DIEP皮瓣與背闊肌肌皮瓣再造一側(cè)乳房時對側(cè)乳房處理的比較

[摘要]目的:探討DIEP(腹壁下動脈穿支，deep inferior epigastic perforator，簡稱DIEP)皮瓣與背闊肌肌皮瓣再造一側(cè)乳房時對側(cè)乳房處理策略的比較。方法:2006年7月至2009年10月，選取15例保留乳頭乳暈的乳癌改良根治術(shù)和10例Poland綜合征的患者，其中12例行一側(cè)DIEP皮瓣再造，余13例行一期背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移并植入擴(kuò)張器，術(shù)前對側(cè)乳房下垂，3～5個月后二期乳房行假體置換擴(kuò)張器，如雙側(cè)乳房不對稱，同時進(jìn)行對側(cè)乳房的乳房縮小處理，期望能達(dá)到兩側(cè)對稱性。結(jié)果:10例DIEP再造的乳房與對側(cè)基本對稱，另外2例要求二期修整。13例背闊肌肌皮瓣要求處理對側(cè)下垂乳房，經(jīng)處理后，與DIEP再造乳房相比，對稱性仍感不足。 結(jié)論:與DIEP乳房再造相比，背闊肌肌皮瓣乳房再造之后為了達(dá)到兩側(cè)乳房對稱，處理對側(cè)乳房是必要的。

[關(guān)鍵詞]DIEP;背闊肌;乳房再造;單側(cè);對側(cè);皮瓣

[中圖分類號]R655.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)06-0810-03

To explore contrast in contralateral breast management when unilateral breast was reconstructed between DIEP flap and lattisimus dorse muscle

CHEN Bao-guo，QIAO Qun，HUANG Wei-qing，ZHANG Hai-lin，ZHU Lin

(Department of Plastic Surgery，Peking Union Medical College Hospital，Peking Union Medical College，Beijing 100032，China)

Abstract:ObjectiveTo explore contrast in contralateral breast management when unilateral breast was reconstructed between DIEP(deep inferior epigasric perferators) flap and lattisimus dorse muscle flap. MethodsFrom Jul.2006 to Oct.2009，15 cases with modified radical mastectomy and 10 cases with Poland's syndrome were choosed.In between，12 cases undergone DIEP transplantation for unilateral breast reconstruction.The remaining 13 cases received lattisimus dorse muscle shift and expander implantation. Contralateral breast drooped preoperatively.After 3 to 5 months，the expander was replaced with implant.If bilateral breasts had no symmetry， the drooped breast was treated with reduction procedure，which is expected to realize symmetry.Results10 cases with DIEP breast reconstruction had general symmetrical with the contralateral breast，when another 2 cases requested secondary modification.All 13 cases with lattisimus dorse muscle breast reconstruction had requested operation for the contralateral breast management.Even with modification，the symmetry did not meet our expectation when it was compared to DIEP performance.Conclusions Compared to DIEP flap breast reconstruction， contralateral breast dealment is needed with lattisimus dorse muscle breast reconstruction so as to obtain bilateral breast symmetry

Key words:DIEP;lattisimusdorsemuscle;breast reconstruction;unilateral;contra-lateral;flap

乳癌術(shù)后單側(cè)乳房的重建與對側(cè)乳房不對稱，對患者的心理是 一種打擊，也是臨床上的難點(diǎn)所在，2006年7月～2009年10月，筆者對術(shù)前乳房下垂或肥大的患者，乳癌術(shù)后患者行DIEP(腹壁下動脈穿支，deep inferior epigastic perferatof，DIEP)再造或者行背闊肌肌皮瓣單側(cè)乳房再造，如雙側(cè)乳房不一致，進(jìn)行了對側(cè)乳房的縮小整形處理。

