口內(nèi)切口內(nèi)窺鏡直視下下頜角縮小整形術(shù)

[摘要]目的:口內(nèi)切口下頜角整形由于切口和解剖結(jié)構(gòu)的限制，手術(shù)視野和操作空間較為局限，我們希望借助內(nèi)窺鏡技術(shù)，來(lái)探尋一種直視下操作的下頜角整形手術(shù)方法。方法:采用全口內(nèi)切口，內(nèi)窺鏡下設(shè)計(jì)畫(huà)線(xiàn)，磨削減薄下頜骨外板、弧形切除肥大的下頜角、斜面修整下頜緣，在直視下使下頜骨三維立體縮小。結(jié)果:2005年以來(lái)，我們應(yīng)用全口內(nèi)切口入路內(nèi)窺鏡下下頜角縮小整形術(shù)256例，效果滿(mǎn)意。結(jié)論:①全口內(nèi)切口入路，體表不會(huì)遺留任何手術(shù)痕跡;②內(nèi)窺鏡下設(shè)計(jì)畫(huà)線(xiàn)，準(zhǔn)確對(duì)稱(chēng);手術(shù)操作均在直視下進(jìn)行，安全可靠;③手術(shù)采用弧形去除肥大的下頜角，使下頜角弧度自然完美;完整削薄下頜骨外板，使面部正面完整縮小;精細(xì)修整下頜緣，使整個(gè)下頜部位輪廓更加流暢柔美，從而面中下部位立體有效地縮窄。

[關(guān)鍵詞]下頜角縮小整形;內(nèi)窺鏡;直視下設(shè)計(jì)和操作;口內(nèi)切口

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455(2010)06-0802-03

Intraoral incision for mandibular angle reduction osteoplasty under endoscope

LV Jin-ling1， Joseph K. Wong2， ZHOU Zheng-yan1，WANG Xiao-juan1， MA Juan1， LIU Lu1， WANG Gang1， CHEN Nai-li1

(1. Department of Plastic Surgery，Shanghai Ganghua Hospital， Shanghai 200052，China; 2. Department of Facial Plastic Surgery，Credit Valley Hospital， Mississauga，Canada)

Abstract:ObjectiveDue to structural limitations， surgical vision and operation of space is more limited， we hope that with endoscopic techniques to explore a kind of operating under direct vision method of mandibular angle plastic surgery though intraoral approach.MethodsDesign drawing lines， grinding thinning outer mandibular plates， curved hypertrophy of the mandibular angle resection and slope trimming marginal mandibular was employed for prominent mandibular angle though intraoral approach under endoscope so that the mandible in the three-dimensional reduced. ResultsSince 2005，256 cases whe were subject to prominent mandibular angle underwent curved mandible angle osteotomy though intraoral approach under endoscope.All cases gained more beautiful facial contour.Conclusion①full-mouth incision into the road surface will not leave behind any traces of surgery. ②endoscopic design drawing lines， accurate and symmetry; surgical operations were carried out under direct vision， safe and reliable.③surgical removal of hypertrophy of the jaw with curved angle， so that the natural curvature of the mandibular angle perfect; complete mandibular thinning outer plate so that the integrity of the front face reduced; fine finishing marginal mandibular， so that the entire lower jaw is more smooth contours of soft parts， which face the middle and lower parts of three-dimensional to effectively narrowed.

Key words: mandibular angle resection;endoscope; design and operation under direct vision; Intraoral incision

東方人的面部特征是橫向?qū)捛昂笳?，在面部的發(fā)育過(guò)程中，下頜骨橫向延伸變寬。而東方人常以小巧的瓜子臉和鵝蛋臉為美，因此越來(lái)越多的方形臉、圓形臉者紛紛要求通過(guò)手術(shù)完善自己。下頜骨(下頜角)整形術(shù)，民間用磨腮骨或去下頜角來(lái)形容這項(xiàng)手術(shù)，是面部輪廓整形術(shù)中施行最多的手術(shù)之一。目前，下頜角整形手術(shù)已經(jīng)比較普及，手術(shù)方法也很多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，但手術(shù)視野局限是各種手術(shù)方法的共同癥結(jié)。筆者希望借助內(nèi)窺鏡技術(shù)，來(lái)探尋一種直視下操作的下頜角整形手術(shù)方法，使下頜角整形手術(shù)更為安全、便捷、精確。2005年以來(lái)，筆者在內(nèi)窺鏡直視下完成口內(nèi)切口入路下頜角整形手術(shù)256例，效果滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1手術(shù)方法

