³²P在皮膚疾病中的應(yīng)用進展及前景

32P是由人工合成的放射性核素，放射性32P衰變類型為β衰變，具有發(fā)射純β-粒子的特性，半衰期為14.26天，射線平均能量0.69Mev[1]。在組織中的最大射程為8mm，穿透1mm組織剩余能量為28%，穿透2mm組織剩余能量為11.4%，穿透5mm組織能量僅剩0.9%。應(yīng)用于皮膚疾病的32P，主要有兩種理化性狀:一是澄清溶液的Na2HPO4，用于敷貼治療;另一種是膠體狀的Cr2PO4 。后者是32P和硝酸鉻反應(yīng)形成的32P磷酸鉻沉淀，是一種對人體無害且?guī)в蟹派湫缘亩栊晕镔|(zhì)，是草綠色液體，性能穩(wěn)定，顆粒大小多在1～2μm之間。動物實驗證明，局部注射后長時間滯留于局部，極少吸收入血[2]。因此，32P放射出的β射線的電離輻射生物效應(yīng)治療皮膚疾病既能殺死瘤體細胞，又能使瘢痕組織損傷，對正常組織及深部組織不構(gòu)成傷害，從而起到治療作用。據(jù)現(xiàn)有的國內(nèi)外文獻報道，32P在皮膚疾病中的應(yīng)用主要是治療皮膚脈管性疾病和瘢痕疙瘩等，現(xiàn)綜述如下。

132P治療皮膚脈管性疾病

1.1 脈管性疾病的分類和治療現(xiàn)狀:脈管性疾病包括血管瘤和脈管畸形兩大類[3]，目前臨床上皮膚脈管性疾病的治療常根據(jù)不同年齡、類型、時期及面積大小來選擇不同的治療方法，常用的治療方法有激素治療、藥物栓塞治療、手術(shù)治療、生物因子治療及激光治療等[4-5]。

1.2 膠體32P注射治療靜脈畸形:現(xiàn)有的文獻中，報道較多的是膠體32P聯(lián)合地塞米松注射治療靜脈畸形。劉世娟等[6]使用32P膠體聯(lián)合地塞米松介入治療靜脈畸形患者329例，根據(jù)瘤體面積分為A、B、C 三組，行32P膠體聯(lián)合地塞米松瘤內(nèi)多點均勻注射介入治療，1次治愈率為55.0%，經(jīng)2次治療后總治愈率為80.29%，A、B、C 三組治愈率分別為94.4%、84.1%和63.9%，隨瘤體面積增大，治愈率逐漸下降，三組有效率均為100%。他們認為32P膠體聯(lián)合地塞米松介入治療靜脈畸形，療效確切、方法簡便，早期治療療效更佳。但有部分患者出現(xiàn)斑片狀色素沉著或色素脫失、中度放射性皮炎、局部殘留瘢痕、局部軟組織壞死并發(fā)感染、注射部位硬結(jié)等不良反應(yīng)，所有患者在治療過程中未出現(xiàn)白細胞、血小板減少等骨髓抑制現(xiàn)象。夏玉祥等[7]采用32P聯(lián)合地塞米松注射治療靜脈畸形218例臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，第一次與第二次治療痊愈率較高，不良反應(yīng)主要是濕疹樣皮炎。在這組中，不良反應(yīng)的觀察不夠全面。朱鴻劍等[8]采用32P膠體加激素治療頜面部靜脈畸形62例療效分析，利用彩色多譜勒超聲對靜脈畸形進行定位，更容易找到靜脈畸形的中心位置，治療起來會更快捷且減少了患者的痛苦。同時加服強的松，盡可能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.3 32P敷貼治療皮膚血管瘤:應(yīng)用32P敷貼治療皮膚血管瘤，方法簡單，操作方便，副作用小。邵季書等[9]應(yīng)用自制32P簡易敷貼藥膜治療不同年齡的小兒皮膚血管瘤2 450例，治療次數(shù)為 1～9次，平均3.5次;每次間隔 2個月，按不同年齡給不同的照射量，以治療時間換算，每次治療劑量為 0.925MBq/cm2×( 12～42)h。血管瘤和微靜脈畸形治愈率71.7%，部分治愈 22.5%，總有效率 94.2%，無效5.8%。其中血管瘤效果明顯優(yōu)于微靜脈畸形，并且年齡越小效果越明顯。他們認為32P簡易敷貼藥膜治療小兒皮膚血管瘤是一種治療簡便、療效確切的方法 ，盡早治療效果更明顯。焦曉風(fēng)等[10]用32P敷貼器敷貼治療34例血管瘤、26例微靜脈畸形、6例靜脈畸形。治療皮膚血管瘤總有效率達81.8%，其中血管瘤的治療有效率94.1%，微靜脈畸形和靜脈畸形治療有效率分別為84.6%、66.6%。他們的體會是，治療效果關(guān)鍵在于治療劑量，醫(yī)生在制定劑量時要考慮病變部位、年齡、病程長短等因素。年齡小、病程短、病變部位如在顏面、眼瞼部等皮膚較敏感部位時，治療劑量要適量減少;相反，年齡較大，病程較長，病變部位如在軀體部或病變較厚、面積較大時，治療劑量可適量增加。技術(shù)員在操作方面，制作敷貼器時， 32P溶液盡可能均勻地涂在濾紙上，從而保證32P稀釋后放射性濃度的準(zhǔn)確性，這樣可以有效地減少皮膚放射性炎癥反應(yīng)。結(jié)果是血管瘤療效最佳， 微靜脈畸形其次， 靜脈畸形最差，故32P敷貼治療應(yīng)以血管瘤、微靜脈畸形或兩者的混合型為主。敷貼治療的不良反應(yīng)較注射治療要少，主要是放射性炎癥，還有色素沉著或減退。

