢復(fù)快，是一種簡便、安全、有效的方法。

[關(guān)鍵詞]腫脹麻醉;體表腫塊;切除

[中圖分類號]R971+.2[文獻標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)06-0830-02

Application 0f tumescent anesthesia with the lower lidocaine concentration in the surgical treatment 0f superficial large pathological tissue

ZHAO Li-ping，WANG Ming-gang，DU Xiao-yang，YU Gang，WANG Hong-yuan

(Department of Plastic Surgery，Anhui Provincial Hospital，Anhui Medical University，Hefei 230001，Anhui， China)

Abstract:0bjectiveTo explore the clinical significance of tumescent anesthesia with the lower lidocaine concentration in the surgical treatment 0f superficial large pathological tissue.MethodsResection was applied to treatment of 11 cases neuroinoma， 2 cases lymphedema in lower limb and 9 cases giant nevus under tumescent technique with 0.02% lidocaine concentration， the clinical significances of this approach was discussed. Results Satisfactory results were obtained in 17 cases with good effect of anaesthesia，less bleeding，shorter operation time and early allevation of pain after operation ConclusionThe 0peration with tumescent anesthesia containing0.02% lidocaine is an effectiveand safe method for patients with superficial large pathological tissue， It is easily performed with less bleeding and risk，and postoperative recovery is quickiy.

Key words:tumescent anesthesia;superficial pathological tissue;resection

腫脹麻醉已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各類整形美容手術(shù)中，在體表病變組織的手術(shù)中應(yīng)用腫脹麻醉不僅剝離層次清晰而且出血少，但對于體表大面積病變組織，術(shù)區(qū)注射超量的腫脹液會引起利多卡因的毒性反應(yīng)，自2006年以來，筆者在11例神經(jīng)纖維瘤、2例下肢淋巴水腫、9例巨痣切除手術(shù)中，向術(shù)區(qū)注入利多卡因濃度為0.02%的超低濃度腫脹液后再剝離，術(shù)中心電監(jiān)護，對其臨床效果進行觀察。

1臨床資料

本組22例患者，男性10例，女性12例，年齡16～48歲，平均年齡29歲。病程3～16年，神經(jīng)纖維瘤及巨痣大小從20cm×28cm～60cm×82cm，2例下肢橡皮腫的病變范圍為整個下肢，所有患者均排除心、肝、腎功能及凝血功能障礙。腫脹液注射量為15O0～2500ml。

2方法

2.1 腫脹液的配制:0.9%生理鹽水100Oml，2%利多卡因10ml，5%碳酸氫鈉1Oml，0.1%鹽酸腎上腺素1mg，根據(jù)腫塊大小決定腫脹液的用量。

2.2 手術(shù)方法:患者采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉成功后，用亞甲藍液畫線標(biāo)記預(yù)切除的病變組織范圍。對于巨大神經(jīng)纖維瘤及下肢橡皮腫，無法作完全切除者，給予部分病變組織切除術(shù)，并依據(jù)部位不同設(shè)計適當(dāng)?shù)那锌?常選擇在病變組織外緣正常的組織內(nèi))。常規(guī)消毒鋪無菌巾單，用抽脂機專用注水泵向病變組織內(nèi)均勻注入已配好的腫脹液至皮膚緊繃變硬、蒼白或呈“橘皮樣”為止。沿設(shè)計好的切口線切開皮膚，改用電刀切開皮下組織直至深筋膜，沿深筋膜層表面，邊分離邊止血，逐步切除病變組織;巨痣在其皮下層注射腫脹液，用手術(shù)刀在皮下脂肪淺層將巨痣切除。創(chuàng)面均采用全厚皮片植皮或局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，植皮區(qū)縫合打包于術(shù)后10～12天打開，皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)區(qū)置負壓引流管，充分引流2～3天，待引流量變少后予拔除。

3結(jié)果

22例患者病變組織切除較為徹底，所有受術(shù)者均耐受良好、麻醉前后的呼吸頻率、血壓、心率及血氧飽和度無明顯變化，也未見中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，無嗜睡和循環(huán)、呼吸抑制及過敏反應(yīng)等。術(shù)中出血明顯減少，平均小于200ml，術(shù)中術(shù)后均未輸血。術(shù)后有1例患者在植皮的邊緣出現(xiàn)直徑3cm左右的液化壞死，經(jīng)換藥后瘢痕愈合，對局部皮瓣修復(fù)的創(chuàng)面，術(shù)后14天拆線，均未出現(xiàn)血腫、積液等并發(fā)癥，切口一期愈合。經(jīng)6～36個月的隨訪，無一例復(fù)發(fā)?；颊咦杂X外形及運動功能明顯改善，對治療效果均較滿意。

