經(jīng)典古方治療黃褐斑的療效及機理探討

黃褐斑(chloasma)屬于祖國醫(yī)學“面塵”、“黧黑斑”等范疇，是當今女性面部色素沉著性皮膚疾病，易診難治。發(fā)病原因尚不十分清楚，多數(shù)學者認為與紫外線照射、內(nèi)分泌紊亂、妊娠、避孕藥、氧自由基蓄積、微量元素異常、內(nèi)臟疾病和局部微生態(tài)失衡等因素有關，本文就經(jīng)典古方治療黃褐斑的療效及機理探討綜述如下。

1黃褐斑與內(nèi)分泌因素

有學者認為[1]部分妊娠和口服避孕藥者，體內(nèi)雌激素、孕激素或促黑素細胞激素(MSH)水平增高，一方面使黑素細胞(MC)增多，另一方面雌激素可刺激MC分泌黑素顆粒，孕激素可促進黑素體的轉(zhuǎn)運和擴散，高水平的MSH能促使MC高親和力的受體結(jié)合并與孕激素和雌激素協(xié)同作用而增加黑素量，出現(xiàn)色素沉著如黃褐斑。

2黃褐斑與自由基

生理情況下，體內(nèi)產(chǎn)生許多氧自由基(OFR)，但體內(nèi)同時存在OFR清除劑，如超氧化物歧化酶(SOD)、過氧化氫酶(CAT)、谷胱甘肽過氧化酶(GSH-Px)等，在基因調(diào)控的保護機制下兩者處于動態(tài)平衡。有學者認為[2]黃褐斑患者可能存在調(diào)節(jié)機制障礙，使抗氧化酶的活性不能隨脂質(zhì)過氧化物(LPO)增多而增強，導致LPO的蓄積， LPO轉(zhuǎn)變分解為具有較強氧化作用的丙二醛(MDA)，促進酪氨酸的一系列氧化反應，導致黑素形成過多，從而產(chǎn)生或加重色素沉著性皮膚病。

3黃褐斑與血液流變學指標

血液流變學的異常可導致血液循環(huán)障礙，引起末梢組織缺血、缺氧、代謝和功能失調(diào)等一系列損害，局部的病理損害產(chǎn)生大量OFR，導致巰基(-SH)大量被氧化，SH與酪氨酸酶(TYR)二者關系失衡，TYR活性增高，使皮膚中黑素合成增多。況且過量的OFR極易損傷機體內(nèi)的不飽和脂肪酸，產(chǎn)生有細胞毒性的LPO，當大量LPO進入血液時，就會降低紅細胞的變形性，增強聚集性，進一步引起血液流變學異常[3]。故認為血液流變學的改變與黃褐斑的發(fā)生關系密切。

4黃褐斑與甲狀腺激素

女性黃褐斑患者的甲狀腺素T4、游離甲狀腺素FT4增高。甲狀腺激素可促進酪氨酸酶活性和黑素小體的合成，并使表皮中的巰基減少，從而使黑素形成增多[4]。

5 經(jīng)典古方治療黃褐斑

目前西醫(yī)治療本病無特效藥物，現(xiàn)代中醫(yī)學者根據(jù)當代女性黃褐斑病因、病機特點采用經(jīng)典古方治療，不但取得了滿意臨床療效，而且結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，揭示了這些方劑治療黃褐斑的可能機理。

5.1逍遙散:逍遙散首載于宋《太平惠民和劑局方》，該方由柴胡、當歸、白術、白芍、炙甘草、茯苓、生姜、薄荷組成，具有疏肝解郁、養(yǎng)血健脾之功。加味逍遙散源于《內(nèi)科摘要》，為逍遙散加丹皮、梔子而成。黃褐斑因情志抑郁，肝失疏泄，脾運乏力，不能化生營血以養(yǎng)肝，肝血愈虛，肝氣愈滯，氣血不榮于頭面，故面部色斑沉著。逍遙散以柴胡疏肝解郁為君，白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急;當歸養(yǎng)血和血，氣香可理氣;歸、芍與柴胡同用，補肝體而助肝用，使血充肝柔，共為臣藥;木郁則土衰，故以白術、茯苓、甘草健脾益氣，實土以抑木，使營血生化有源，共為佐藥;加薄荷少許，疏散郁結(jié)之氣，透達肝經(jīng)郁熱;生姜降逆和中，辛散達郁，亦為佐藥。本方氣血兼顧，肝脾同調(diào)。