1一般資料

本組25例患者，50側(cè)乳房，年齡25～40歲，正常側(cè)乳房下垂II度～I(xiàn)II度，對側(cè)為乳癌或乳房先天缺失的患者。

2手術(shù)方法

2.1 術(shù)前設(shè)計(jì):患者術(shù)前取坐位或立位。乳腺外科先行設(shè)計(jì)的梭形切口邊緣兩側(cè)距腫塊邊緣3cm，梭形長軸根據(jù)腫塊的不同部位和形狀而旋轉(zhuǎn)。背部切口的形狀用紙片印模乳房來復(fù)制擬切除皮膚的形狀和大小。胸前和背部皮島的形狀和縱軸方向在胸背角內(nèi)大致相對稱。背部皮膚在乳房切除皮膚面積的基礎(chǔ)上放大5%～10%。皮瓣的上頂?shù)揭父C的距離要稍長于乳房切除皮瓣的上頂?shù)揭父C的距離。使皮瓣轉(zhuǎn)移后無張力。設(shè)計(jì)DIEP前，通過增強(qiáng)CT確定穿支，按照對側(cè)乳房的大小，設(shè)計(jì)單蒂或雙蒂DIEP皮瓣。

2.2 由乳腺外科行前胸壁的乳腺癌改良根治術(shù):剝離皮瓣時，皮下留一些脂肪組織(約3 mm厚)。乳頭和乳暈下的脂肪組織稍厚一些，以防乳頭缺血壞死，清除乳頭和乳暈下的乳腺組織。腋窩清掃時保護(hù)胸背動、靜脈，并預(yù)先解剖背闊肌周圍組織.盡可能顯露胸背動、靜脈至所要切除之背闊肌的部位，為背部手術(shù)作準(zhǔn)備。

2.3 背部肌皮瓣的切取和轉(zhuǎn)移及放置擴(kuò)張器:改變體位為側(cè)臥，按照術(shù)前設(shè)計(jì)的皮島切口線切開，在腋窩處作一橫形約3cm的切口，向上、向下先分別剝離背闊肌淺面，再剝離背闊肌深面，近腋窩處注意保護(hù)胸背血管和神經(jīng)，將帶蒂背闊肌完全游離后，打通隧道，使背闊肌轉(zhuǎn)移平鋪在胸部，縫合后背切口并放置引流管2根?；謴?fù)為仰臥位，于近腋窩處胸大小肌間分離其間隙，下端至術(shù)前設(shè)計(jì)的乳房下皺襞標(biāo)記線.內(nèi)側(cè)至近胸骨處，分離恰當(dāng)?shù)拈g隙，要恰能放選擇之假體或擴(kuò)張器的大小，先縫合固定背闊肌下端，再將假體或者擴(kuò)張器置入。

2.4DIEP皮瓣的轉(zhuǎn)移及受區(qū)腔穴的再造:依據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的切口線，從外側(cè)緣切開掀起皮瓣，逐漸向臍周尋找穿支，結(jié)扎小穿支血管，保留臍周穿支血管，整個取下皮瓣后處理待吻合的血管，受區(qū)分離出足夠大的腔穴，找出胸廓內(nèi)動脈穿支血管，將游離皮瓣血管通過顯微外科吻合至受區(qū)血管，同時進(jìn)行皮瓣的修整，使其與對側(cè)乳房盡量保持一致，縫合切口。

2.5術(shù)后行擴(kuò)張器注水和二期對側(cè)乳房縮小整形術(shù):記錄注水總量，與對側(cè)乳房體積相比，注水超30%～50%，注水完成后維持約3個月，二期手術(shù)取出擴(kuò)張器，置換為麥格MLP硅凝膠假體。對側(cè)乳房沿外環(huán)切口切開，去除兩環(huán)之間的表皮，依術(shù)中情況設(shè)計(jì)外側(cè)輔助切口，去除適當(dāng)腺體，反復(fù)對比兩側(cè)，使兩側(cè)乳房基本對稱，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

