胸鎖乳突肌肌皮瓣修復(fù)口底惡性腫瘤術(shù)后缺損的療效分析

[摘要]目的:探討胸鎖乳突肌肌皮瓣修復(fù)口底癌術(shù)后缺損的療效。方法:回顧性分析5例口底癌術(shù)后缺損采用胸鎖乳突肌肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)治療，術(shù)后6個月、1年、2年隨訪。結(jié)果:5例中1例肌蒂皮瓣全部成活，3例遠(yuǎn)端部分發(fā)生壞死，肉芽組織生長修復(fù);1例表皮脫落后上皮再生愈合。隨訪6個月～2年，口底形態(tài)及功能恢復(fù)良好，舌活動度良好，未見腫瘤復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)論:胸鎖乳突肌肌皮瓣血供恒定，容易成活，適用于口底缺損的修復(fù)。

[關(guān)鍵詞]胸鎖乳突肌肌皮瓣;口底癌;療效分析

[中圖分類號]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)06-0850-02

Clinical effects of sternocleidomastoid myocutaneous flap in repairing defect of oral floor after resection of oral cancer:A retrospective study of 5 patients

GU Hui-zhen1，GAO Ling2，ZHI Ke-qian2，REN Wen-hao2

(1.Department of stomatology， Qinghai Provincial People's Hospital， Xining 810007，Qinghai，China;2. Department of Oral and Maxillofaical Surgery，Stomatological Hospital，College of Medicine，Xi'an Jiaotong University)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical effects of 5 consecutive sternocleidomastoid(SCM)myocutaneous flaps used for the reconstruction after resection of carcinoma of floor of mouth.Methods5 patients with defect of oral floor treated by SCM myocutaneous flaps were reviewed retrospectively.The period of follow-up was from 6 month to 2 years.Results Partial necrosis in 3 patients growth with granulation tissue and in 1 patient， the region of epithelial loss healed and re-epithelialized without further therapy. 5 patients' appearance and function were improved and the tongue had no difficulty in speech intelligibility. In addition， there were no recurrence or lymph node metastasis.Conclusions The SCM myocutaneous flap appears to be simple to use and useful for reconstruction of the defect after resection of oral carcinoma.

Key words: sternocleidomastoid(SCM) myocutaneous flaps; carcinoma of floor of mouth; efficacy analysis

胸鎖乳突肌肌皮瓣已作為一種島狀皮瓣用于口底、下頜骨等相關(guān)疾病口內(nèi)缺損的重建[1-2]，但由于該皮瓣其肌肉內(nèi)側(cè)面靠近頸內(nèi)淋巴結(jié)，可能發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，若術(shù)后放療往往會出現(xiàn)皮瓣壞死等不良反映使其初期沒有得到廣泛應(yīng)用[3]。近年來由于手術(shù)技術(shù)及診斷水平的提高，該皮瓣的應(yīng)用逐漸受到重視?，F(xiàn)回顧性分析我科5例采用胸鎖乳突肌皮瓣同期修復(fù)口腔癌術(shù)后組織缺損患者，均取得較滿意的效果。

1資料和方法

1.1一般資料:5例(男4例，女1例)行胸鎖乳突肌肌皮瓣修復(fù)口底缺損者，年齡31～65歲。其中鱗癌1例，腺樣囊性癌3例，粘液表皮樣癌1例。術(shù)前經(jīng) CT、MRI及B超檢查，TNM分期:T2N0M03例，T3N0M01例，T3N1M01例。所有患者術(shù)前雙側(cè)胸鎖乳突肌形態(tài)及功能良好。