1.1 麻醉:經(jīng)鼻氣管插管全麻或局部浸潤(rùn)麻醉。

1.2 設(shè)備:采用上海眾和天工醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的設(shè)備和器械;采用福建泉州天大醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的動(dòng)力系統(tǒng)的設(shè)備和器械。

1.3 手術(shù)操作

1.3.1 切開(kāi)分離:口腔內(nèi)用安爾碘稀釋液沖洗消毒。切口在口內(nèi)下頜骨升支下前緣外側(cè)，沿前庭溝外側(cè)粘膜向前延伸至第二前臼齒，切透軟組織至下頜骨表面，在骨膜下采用“脫套技術(shù)”分離。應(yīng)用特制帶有可調(diào)內(nèi)窺鏡插孔的拉鉤(圖1)，插入內(nèi)窺鏡，調(diào)整到最佳視野后固定。在直視下徹底剝離下頜骨表面軟組織，充分顯露下頜骨升支的中下部、下頜角和下頜骨的體部(圖2～3)，妥善地保護(hù)好下齒槽神經(jīng)血管束和頦神經(jīng)。

1.3.2 下頜角外板減薄:在內(nèi)窺鏡直視下，用美藍(lán)標(biāo)記出需要磨削的部位，用橄欖形粗齒磨頭磨削下頜骨升支下前緣和下頜骨體部外板(圖4)，以骨面出現(xiàn)較密的點(diǎn)狀出血為磨削完成，此時(shí)基本可磨除骨外板的厚度3～5mm，可清晰顯露下頜角。

1.3.3 下頜角截骨:在內(nèi)窺鏡直視下，根據(jù)患者具體情況和要求，用美藍(lán)標(biāo)記出三角形或長(zhǎng)弧形的截骨線(xiàn)(圖5)，應(yīng)用擺鋸對(duì)標(biāo)記的下頜角截骨區(qū)進(jìn)行全層截除(圖6)，用取骨鉗由口內(nèi)切口取出截除的下頜骨(圖7)。

1.3.4 下頜緣修整:在內(nèi)窺鏡的直視下，應(yīng)用磨頭對(duì)截骨區(qū)及邊緣進(jìn)行打磨，使截骨面更加平滑，并將截骨面形成向內(nèi)斜形的截面。如果截骨面和下頜骨體部角度過(guò)大或外板隆突明顯，可以通過(guò)磨削使其平滑。

1.4 切口縫合:如果同時(shí)伴有咬肌肥大，可以在內(nèi)窺鏡直視下將內(nèi)層咬肌部分去除。用冷鹽水沖洗清除殘留骨渣碎片，在內(nèi)窺鏡直視下檢查有無(wú)活動(dòng)性出血，自口內(nèi)切口留置引流管，用5-0可吸收縫線(xiàn)分層縫合切口。面部用彈力繃帶均勻加壓包扎。

2臨床資料

本組256例。其中女性218例，男性38例。年齡17～58歲，均以美容為目的來(lái)院手術(shù)。患者均為雙側(cè)下頜角肥大，其中6例兩側(cè)下頜角明顯不對(duì)稱(chēng)。下頜角肥大并發(fā)頦部短小后縮者86例，并發(fā)咬肌肥大者221例。下頜角采用三角形截骨109例，采用長(zhǎng)弧形截骨147例;均同時(shí)進(jìn)行下頜角外板減薄術(shù)，其中下頜角外板矢狀劈除減薄87例，下頜角外板模削減薄169例，手術(shù)均在內(nèi)窺鏡直視下進(jìn)行。同時(shí)手術(shù)減薄咬肌者212例，同時(shí)應(yīng)用被截除的自體下頜角頦部充填者179例。隨訪(fǎng)6～24月，2例張口受限在術(shù)后5～6月完全恢復(fù)，1例認(rèn)為沒(méi)有達(dá)到其理想的效果，半年后咬肌部位注射A型肉毒毒素后對(duì)效果認(rèn)可。其他均滿(mǎn)意(圖8～9)。

