根尖刮治術(shù)治療48例有瘺型根尖周炎遠(yuǎn)期療效臨床觀察

[摘要]目的:探討根尖刮治術(shù)對于完善根管治療后的有瘺型根尖周炎的遠(yuǎn)期療效。方法:選擇經(jīng)完善的根管治療后瘺管持續(xù)存在遷延不愈達6個月以上的患牙48顆，行單純的根尖刮治術(shù)。結(jié)果:93.8%患牙術(shù)后取得了良好的治療效果，前牙區(qū)療效優(yōu)于雙尖牙區(qū)。結(jié)論:對于完善根管治療后瘺管型根尖周炎的患牙，根尖刮治術(shù)是一種有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞]根尖刮治術(shù);有瘺型根尖周炎;根管治療

[中圖分類號]R781 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)06-0894-03

A long-term observation of the clinical effect of 48 cases after periapical curettage in the treatment of fistula periapical periodontitis

ZHANG Zhi-hong1，JIA Li2，LU Wen-bo2，DING Bo2

(1.Department of Stomatology，Xiangfan Central Hospital，Xiangfan441021，Hubei，China;2.Department of Stomatology，Guang'anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences)

Abstract:Objective To discuss the Clinical Effect after Periapical Curettage in the treatment of fistula Periapical Periodontitis after perfect root-canal treatment.Methods 48 Cases of fistula Periapical Periodontitis over 6 months after perfect root-canal treatment are treated by Periapical Curettage. Results After 2 years of follow-up it shows that 93.8% of the 48 teeth treated gets good therapeutic effects. The curative effect in anterior teeth is better than that in bicuspid teeth. Conclusion Periapical Curettage is effective in the treatment of fistula Periapical Periodontitis.

Key words:periapical curettage;fistula periapical periodontitis;root-canal treatment

根管治療術(shù)是治療根尖周炎的首選方法。近年來，隨著根管器械和根管治療技術(shù)的進展，根管治療的成功率不斷提高，其治療成功率在53%～94.5%[1]。但是對于一些病程較長、根尖病變嚴(yán)重的患牙，雖然經(jīng)過完善的根管治療，仍然有部分患牙不能治愈。本文收集我科2005～2009年以來收治的經(jīng)過完善根管治療6個月后仍然存在瘺管的根尖周炎患者48例，進行單純的根尖刮治術(shù)，取得了良好的效果。

1材料和方法

1.1 一般資料:選擇2005～2009年，來我科就診，經(jīng)完善根管治療半年以上的瘺管型根尖周炎患者48例。所有患者經(jīng)X線檢查，根充完善，無超充和欠充，根尖稀疏區(qū)≥5mm，根管治療后瘺管遷延不愈或反復(fù)發(fā)作病程達6個月以上。本組病例中男性27例，女性21例，年齡19～65歲，前牙共39顆，雙尖牙共10顆。具體牙位分布見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1常規(guī)消毒鋪巾，麻醉方法同該牙拔牙麻醉方法相同。為了減少術(shù)區(qū)出血，可以用含1/20萬腎上腺素的麻醉藥進行術(shù)區(qū)浸潤。

1.2.2切口選擇:根據(jù)瘺管存在的位置，可以選擇唇頰側(cè)或舌腭側(cè)入路。為了取得良好的手術(shù)視野，如果可能應(yīng)盡量選擇唇頰側(cè)入路。為了充分暴露，設(shè)計凸向冠向的弧形切口。切開粘骨膜全層，根向翻瓣至根尖遠(yuǎn)端約5mm處，充分暴露術(shù)區(qū)。

1.2.3根據(jù)病變范圍，用銳利的刮匙將根尖周圍的病變組織徹底刮除，直至露出健康骨壁;使用根面銼，將位于病變區(qū)域內(nèi)的牙根表面感染牙骨質(zhì)去除，暴露新鮮牙骨質(zhì)。應(yīng)特別注意位于根面背側(cè)區(qū)域病變組織的清理，務(wù)必盡量清除病變組織;如病變累及鄰牙，受累部分病變組織應(yīng)一并清理干凈。

1.2.4慶大鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，防止病變組織碎屑?xì)埩簟?/p>

1.2.5縫合創(chuàng)口，局部棉卷加壓止血，一般不使用抗生素，術(shù)后一周拆線。

1.2.6注意事項:此手術(shù)主要適于上下頜前牙，對于雙尖牙要求根尖病變與上頜竇有一定距離;同時行下頜雙尖牙手術(shù)時應(yīng)注意保護頦孔及頦神經(jīng)，以免損傷后易引起下唇長期麻木。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn):有效:主觀無不適感或輕度咀嚼不適但較術(shù)前好轉(zhuǎn)，患牙瘺管愈合，無叩痛，無松動或松動度降低，咀嚼功能正常;X線片顯示根尖稀疏區(qū)縮小或有新生骨小梁形成。無效:治療后患牙出現(xiàn)疼痛、竇道，松動度無明顯改善甚至加大，有明顯咀嚼不適;X線片顯示根尖稀疏區(qū)無變化甚至擴大。

2結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪6個月、1年、2年，檢查患牙并拍根尖片，93.8%患牙手術(shù)后取得了良好的治療效果(見表2)。