龐達通[5]應用柴胡12g，白芍、茯苓、白術、紅花、香附、牛膝、川楝子、當歸各10g，丹參20g，薄荷5g，黨參20g，甘草6g治療黃褐斑，15天為1療程。顯效19例，好轉(zhuǎn)8例，有效2例，無效1例，總有效率為96.7%。何文揚[6]應用丹皮、梔子、柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓各10g，甘草5g治療黃褐斑，血瘀經(jīng)色紫暗者加血竭、桃仁、紅花;陰虛口干者加旱蓮草、女貞子、天花粉。水煎后先用藥汁熏蒸面部病變5～10min，然后將藥汁內(nèi)服，日1劑。治療3月后82例患者，痊愈16例，顯效30例，有效25例，無效11例，總有效率86.6%。張愛玲[7]應用柴胡、白術、茯苓、白芷各10g，當歸、白芍各12g，甘草、薄荷各6g，黃芪30g，丹參15g治療黃褐斑。水煎后藥液熏蒸面部病變10～15min，然后取汁300ml，早晚分服。治療3個月后痊愈12例，顯效20例，有效10例，無效4例，總有效率為91.3%。最快者2周見效。

楊玉峰等[8]應用柴胡、白芍、當歸、白術各10g，茯苓30g，生姜3g，薄荷5g，丹皮15g，梔子10g，甘草3g治療黃褐斑。水煎服日1劑，4周為1療程。58例患者治愈14例，顯效19例，有效16例，無效9例，總有效率90%。治療前血清雌二醇(E2)、促卵泡生成素(FSH)、促黃體素(LH)、泌乳素(PRL)顯著高于對照正常組(P<0.01)，雄激素(T)水平顯著低于正常對照組(P<0.05);治療后E2、FSH、LH、PRL水平和治療前比較有明顯下降(P<0.01)，T有明顯上升(P<0.05)。

5.2 當歸芍藥散:當歸芍藥散出自東漢張仲景《金匱要略》，《婦人妊娠病脈證并治第二十》曰:“婦人懷娠，腹中痛，當歸芍藥散主之”，《婦人雜病脈證并治第二十二》曰:“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”。 《金匱要略闡義》分析“婦人之病，由肝郁者居多，郁則氣凝血滯，……，當歸芍藥散舒郁利濕，和血平肝，……，誠婦人之要方也”。該方以芍藥養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，佐以當歸、川芎調(diào)肝養(yǎng)血，更配以茯苓、白術、澤瀉健脾利濕，使肝血足而氣條達，脾運健而濕邪除。具有肝脾同治、氣血兩和、虛實兼顧功效，故為治療婦人諸多疾病的良方。

熊曉剛[9]應用當歸、白芍、川芎、白術、茯苓、澤瀉、玉竹、白芷、僵蠶各10g治療黃褐斑。肝郁化熱者加柴胡、香附、丹皮、炒梔子各10g;氣滯血瘀者加丹參、澤蘭、益母草各15g;血虛者加黃芪、雞血藤、夜交藤各30g;脾虛濕熱內(nèi)蘊者加蒼術、黃柏各10g，苡仁、土茯苓各30g;腎虛者加女貞子、墨旱蓮、菟絲子各15g。先用藥液熏洗面部10～15min，30日為1療程，3個療程后痊愈9例，顯效16例，有效8例，無效2例，總有效率94.3%。劉召[10]應用當歸、熟地、枸杞子各15g，赤芍、白芍、白術、川芎、澤瀉、益母草各10g，茯苓、白芷各12g，白及、白芥子各8g，天花粉、紅花各6g治療黃褐斑，14天為1療程。20例1療程后治愈8例，其余12例，分為中度4例，輕度8例。第2療程后中度2例12天治愈，輕度8例中4例4天痊愈，4例8天痊愈，總有效率100%。姜醒等[11]證實紫外線照射引起的小鼠黃褐斑模型皮膚組織及血液中SOD活性明顯降低，MDA含量明顯增加;經(jīng)當歸芍藥散治療組皮膚及血液中SOD活性明顯增高，皮膚組織中MDA含量則明顯降低，均有顯著差異。