3討論

3.1手術(shù)切口選擇:目前下頜角整形手術(shù)入路主要有以下幾種:口外切口、下頜下微切口、口內(nèi)切口、口內(nèi)外聯(lián)合切口、耳后切口[1-3]。單純口外切口需切開(kāi)皮膚、肌肉和骨膜，易發(fā)生面神經(jīng)下領(lǐng)緣支損傷，去除咬肌難度較大，同時(shí)很難去除頰脂墊[4];下頜下切口僅在下頜下設(shè)計(jì)1.5cm小切口，口腔內(nèi)無(wú)切口減少了感染機(jī)會(huì)，經(jīng)歷很少的軟組織，直接到達(dá)下頜骨，有效地避開(kāi)重要血管和神經(jīng)，安全便捷，但無(wú)法去除下頜骨外板、咬肌和頰脂墊[2];口內(nèi)外切口可以采用往復(fù)鋸截骨，操作方便，暴露較單純口內(nèi)切口或單純下頜下切口清楚，不易損傷面神經(jīng)下頜緣支，可低位放置引流，術(shù)后腫脹程度輕[5];耳后顱耳溝切口的切口隱蔽，操作方便，但經(jīng)歷組織層次復(fù)雜，也很難去除下頜骨外板、咬肌和頰脂墊[3]。

3.2 口內(nèi)切口下頜角整形的優(yōu)點(diǎn)[6]

3.2.1 整個(gè)手術(shù)只有口內(nèi)一個(gè)2～3cm大小的切口，外露部位沒(méi)有任何切口，切口非常隱蔽，體表沒(méi)有手術(shù)痕跡。

3.2.2 口內(nèi)切口很容易到達(dá)下頜骨表面，切口經(jīng)歷很少的軟組織，有效地避開(kāi)重要血管和神經(jīng)，非常安全。

3.2.3 通過(guò)口內(nèi)切口可以非常有效、干凈地剝離下頜角前后的軟組織，方便操作。

3.2.4 采用口內(nèi)切口，可以非常自如地鋸切下頜角、劈除或磨削縮減下頜骨外板和修整下頜緣;非常方便地同時(shí)去除咬肌和頰脂肪墊等軟組織[7]。

3.3 口內(nèi)切口下頜角整形的不足

3.3.1 口內(nèi)切口下頜角整形由于切口和解剖結(jié)構(gòu)的限制，術(shù)者的視角和下頜骨的方向在同一平面，因此手術(shù)視野和操作空間較為局限，給手術(shù)帶來(lái)一定的困難和風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.2 由于手術(shù)入路和手術(shù)視野的限制、面部輪廓解剖結(jié)構(gòu)局限等因素的影響，手術(shù)效果和對(duì)稱(chēng)性有時(shí)難以達(dá)到完美的程度[8]。

3.4 內(nèi)窺鏡對(duì)口內(nèi)切口下頜角整形的作用:有些專(zhuān)家認(rèn)為口內(nèi)切口下頜角整形的視野已不是問(wèn)題了。的確，筆者每年上百例的下頜角整形手術(shù)也基本不用內(nèi)窺鏡，因?yàn)榭趦?nèi)切口的方法已經(jīng)非常成熟了，熟練的術(shù)者操作視野已經(jīng)相當(dāng)清楚，但這種清楚大多數(shù)還是經(jīng)驗(yàn)。因?yàn)榭趦?nèi)的解剖角度不可能在直視下清楚地看到手術(shù)視野的全貌，內(nèi)窺鏡可以克服了這一不足，可以使下頜角整形手術(shù)更加安全、操作更加精確、效果更加理想，也為初學(xué)者提供一個(gè)安全便捷的方法和捷徑。

3.4.1 口內(nèi)切口由于術(shù)者視角和下頜骨在同一平面，致使手術(shù)操作和空間受到很大的限制，很難保證手術(shù)的效果和安全性。借助內(nèi)窺鏡技術(shù)，將術(shù)者的眼睛伸進(jìn)手術(shù)空間，使術(shù)者的視角垂直于下頜骨平面，而且可以將局部組織放大，因此在內(nèi)窺鏡直視下進(jìn)行手術(shù)，使手術(shù)更加準(zhǔn)確、便捷。

3.4.2 內(nèi)窺鏡還可以在屏幕上獲得清晰的視野，可以有效地剝離下頜骨上的軟組織，有效避免神經(jīng)、血管的損傷，還可以準(zhǔn)確地對(duì)出血點(diǎn)及時(shí)止血，使手術(shù)更加安全可靠。