1.2胸鎖乳突肌皮瓣設(shè)計:根據(jù)口底組織缺損大小和部位在同側(cè)設(shè)計肌蒂在上的胸鎖乳突肌肌蒂皮瓣。肌蒂皮瓣設(shè)計與頸淋巴清掃術(shù)的切口設(shè)計同時考慮，沿胸鎖乳突肌走向設(shè)計肌蒂皮瓣和頸清掃頸側(cè)切口。以乳突尖下方2cm處為肌皮瓣的軸點，沿胸鎖乳突肌的走行方向，根據(jù)缺損區(qū)的部位，形狀及大小確定肌皮瓣的長度和寬度，下界不宜超過鎖骨下2cm，皮瓣寬度應(yīng)考慮以切取后創(chuàng)緣能夠拉攏縫合為宜。

1.3手術(shù)方法:根據(jù)TNM分期，對需實施單側(cè)或雙側(cè)功能性頸淋巴清掃者，應(yīng)保護(hù)好其胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)。術(shù)前繪制出島狀皮瓣、肌蒂位置和頸淋巴清掃改良切口，先行肌蒂皮瓣切取，根據(jù)缺損具體部位選擇是否需要保留表層皮膚。遠(yuǎn)端作肌肉斷端與頸闊肌及皮膚間斷縫合，以防手術(shù)過程中組織瓣各層分離。肌蒂以熱鹽水紗布熱敷，盡可能保留胸鎖乳突肌肌膜。術(shù)中注意保護(hù)副神經(jīng)胸鎖乳突肌支和枕動脈，結(jié)扎切斷甲狀腺上動脈分支，行功能性頸清后，將胸鎖乳突肌肌皮瓣向上旋轉(zhuǎn)，由頜下隧道轉(zhuǎn)移至口底，拆除皮瓣邊緣暫時固定的縫線，無張力下將肌皮瓣與缺損創(chuàng)緣嚴(yán)密縫合，并做肌蒂與沿途組織固定。供區(qū)經(jīng)皮下潛行分離直接拉攏縫合或“Z”形縫合，無需植皮。

2結(jié)果

本組5例中1例肌蒂皮瓣完全成活，3例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)不斷修剪換藥由肉芽組織生長修復(fù)二期愈合;1例出現(xiàn)皮瓣表面部分再粘膜上皮化。外形上，全部病例除肌蒂部因旋轉(zhuǎn)而致局部較對側(cè)突出外，頜頸部外形相對美觀，頸肩功能無明顯障礙。術(shù)后隨訪6個月～2年，口底形態(tài)及功能恢復(fù)良好，舌體運(yùn)動功能良好，皮瓣與周圍粘膜外觀相似，質(zhì)地柔軟，未見腫瘤復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3討論

Jianu[4]首先提出采用胸鎖乳突肌局部區(qū)域組織轉(zhuǎn)移進(jìn)行鄰近組織缺損的修復(fù)，之后胸鎖乳突肌瓣逐漸被用于頭頸部的重建;氣管或咽食管瘺;包括口底、舌等口腔缺損的重建;下頜骨的重建;治療面癱等[1-3]，得到較為廣泛的推廣應(yīng)用。

胸鎖乳突肌分3段由枕動脈、甲狀腺上動脈及頸橫動脈分支供血。枕動脈的分支貫穿肌層直接分布于皮膚，該動脈的皮支在軸向供應(yīng)乳突下或胸鎖乳突肌上1/3區(qū)域的頸闊肌和真皮-皮下神經(jīng)叢。胸鎖乳突肌中1/3的血供來源于甲狀腺上動脈，該動脈可供用整個肌肉及其表層皮膚。胸鎖乳突肌下1/3沒有恒定的血供，通常是來自于甲狀頸干或頸橫動脈，而Kierner等[5]通過對31具尸體解剖認(rèn)為下1/3的血供80%來自于肩胛上動脈，且上述動脈均有相應(yīng)靜脈與之伴行。對于胸鎖乳突肌瓣，其上2/3由枕動脈和甲狀腺上動脈雙重血應(yīng)，結(jié)構(gòu)較為恒定，而且該肌皮瓣無需吻合血管和神經(jīng)，術(shù)式簡單安全，肌蒂為整個胸鎖乳突肌，充足而富有彈性，對較深的口底及頜下缺損可起到良好的填充作用，大大減少了口底術(shù)后的死腔殘留，減少了術(shù)后感染、皮瓣壞死及頜下瘺發(fā)生的可能性[6]。