5.3 六味地黃丸:六味地黃丸首載于宋錢乙《小兒藥證直訣》，系將《金匱要略》中腎氣丸減去炮附子、桂枝二味，并以熟地黃取代干地黃而成。方中熟地滋腎陰，益精填髓，山茱萸滋腎益肝，山藥滋腎補脾，三陰并補以補腎治本，即“壯水之主以制陽光”之義，另外澤瀉泄腎濁，丹皮清肝火，茯苓滲脾濕，補而不滯。主治肝腎不足，陰虛火旺之證。

袁惠英[12]應用六味地黃丸治療黃褐斑。治療組六味地黃丸，8丸，每天3次;對照組口服維生素C，3月為1療程。治療組112例治愈13例，顯效68例，好轉(zhuǎn)22例，無效9例;對照組78例，治愈5例，顯效38例，好轉(zhuǎn)17例，無效18例。兩組療效有顯著性差異(P<0.05)。楊國平等[13]應用六味地黃丸治療黃褐斑，治療組六味地黃丸，8丸，每天3次，對照組口服維生素C。3月為1療程。對治療組、對照組和正常對照組進行血清雌二醇(E2)檢測，結(jié)果顯示與正常對照組相比均有顯著性差異(P<0.05)。李洪武等[14]證實六味地黃丸可降低酪氨酸酶活性，減少色素形成而起到治療黃褐斑的作用。雷水生等[15]證實六味地黃丸對黑素細胞的增殖有抑制作用，能使細胞數(shù)明顯減少(P<0.05)，并能使黑素合成顯著下降(P<0.01)，使酪氨酸酶活性逐漸減弱(P<0.01)。

5.4 血府逐瘀湯:血府逐瘀湯首載于清王清任《醫(yī)林改錯》，系由桃紅四物湯合四逆散加減而成，方中以桃紅四物湯補血、活血、祛瘀，四逆散疏肝理氣，既行血分瘀滯，又解氣分郁結(jié)，活血而不耗血，祛瘀又能生新血。

萬海青等[16]應用桃仁12g，紅花9g，當歸9g，川芎4.5g，赤芍6g，生地9g，牛膝9g，柴胡3g，枳殼6g，桔梗4.5g，甘草3g治療黃褐斑。皮損顏色深伴骨蒸潮熱，眩暈耳鳴者，加熟地15g，女貞子12g，旱蓮草15g;皮損顏色與妊娠或月經(jīng)期變化有關者，加益母草30g，澤蘭12g，仙靈脾15g;伴腰膝酸軟，宮寒腹痛者，加肉蓯蓉15g，巴戟9g，杜仲12g;伴肢體肥胖者，加茯苓20g，澤瀉15g，半夏12g。28例患者，用藥最長3月，最短25天，基本痊愈6例，有效20例，無效2例，總有效率92.86%，治愈率為21.84%。武子華[17]應用血府逐瘀湯加減治療黃褐斑，桃仁、紅花、當歸、川芎各 10～15g，生地、赤芍、枳殼、柴胡、桔梗、牛膝各10g，生甘草 3～6g，兼氣血虧虛，肌膚失濡者，加炙黃芪、黨參、熟地、白芍、茯苓;兼肝腎陰虛者，加女貞子、枸杞子、山萸肉;兼濕熱痰阻者，加半夏、黃芩、川貝、桑白皮;兼脾腎陽虛，經(jīng)絡失煦者，加制附片、肉桂、桂枝、細辛?？傆行蕿?4.7%。王代明[18]應用血府逐瘀湯加減治療黃褐斑，生地20g，赤芍18g，當歸10g，川芎10g，桃仁10g，紅花10g，柴胡10g，炒枳殼10g，桔梗10g，川牛膝10g，甘草8g，牡丹皮15g，桑白皮15g，潼、白蒺藜各10g。治療組18例，痊愈3例，顯效10例，好轉(zhuǎn)3例，無效2例;對照組(中成藥百消丹)15例，痊愈1例，顯效3例，好轉(zhuǎn)5例，無效6例。治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。高承賢等[19]證實血府逐瘀湯可明顯降低大鼠血漿MDA含量，升高SOD。黃宏偉[20]證實血府逐瘀湯可顯著降低不同切變率下的全血比粘度，在較高劑量時對血漿比黏度也有一定的降低作用。