1.4 32P敷貼聯(lián)合膠體注射治療皮膚血管瘤:單獨使用敷貼或注射治療，效果若不是很理想，特別是靜脈畸形和位置較深的脈管畸形，可以考慮敷貼聯(lián)合膠體注射治療。施常備等[11]對血管瘤、微靜脈畸形和動靜脈畸形采用敷貼治療，脈管畸形采用敷貼和間質(zhì)注射32P膠體聯(lián)合治療，取得了很好的效果。他們認為應(yīng)用放射性核素32P敷貼和間質(zhì)注射治療皮膚血管瘤效果好，副作用輕，是治療嬰幼兒皮膚血管瘤的有效方法。觀察的不良反應(yīng)主要是局部起皰、潰爛，均發(fā)生于大面積敷貼患者，對癥處理后恢復(fù)。

232P治療瘢痕疙瘩

2.1瘢痕疙瘩形成機制和治療現(xiàn)狀:瘢痕疙瘩(keloid，K)是病理性瘢痕。組織學(xué)特點是大量成纖維細胞增生，細胞外基質(zhì)中膠原、蛋白多糖、糖蛋白等過度沉積、膠原纖維排列紊亂。研究表明，病理性瘢痕的發(fā)生與皮膚張力、部位、年齡、皮膚色素、感染、異物和遺傳機制等有密切關(guān)系[12]。但有關(guān)其發(fā)病機制中多種細胞因子的具體作用仍不十分清楚，最終結(jié)果都是給患者造成畸形、功能障礙、影響美觀或奇癢等嚴重后果，而且燒傷及創(chuàng)傷后瘢痕的發(fā)生率也不斷增長。對于瘢痕疙瘩的治療也較多，手術(shù)療法、壓力療法、放射療法、激光療法、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗腫瘤藥等[13-14]。

2.2 膠體32P注射治療瘢痕疙瘩:瘢痕疙瘩的治療，皮膚科醫(yī)生一直在尋求最佳的方法。羅云霄等[15-16]應(yīng)用局部注射32P膠體治療瘢痕疙瘩患者115例，共134個皮損，1次治愈33例，2次累計治愈77例，3次累計治愈108例，4次累計治愈113例，5次累計治愈115例。他們認為瘢痕疙瘩好發(fā)于胸部，以單發(fā)或多發(fā)常見，局部注射32P膠體治療瘢痕疙瘩療效好，治愈后不復(fù)發(fā)。他們觀察到其療效與32P膠體用量有關(guān)。32P膠體用量小，療效欠佳，治愈所需治療次數(shù)增加，但一般不會出現(xiàn)因β射線電離輻射生物效應(yīng)所致的副作用。隨著32P膠體劑量增加，療效提高，但個別病例于注射32P膠體1個月左右可出現(xiàn)一過性腫脹等局部反應(yīng)，不需任何處理，0.5～1.0月可自行消退，腫脹消退后表面可有脫皮。若32P膠體用量過大或個體對射線過于敏感，瘢痕表面皮膚可出現(xiàn)破潰現(xiàn)象，即腫脹部位的皮膚逐漸出現(xiàn)裂口，有少許滲出液流出，進一步加重即形成放射性潰瘍。潰瘍一旦形成，自行愈合較慢，有的約需3～6個月，外用百多邦軟膏后，傷口表面逐漸形成結(jié)痂，結(jié)痂脫落后瘢痕明顯變平，可明顯縮短潰瘍愈合時間。臨床觀察證明，32P膠體用量以瘢痕出現(xiàn)一過性紅腫但表面皮膚不破潰為宜。32P膠體注射治療瘢痕疙瘩的療效主要與個體對射線敏感程度、32P膠體用量及注射液的放射性、注射手法及兩次治療間隔時間等因素有關(guān)。另外，瘢痕大小(面積)及厚薄也直接影響32P膠體治療效果。瘢痕面積小、薄者療效佳;面積大、較厚者療效相對差，需增加32P膠體用量及治療次數(shù)方能治愈。治療時應(yīng)根據(jù)第1次32P膠體治療效果估算下次32P膠體用量，盡量減少副反應(yīng)，提高32P膠體注射療效[17]。注射治療的不良反應(yīng)主要是破潰現(xiàn)象，32P治療后，積極防治，盡量減少不良反應(yīng)的發(fā)生，不失為一種好方法。