通常大多學(xué)者主張對胸鎖乳突肌瓣應(yīng)保留枕動脈和甲狀腺上動脈雙重血供以保證皮瓣遠(yuǎn)端的成活率[7]。但Ariyan認(rèn)為為更好的旋轉(zhuǎn)上部皮瓣，必要時可考慮結(jié)扎甲狀腺上動脈，只保留枕動脈或耳后動脈[8]。Yugueros[9]在Ariyan的理論基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)皮瓣必須直接覆蓋于肌肉表面，并對10例患者行甲狀腺上動脈結(jié)扎切斷后，皮瓣的成活率并沒有出現(xiàn)下降。葛娜等[10]通過對4具新鮮尸體解剖研究認(rèn)為肌上段的血供來源為枕動脈和耳后動脈，且肌內(nèi)有比較豐富的血管吻合。因此本研究中認(rèn)為除考慮皮瓣轉(zhuǎn)移時旋轉(zhuǎn)的靈活度外，更重要的是去除甲狀腺上動脈的分支，可以更好的暴露其下方的淋巴結(jié)便于達(dá)到徹底的頸淋巴清掃目的，降低復(fù)發(fā)率。本組所有5例患者只保留枕動脈及耳后動脈，皮瓣均獲得血供并成活。

根據(jù)胸鎖乳突肌自身的長度和寬度等解剖特點，胸鎖乳突肌瓣適用于同側(cè)口腔中下部中、小范圍缺損的修復(fù)，以舌、口底、頰部缺損為主，尤其適于半舌缺損的重建[2，6]。本組5例患者均為口底癌，距離較近，所用皮瓣最大為5cm×6cm。根據(jù)缺損部位可以選擇是否保留胸鎖乳突肌瓣表層皮膚，本組研究中有2例肌瓣未保留表層皮膚，其中僅有3例發(fā)生遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)修剪肉芽組織再生自愈。

到從目前位置，胸鎖乳突肌瓣對于重建口咽、口底和下頜仍然是比較可靠的手術(shù)方法。Kierner等[11]通過對282例胸鎖乳突肌瓣的研究認(rèn)為，術(shù)后主要的并發(fā)癥是遠(yuǎn)端皮瓣發(fā)生部分壞死，但無需特殊治療，缺損即可新生表皮組織或肉芽組織自愈，而整體皮瓣壞死率僅為4.25%。Yugueros等[9]對10例皮瓣的研究中，2例發(fā)生皮膚壞死，分別繼發(fā)于感染、皮瘺。部分學(xué)者認(rèn)為直接到達(dá)肌肉的瘺管可以避免局部缺血的發(fā)生，對皮瓣的成活具有一定的益處[3]。此外，Rabson等[12]通過對尸體的研究發(fā)現(xiàn)，將皮膚直接覆蓋于肌肉表面可以保存皮下淋巴管，明顯減少并發(fā)癥。本研究中3例發(fā)生遠(yuǎn)端部分壞死，可能是因為僅用肌瓣缺乏表皮覆蓋及血供不足所致，1例表皮脫落可能因為皮膚與肌肉連續(xù)性較差引起皮膚供血不足所致，前者經(jīng)不斷修剪換藥由肉芽組織生長修復(fù)二期愈合，后者經(jīng)粘膜上皮化自愈。

總之，胸鎖乳突肌瓣因其接近缺損區(qū)域，且清晰、典型的解剖結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢，便于口腔癌切除后缺損的重建，而其適應(yīng)證主要取決于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點及診斷水平的提高。

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[收稿日期]2010-04-15 [修回日期]2010-05-17

編輯/何志斌