5.5 大黃蟄蟲丸:出自東漢張仲景《金匱要略》，《血痹虛勞病脈癥并治第六》:\"五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，……，內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑。緩中補虛，大黃蟄蟲丸主之\"。方以大黃、蟄蟲為君，臣以水蛭、虻蟲、蠐螬等蟲類破血逐瘀，佐干漆、生地黃、杏仁、桃仁活血祛瘀、養(yǎng)血潤燥，再以甘草、芍藥緩中補虛，黃芩清瀉瘀熱。破血而不傷正，補血而不留瘀。

羅維丹等[21]應用大黃蟄蟲丸治療黃褐斑，治療組大黃蟄蟲丸，3g，日2次;對照組口服維生素C、維生素E。兩組均外用歸白藥膜，1月為1療程。治療組45例，基本治愈10例，顯效19例，有效14例，無效2例，總有效率64.4%;對照組30例，基本治愈2例，顯效9例，有效14例，無效5例，總有效率36.7%。兩組療效有顯著差異(P<0.05)。張學玲等[22]應用大黃蟄蟲膠囊治療黃褐斑，2粒，日3次，配合口服維生素C、維生素E、胱氨酸;對照組除不用大黃蟄蟲膠囊外，其他藥物同治療組，均以56天為1療程。治療組135例，痊愈68例，顯效46例，好轉(zhuǎn)21例，有效率84.4%;對照組128例，痊愈12例，顯效32例，好轉(zhuǎn)45例，無效39例，有效率34.4%。兩組有效率比較有顯著性差異(χ2=107.99，P<0.05)。肖紅艷等[23]治療50例黃褐斑患者，給予大黃蟄蟲膠囊，4粒，日2次，維生素C 0.2，日3次，4周為l個療程，一般為2療程。第1療程痊愈9例，顯效11例，有效16例，無效14例，第2療程痊愈36例，顯效10例，有效2例，無效2例。駱秀梅等[24]應用大黃蟄蟲丸治療黃褐斑，1丸，日2次，月經(jīng)期停服，連服1月～3月，配合走罐。42例治愈32例，有效14例，總有效率100%。治療2月治愈13例，3月治愈19例。羅維丹等[25]認為大黃蟄蟲丸能使血瘀模型大鼠紅細胞電泳時間及紅細胞壓積和血液粘稠度呈降低趨勢，從而改變血液流變性。其中大黃能抑制過氧化脂質(zhì)，清除自由基，大黃、水蛭、黃芩、杏仁能擴張血管，降低外周阻力，增加血流量，從而改善微循環(huán)。

5.6 桂枝茯苓丸:桂枝茯苓丸見于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》，肝藏血主疏泄，脾統(tǒng)血，心主血脈。方中芍藥入肝經(jīng)，茯苓補脾，桂枝入心經(jīng)，桃仁、丹皮活血化瘀。黃褐斑多發(fā)于妊娠后女性，與氣滯血瘀有關，故多用桂枝茯苓丸治療黃褐斑。

靳香玲[26]應用桂枝茯苓膠囊治療黃褐斑，每次3粒，日3次，6周為1療程，月經(jīng)來潮時停藥。痊愈16例，顯效10例，有效8例，有效率95%。劉繼剛[27]應用桂枝茯苓丸為主治療黃褐斑40例，桃仁、紅花、丹皮、赤芍各9g，絲瓜絡、茯苓、白薇各12g，丹參、苡仁各30g，白扁豆、車前草各20g，桂枝、甘草各6g，大便干加生大黃、炒枳殼各10g;月經(jīng)不調(diào)加川芎10g，益母草30g;更年期加淫羊藿、仙茅、山茱萸各15g。痊愈10例，好轉(zhuǎn)24例，總用效率為85%。李潔等[28]證實桂枝茯苓膠囊能顯著降低實驗性高雌、孕激素模型大鼠異常升高的雌二醇和黃體酮。蔣時紅等[29]證實桂枝茯苓膠囊使實驗性大鼠血液流變學指標、血漿雌二醇含量顯著低于模型組;但血漿黃體酮含量則顯著高于對照組。