2.2 術(shù)后6個月、1年、2年復(fù)查，前牙區(qū)有效率均高于雙尖牙區(qū)，差異有顯著性(P<0.05)，具體結(jié)果見表3。

3典型病例

桂某，因“右上門牙烤瓷牙牙根反復(fù)出膿包1年”求治。病史:患者3年前因右上門牙外傷折斷在外院治療多次后烤瓷冠修復(fù)該牙，約1年前開始該牙牙根唇側(cè)反復(fù)出現(xiàn)膿包，口服抗生素或破潰后可緩解，無其他明顯不適。檢查:12烤瓷冠修復(fù)體形態(tài)、顏色尚可，唇側(cè)根尖部可見瘺管存在;烤瓷冠邊緣密合性不良，齦緣稍紅腫，探出血(+++)，叩(±)，松(-)，根尖片示:12根管充填不嚴(yán)密，根管欠充填，根尖大面積低密度影像存在。經(jīng)重新根管治療后，根充嚴(yán)密，根管恰填，根尖瘺管觀察6個月未愈合，根尖暗影面積無縮小，予根尖刮治術(shù)。術(shù)后1年隨訪，根尖低密度影像基本消失，見大量新生骨小梁形成，金鉑烤瓷冠重新修復(fù)，患者滿意。整個治療過程中舊烤瓷冠作為臨時冠(如圖1～5)。

4討論

根管治療術(shù)對于絕大多數(shù)根尖周病都是最簡單的治療方法，但即使是完善的根管治療術(shù)其療效也常受到病灶性質(zhì)和病損程度的限制。完善根管治療后根尖周病損持續(xù)不愈的原因主要有[2]:①解剖形態(tài)復(fù)雜根管的根尖段病原微生物殘留引起持續(xù)根內(nèi)感染;②病原微生物定植于根面或根尖周引起根外感染;③內(nèi)源性膽固醇晶體積聚激惹根尖周組織;④真性囊性病變;⑤根尖周病損呈瘢痕樣愈合。從免疫學(xué)角度看，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在根尖周病變的致病過程中，既有非特異性炎癥反應(yīng)存在，也有特異性免疫反應(yīng)參與[3]，根管系統(tǒng)可起一種抗原的貯留和通道作用，尖周是尖周病免疫反應(yīng)的場所，根尖周病也是免疫反應(yīng)的結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn):在環(huán)境因素的誘導(dǎo)下，根管生物膜中部分浮游菌可穿過根尖孔和牙本質(zhì)小管侵入根尖周組織而形成根尖生物膜[4]。難治性根尖周炎的根尖生物膜結(jié)構(gòu)致密，強大的宿主免疫系統(tǒng)就很難通過免疫防御機制消除成熟的生物膜，同時根尖生物膜對機體免疫系統(tǒng)的抵抗作用會加速細(xì)菌、代謝產(chǎn)物以及免疫復(fù)合物的播散，所以生物膜的特殊結(jié)構(gòu)決定了其特有的性質(zhì)，對抗生素的耐藥性、抵抗機體免疫作用和液體沖刷作用的能力增強了細(xì)菌毒力和致病性，成為難治性根尖周炎療效欠佳和經(jīng)久不愈的根源[5]。根尖刮治術(shù)通過手術(shù)清除根尖病灶內(nèi)毒素等病原刺激物，改變了尖周內(nèi)環(huán)境而促使尖周組織的愈合;從組織生理學(xué)來看，牙周組織是一種修復(fù)力極強的組織，通過完善的根管治療處理原發(fā)病灶后，又通過根尖刮治術(shù)去除根尖周生物膜等病原刺激物，無疑比機體自身清除病灶容易得多，為提高尖周病的愈合速度和愈合能力提供了重要的條件。

根尖外科手術(shù)不僅要去除根尖病變組織，更重要的是封閉根管系統(tǒng)[6]。完善的根管充填可以阻止根尖微滲漏的發(fā)生，起到良好的根尖封閉作用，也是根尖外科手術(shù)成功的關(guān)鍵[7]。因此，所有的患牙術(shù)前均需進行完善的根管充填。由于絕大多數(shù)患牙經(jīng)完善根管治療后，根尖周病變可以自行愈合，因此手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)從嚴(yán)把握，以免增加患者不必要的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

本研究中術(shù)后隨訪6個月、1年、2年，前牙區(qū)手術(shù)有效率明顯高于雙尖牙區(qū)，這可能與雙尖牙牙根情況較前牙復(fù)雜，且術(shù)區(qū)接近遠(yuǎn)中，給操作帶來一定難度，術(shù)中病變組織難以清除干凈有關(guān)，此結(jié)果與已有同行所研究的結(jié)果相似[8-9]。隨著術(shù)后回訪時間延長，手術(shù)有效率并無明顯變化(P>0.05)。

采用這種方法，由于根管充填適當(dāng)，根尖感染灶去除徹底。因此，術(shù)后一般無需使用抗生素，術(shù)后患牙根尖的病變均可達到一期愈合。

5結(jié)論

通過本研究可以發(fā)現(xiàn):對于由于各種原因所致完善根管治療后的瘺管型根尖周炎的患牙，根尖刮治術(shù)是一種行之有效的治療方法，其中前牙區(qū)的治療效果優(yōu)于雙尖牙區(qū)，對于磨牙區(qū)域，由于受到解剖關(guān)系和手術(shù)視野的影響，治療成功率可能會進一步降低，提示在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意嚴(yán)格選擇適應(yīng)證以期取得良好的治療效果。

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[收稿日期]2010-04-12[修回日期]2010-05-12

編輯/何志斌