3結(jié)果

術(shù)后依據(jù)引流量拔除引流管，7～10天拆線，兩次手術(shù)間隔時間為3～5個月，平均4個月，擴(kuò)張器注水總量350～550ml，平均450ml，超量注水30%～50% ，再造乳房與對側(cè)乳房腺體切除量60～90g，平均75ml，兩側(cè)乳房基本達(dá)到一致。2例DIEP再造乳房要求行對側(cè)乳房處理，術(shù)后隨訪1個月，效果基本滿意。

4討論

為了提高乳房再造術(shù)后的美學(xué)效果和患者的生存質(zhì)量，滿意的乳房再造在某種程度上不僅需要再造乳房本身的美學(xué)因素，而且需要考慮與對側(cè)乳房的對稱性。與雙側(cè)乳房再造相比，單側(cè)乳房再造后常常對兩側(cè)乳房的對稱性造成影響，使術(shù)前對稱的乳房變得不對稱，患者術(shù)后面臨雙側(cè)乳房不對稱的痛苦，如何使單側(cè)乳房再造后與對側(cè)乳房對稱需要考慮。通常情況下，對側(cè)乳房是患側(cè)乳房再造的標(biāo)準(zhǔn)，但是為了保證術(shù)后兩側(cè)乳房的對稱，需要對對側(cè)乳房進(jìn)行額外的處理，但是這不是絕對的，而是取決于患者術(shù)前雙側(cè)乳房的形態(tài)、醫(yī)生的喜好、手術(shù)切除的方式以及再造的方法。通常情況下對側(cè)乳房可以進(jìn)行乳房縮小或下垂矯正、隆乳術(shù)、部分腺體切除等方式[1-4]。

DIEP越來越多的受到推崇，由于其較好的美學(xué)效果，病人的滿意度和低的并發(fā)癥發(fā)生率，自體組織重建的乳房可以使對側(cè)乳房較少受到處理。它可以靈活調(diào)整大小和形狀，使再造乳房形成下垂?fàn)睿瑥亩沟门c對側(cè)乳房相當(dāng)，常常無需進(jìn)行額外的對側(cè)乳房的處理。同時即使在一期手術(shù)時沒有形成與對側(cè)乳房一致，二期修復(fù)時可以有較大的調(diào)整空間和余地，從而使再造乳房與對側(cè)乳房達(dá)到基本一致[5-6]。

而背闊肌肌皮瓣再造乳房時需要假體的置入，雖然假體置入在技術(shù)上比自體組織移植較為簡單，住院時間較短和恢復(fù)快速，但是他們卻使得對側(cè)乳房難以與再造側(cè)乳房獲得對稱，而且再造的乳房在外觀上較自體組織移植顯得不自然，常常需要對對側(cè)乳房進(jìn)行處理。假體置入的乳房通常是圓形外觀，常常需要在對側(cè)乳房置入不等大的假體來保持雙側(cè)乳房的一致性;背闊肌在轉(zhuǎn)移時由于轉(zhuǎn)移后的肌肉張力較大，會擠壓假體，造成置入的假體向上移位;與自體組織移植不同，假體置入的乳房不能隨著機(jī)體自身改變而改變，自體組織再造的乳房可以隨著時間變化變得下垂，隨著身體重量的變化，乳房同樣變化;假體置入后會有發(fā)生包膜攣縮的可能，可使乳房變形，導(dǎo)致雙側(cè)乳房進(jìn)一步的不對稱[7-10]。

當(dāng)然，正如以上所述，影響對側(cè)乳房處理的因素很多:醫(yī)生在選擇手術(shù)方式時選擇較為簡單方便的手術(shù)方法，例如背闊肌合并使用假體的方法，無形中增加了對側(cè)乳房處理的概率;同時手術(shù)中如果缺損的組織量不大，同時患者并不關(guān)心兩側(cè)乳房是否對稱，患者會首選背闊肌肌皮瓣直接轉(zhuǎn)移修復(fù)或者合并使用假體，所以患者自身的選擇和腺體切除量同樣影響著對側(cè)乳房的處理;如果患者術(shù)前對側(cè)乳房是我們所理想看到的圓盤狀，那么背闊肌或(和)假體置入后可以最大可能地達(dá)到與對側(cè)乳房對稱，但是隨著時間的推移，對側(cè)正常乳房的自體組織會下垂，而再造側(cè)無下垂表現(xiàn)或較難表現(xiàn)為下垂，從而引起不對稱，所以術(shù)前患者的對側(cè)乳房形態(tài)同樣是影響因素。