3.4.3 口內(nèi)切口因?yàn)樾g(shù)者無(wú)法完整地看到下頜骨，很難準(zhǔn)確地標(biāo)記下頜角截骨線(xiàn)，因此無(wú)法保證截骨的準(zhǔn)確性和對(duì)稱(chēng)性，尤其是長(zhǎng)弧形截骨。有很多專(zhuān)家設(shè)計(jì)了各種截骨標(biāo)記方法[8]，筆者認(rèn)為內(nèi)窺鏡直視下更為直接。在內(nèi)窺鏡直視下，可以非常準(zhǔn)確地標(biāo)記下頜角截骨線(xiàn)，可以非常精準(zhǔn)地截除肥大的下頜角。

3.4.4 下頜角截骨和塑形時(shí)，因?yàn)榍锌谡『鸵曇敖嵌炔患?，下頜角的切割、磨削的寬窄和角度很難掌控，術(shù)后的弧度很難達(dá)到完美的效果。如果是初學(xué)者，還容易造成非常嚴(yán)重的后果。而借助于內(nèi)窺鏡的幫助使手術(shù)的盲區(qū)變?yōu)橹币曄?，下頜骨可以平面地展示在術(shù)者面前，使許多操作困難的解剖部位變?yōu)槿菀?，使術(shù)后的面部輪廓更為流暢自然。

3.4.5 對(duì)有些同時(shí)伴有軟組織肥厚的受術(shù)者，切除部分咬肌也是保證手術(shù)效果的手段之一，但局部出血是術(shù)者擔(dān)心的問(wèn)題之一。在內(nèi)窺鏡直視下，應(yīng)用射頻或高頻電切，可以使咬肌的切除和止血更為得心應(yīng)手。

3.4.6 下頜角縮小整形主要是的骨縮減，主要是下頜角截骨或/和下頜骨外板的減容，術(shù)者的注意力大多在下頜角的區(qū)域。有些人甚至認(rèn)為，下頜角切除越多效果越好，這是不確切的。而很多求術(shù)者不僅僅是下頜角部位寬大，下頜體部位的骨組織寬大也是不容忽視的問(wèn)題。下頜體往往是下頜骨的轉(zhuǎn)折點(diǎn)或/和增厚部位，該部位的骨的厚度大幅度的減薄，將使手術(shù)效果更加明顯、弧度更加流暢自然，在內(nèi)窺鏡的直視下，這些骨性凸凹很容易被觀(guān)察，也很容易被整復(fù)。

3.4.7 下頜骨外板的減容主要采用矢狀劈除或磨削。采用外板矢狀劈除時(shí)，應(yīng)避免外板去除后導(dǎo)致骨髓腔出血，避免損傷下牙槽神經(jīng)血管束，出血不僅使術(shù)后腫脹更為明顯，而且也嚴(yán)重地影響了手術(shù)視野，尤其是內(nèi)窺鏡的手術(shù)視野。磨削去除外板可以準(zhǔn)確地去除的骨組織量，不暴露骨髓腔，使手術(shù)更安全、操作更便捷、術(shù)后腫脹更輕、恢復(fù)更快。

[參考文獻(xiàn)]

[1]袁繼龍，柳大烈，石杰，等.口內(nèi)入路精確骨皮質(zhì)劈除的面部輪廓重塑術(shù)[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2009，20(6):359-362.

[2]馮傳波，羅盛康，高建華.頜下小切口下頜角截骨面部輪廓整形術(shù)[J].中華整形外科雜志，2004，20(1):78.

[3]趙珍珍，宋建星.下頜角區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)特征與顱耳溝微創(chuàng)切口[J]. 中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13(7):1301-1304.

[4]徐永成，原林.下頜角肥大的外科治療進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)雜志，2001，7(4):112-113.

[5]林衛(wèi)，李世榮，毋巨龍，等.口內(nèi)外聯(lián)合小切口下頜角肥大整形術(shù)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2006，15(1):50-51.

[6]Holanda VRJ，Egito VBC， Nogueira RV，et al. Modified intraoral approach to removel of mandibular angle for correction of masseteric hypertrophy: a techical note[J]. J OralMaxillofacSurg， 2005，63(5):1057-1060.

[7]陳育哲，王俠，李建寧.局麻下口內(nèi)入路下頜角肥大截骨術(shù)[J].中華醫(yī)學(xué)美容雜志，2001，7(1):30-32.

[8]張菊芳，王毅敏，張如鴻.口內(nèi)入路到硬板定位下頜角截骨術(shù)[J].中華整形外科雜志，2004，20(4):312-313.

[收稿日期]2009-11-26[修回日期]2010-04-25

編輯/張惠娟