4討論

4.1 在體表大面積病變組織切除手術(shù)中，傳統(tǒng)的麻醉方式有全身麻醉和局部麻醉，全身麻醉效果好、便于麻醉管理、便于術(shù)者操作，但其費用及麻醉風(fēng)險均較局麻高，術(shù)后2～3天內(nèi)，患者疼痛感較明顯，局部麻醉雖然安全性較高，術(shù)后疼痛感及局部瘀血紅腫情況均較全身麻醉明顯減少，但麻醉不充分是其弱點。另外，這兩種麻醉方式對減少術(shù)區(qū)出血沒有明顯的作用。

4.2 神經(jīng)纖維瘤、巨痣及下肢淋巴水腫病變的共同特點是:①病變范圍廣、邊界不清;②病變侵及組織的層次深淺不一、無包膜;③手術(shù)切除時解剖層次不清晰、出血多、難以完整切除病變組織。其中，由于神經(jīng)纖維瘤體積巨大、分布廣泛，瘤體組織脆性大，瘤體內(nèi)有許多大小不等的畸形血管竇，血管壁薄而脆，無彈性，術(shù)中止血尤顯困難，往往需要大量輸血。那么，尋求一種在安全、有效麻醉基礎(chǔ)上并能減少術(shù)中出血的方法是臨床所面對的問題。

4.3 自Kleinm[1]首先將腫脹麻醉應(yīng)用于吸脂術(shù)，因其安全、出血少及組織損傷小、止痛效果好，這一技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于其他的整形美容外科手術(shù)[2-3]。腫脹麻醉是將含有稀釋的腎上腺素和利多卡因的生理鹽水溶液注射至皮下組織或所需剝離的腔隙，使之腫脹再行手術(shù)。它的作用機理可歸結(jié)為:一是“腫脹”，二是“麻醉”。大量的腫脹液注入皮下和待分離的腔隙，組織膨脹，剝離層次清晰、出血少、手術(shù)時間縮短，另外，腫脹液中腎上腺素的縮血管作用和腫脹液對組織中細小血管的壓迫作用，進一步減少出血的同時也會延緩利多卡因的吸收，使其血漿濃度高峰值推遲，延長了鎮(zhèn)痛時間。目前，利多卡因的安全用量仍不甚清楚，有報道[4]稱腫脹技術(shù)中利多卡因的用量小于35 mg/kg是安全的，臨床常用的腫脹液中利多卡因的濃度為0.04%～0.1%，在實際操作中，基本不會達到中毒劑量[5-6]。但近年來，也有一些在整形美容手術(shù)中應(yīng)用常規(guī)濃度的腫脹液而引起現(xiàn)頭昏、惡心、嘔吐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的報道，可能與利多卡因的代謝遲緩有關(guān)[7]，這提示筆者在應(yīng)用腫脹麻醉的時候，要根據(jù)患者的個體差異及病情特點而選用不同濃度的腫脹液。鑒于此，在本組病例中，筆者應(yīng)用利多卡因濃度為0.02%的低濃度的腫脹液，主要是考慮到:體表大面積腫塊切除手術(shù)損傷大、時間長、出血多，患者均采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，在術(shù)區(qū)局部注射腫脹液的目的主要是為了“腫脹”，而對“麻醉”的要求不高。由于待分離的組織腔隙被充分“腫脹”，剝離層次清晰，本組手術(shù)均在2h內(nèi)完成，與不用腫脹液的同類手術(shù)比較節(jié)省1小時左右，而且不需輸血。超濃度的利多卡因進一步減輕術(shù)區(qū)的疼痛刺激，在保障手術(shù)順利進行的同時也避免了血壓的波動引起出血增多。因為出血少、術(shù)中止血徹底，所有病例術(shù)后均未出現(xiàn)積血、積液及感染等并發(fā)癥，皮瓣血運好，一期愈合，僅1例患者在植皮的邊緣出現(xiàn)小面積液化壞死，可能系打包加壓不均勻所致。另外，在手術(shù)過程中，為了縮短腫脹液在體內(nèi)的滯留時間，最大限度的減少利多卡因被機體吸收，筆者對手術(shù)方式稍作改進，將腫塊分為上、下、左、右四塊，按手術(shù)順序分塊進行腫脹液注射與腫塊切除，使得腫脹液注射與腫塊切除交替進行，而并非一次把腫脹液全部注入術(shù)區(qū)，大部分腫脹液也隨著腫塊的切除被帶到體外，這樣既起到了“腫脹”的作用又避免了利多卡因不必要的吸收，進一步減低了出現(xiàn)利多卡因毒副作用的可能。本組的所有受術(shù)者術(shù)后早期疼痛輕、恢復(fù)快，均未見惡心、嘔吐、頭暈等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，亦無循環(huán)、呼吸抑制及過敏反應(yīng)等。

總之，在體表大面積病變組織切除時，對術(shù)區(qū)應(yīng)用超低濃度腫脹液進行腫脹麻醉，不但減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時間、提高手術(shù)安全性，而且術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，縮短了療程，大大降低了患者的費用，值得推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2010-03-19 [修回日期]2010-05-23

編輯/張惠娟