2.2 32P敷貼治療瘢痕疙瘩:32P敷貼在治療瘢痕疙瘩方面，操作簡便，不良反應(yīng)少，取得了很好的效果。焦曉風(fēng)等[10]應(yīng)用32P敷貼治療手術(shù)后瘢瘢修復(fù)45例，瘢瘢增生10例，手術(shù)后瘢瘢修復(fù)治療有效率為86.7%，瘢瘢增生為60.1%。對于術(shù)后皮膚瘢瘢修復(fù)，多采用拆線后當(dāng)天治療，通常只需要1～2個療程，治療效果較好。對時間較長、部位較深的皮膚瘢瘢增生，β射線都有不同程度的抑制作用，主要表現(xiàn)為瘢瘢組織變平變軟。張文書[18]認為采用32P膠體注射、敷貼及激光聯(lián)合法治療瘢痕疙瘩可謂是對瘢痕疙瘩組織進行“內(nèi)外夾擊戰(zhàn)術(shù)”。32P膠體注射、敷貼及激光聯(lián)合法治療瘢痕疙瘩是靠32P放射出的β射線的電離輻射生物效應(yīng)使瘢痕疙瘩組織損傷實現(xiàn)的。其療效主要與個體對射線的敏感程度、用藥劑量、瘢痕疙瘩組織的大小(面積)與厚薄、注射手法及兩次治療間隔時間等因素有關(guān)[19]。機體對射線的敏感性與年齡成反比，年齡越小，對射線敏感性越高，隨著年齡增長，機體對射線敏感性降低，故治療時，兒童用藥量要小些，而成人可相對加大用量。另外，即使是同齡人，其對射線的敏感程度亦有很大差別，應(yīng)用時可根據(jù)第一次注射療效對下次治療用量作適當(dāng)調(diào)整。對于敷貼治療，也會有色素減退或色素沉著，甚至?xí)袧兊陌l(fā)生，治療前要評估和術(shù)前告知。

332P敷貼治療其他皮膚疾病

32P敷貼除了治療瘢痕疙瘩和皮膚脈管性疾病外，近年在治療病毒性皮膚病方面同樣取得了很好的效果。馬玉波等[20-21]運用32P敷貼治療陰莖尿道口尖銳濕疣和跖疣，并與微波治療相對比，從臨床治愈率、復(fù)發(fā)率、副作用和并發(fā)癥發(fā)生來看，療效差異顯著。認為32P敷貼治療尖銳濕疣和跖疣這些容易復(fù)發(fā)的病毒性皮膚病，較微波治療簡便安全，痛苦小，療效顯著，副作用少。

4小結(jié)

32P在皮膚疾病治療中的應(yīng)用已經(jīng)有很長時間，特別在皮膚脈管性疾病、瘢痕疙瘩及病毒性皮膚病的治療方面，取得了很好的效果。其中，敷貼治療較注射治療應(yīng)用要廣，不良反應(yīng)要少，主要的副作用是放射性皮炎，局部紅斑、水皰、糜爛，經(jīng)對癥處理容易恢復(fù)，還有少數(shù)患者出現(xiàn)色素沉著、色素減退。有一些皮膚疾病注射效果要優(yōu)于敷貼，其副作用也不能忽視，注射治療時，最容易出現(xiàn)潰瘍，導(dǎo)致形成瘢痕，治療過程中要認真評估，根據(jù)情況選擇最佳的治療劑量，盡量減少不良反應(yīng)的發(fā)生，必要時可以選擇聯(lián)合治療。針對某些皮膚脈管性疾病，傳統(tǒng)的硬化劑治療相比敷貼治療，效果要差，副作用要大[22]。由于每個地方核醫(yī)學(xué)的發(fā)展并不平衡，32P的用途沒有得到真正的認識，特別在基層醫(yī)院。治療時要求醫(yī)護人員與患者家屬或患者進行很好的溝通、宣教，簽署知情同意書，以保證治療效果，陳麗春等[23]在宣教、護理方面的體會可以借鑒。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，核醫(yī)學(xué)也會滲透到很多臨床專業(yè)，多個專業(yè)相互聯(lián)合，促使診斷與治療的革新，同時推動臨床醫(yī)學(xué)的另一個創(chuàng)新，也能更好地為患者服務(wù)。

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[收稿日期]2010-04-15[修回日期]2010-06-09

編輯/李陽利