在單側(cè)乳房重建時，決定對于對側(cè)乳房進(jìn)行處理是復(fù)雜的、多因素的?；颊邔τ谧约豪硐牖娜榉看笮『托螤畹囊螅亟ǖ姆椒?，以及輔助治療都影響著對側(cè)乳房的處理。每位患者術(shù)前身體條件、乳房大小、皮膚特點(diǎn)和下垂的程度將最終影響乳房再造的種類以及對側(cè)乳房的處理。從異體植入到自體植入，在很大程度上減少了對于對側(cè)乳房的對稱性處理。它使我們能最大程度地獲得美學(xué)效果，這是在乳房再造方面的進(jìn)步。對側(cè)乳房在進(jìn)行單側(cè)乳房重建時發(fā)揮著重要的作用，熟悉這些乳房再造的趨勢，對于對側(cè)乳房和雙側(cè)乳房的對稱性可以達(dá)到最大的美學(xué)效果和增強(qiáng)患者的滿意度非常有幫助。

綜上所述，乳房再造時使用自體組織為代表的DIEP皮瓣還是使用以異體組織為代表的背闊肌(肌)皮瓣合并假體的方法，諸多因素的存在共同影響著對側(cè)乳房的處理，為了達(dá)到兩側(cè)乳房的一致性，在術(shù)前評估時或者在手術(shù)時最大限度地使得兩側(cè)乳房一致，減少患者的痛苦和心理負(fù)擔(dān)，是我們追求的宗旨。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Maurice Y，Nahabedian MY.Managing the opposite breast:contralateral symmetry procedures[J].Cancer，2008:14:258-263.

[2]Nahabedian MY.Symmetrical breast reconstruction:analysis of secondary procedures following reconstruction with implants and with autologous tissue[J].Plast Reconstr Surg，2005，115:257-260.

[3]Petra Pulzl，Thomas Scoeller，Gottfried Wechselberger.Respecting the Aesthetic Unit in Autologous Breast Reconstruction Improves the Outcome[J].Plast Reconstr Surg，2006，117:1686-1691.

[4]Marcos DR，Alexander MM，Marianne P，et al.The influence of reduction mammaplasty techniques in synchronous breast cancer diagnosis and metachronous breast cancer prevention[J].Ann Plast Surg，2006，57:125-132.

[5]Donald A，Hudson.Factors determining shap and symmetry in immediate breast reconstruction[J].Ann Plast Surg，2004，52:15-21.

[6]Munhoz AM，Montag E，Arruda EG，et al.Critical analysis of reduction mammaplasty techniques in combination with conservative breast surgery for early breast cancer treatment[J].Plast Reconstr Surg，2006，117:1091-1103.

[7]Losken A，Garrison GW，Bostwick J，et al.Trends in unilateral breast reconstruction and management of the contralateral breast，the Emory experience[J].Plast Reconstr Surg，2002，110:89-97.

[8]Koenraad VL，Moustapha H，Phillip B，etal.Autologous breast augmentation by pedicled perforator flaps[J].Ann Plast Surg，2004，53:322-327.

[9]Roehl KR，Baumann DP，Chevray PM，et al.Evaluation of outcomes in breast reconstructions combining lower abdominal free flaps and permanent implants[J].Plast Reconstr Surg，2010.[Epub ahead of print].

[10]Xu H，Dong J，Wang T.Bipedicle deep inferior epigastric perforator flap for unilateral breast reconstruction:seven years'experience[J].Plast Reconstr Surg，2009，1797-1807.

[收稿日期]2010-03-10 [修回日期]2010-05-16

編輯/張惠娟