5.7 八珍湯:八珍湯首載于《正體類要》“治傷損等癥，失血過多，或因克伐，血氣耗損，惡寒發(fā)熱，煩躁作渴等癥。人參、白術、白茯苓、當歸、川芎、白芍藥、熟地黃(各一錢)，甘草(炙，五分)，上姜棗水煎服”，具益氣養(yǎng)血功效。

孫澤淵[30]應用黨參、當歸、雞血藤膏粉(兌服)各30g，炒白術、茯苓、杭芍、川芎、通大海各15g，熟地20g，炙甘草6g治療黃褐斑。眠差多夢，茯苓易豬苓，加炒棗仁、柏子仁各15g;經(jīng)前乳房脹痛，杭芍易赤芍，加佛手20g，炒枳殼15g;心煩口苦，黨參易玄參，加炒梔子10g，茵陳15g;畏寒手冷，加炒菟絲子20g，桂枝10g。連服2月。治愈76例，好轉(zhuǎn)120例，未愈6例，總有效率為97%。 呂東等[31]以八珍膠囊配合維生素 C、E 治療黃褐斑，并與單純西藥組作對照。治療組53例，基本痊愈11例，顯效32例，好轉(zhuǎn)4例，無效6例，有效率81.13%;對照組45例，基本痊愈2例，顯效20例，好轉(zhuǎn)5例，無效18例，有效率48.89%。有效率比較差異有顯著性(χ2=11.33，P<0.01)，痊愈率比較差異有顯著性(χ2=5.63，P<0.05)。方玉甫等[32]應用八珍益母丸 9g/丸，日3次，黃酒送服，同時早上及晚睡前外涂3%氫醌霜各1次;對照組口服維生素C、維生素E，外治同上。3個月后治療組32例，治愈13例，好轉(zhuǎn)16例，未愈3例，總有效率90.63%;對照組30例，治愈6例，好轉(zhuǎn)15例，未愈9例，總有效率70%。兩組療效比較差異有非常顯著性(P<0.01)。

潘毓寧等[33]發(fā)現(xiàn)八珍湯高劑量組(相當原生藥20g·kg-1·d-1)的全血粘度(比)之高、低切變值，血漿粘度(比)值及纖維蛋白原含量均比空白對照組明顯下降(P<0.01)，低劑量組(相當原生藥10g·kg-1·d-1)的血漿粘度比和纖維蛋白原含量與空白對照組比較亦有顯著下降(P<0.05)。吳國忠等[34]證實加味八珍湯在體外試驗中不同程度抑制小鼠血漿LPO生成，提高紅細胞SOD活性，與對照組比較有顯著差異。

綜上所述，中藥復方治療黃褐斑顯示出較大的優(yōu)勢及廣闊的前景?？赡軝C理在于抑制黑素細胞增殖、黑素合成、酪氨酸酶活性;提高機體SOD活性，清除多余超氧自由基;調(diào)節(jié)微量元素含量;改善血液流變學異常;調(diào)節(jié)機體性激素水平等。針對黃褐斑發(fā)病的不同原因、發(fā)病機制中的不同環(huán)節(jié)均有調(diào)整作用，但應注意中藥往往是通過多條途徑發(fā)揮治療作用，所以應一分為二的看待臨床及試驗研究中矛盾的結(jié)論。今后研究應從多指標、多方位、多靶點綜合研究，才能較全面地體現(xiàn)中藥對黃褐斑多途徑的治療作用，拓寬祛斑中藥篩選研究的思路。另一方面在研究過程中必須堅持中醫(yī)整體觀念和辨證論治原則。

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[收稿日期]2010-03-11 [修回日期]2010-05-30

編輯/李陽利