唇頰部洞穿性缺損的綜合外科修復(fù)

[摘要]目的:探討修復(fù)復(fù)雜毀損性面頰部洞穿性缺損的方法，分析唇頰部洞穿性缺損修復(fù)的特點。方法:采用個體化治療方案，以組織移植為基本方法，綜合應(yīng)用多項整形外科技術(shù)以及顱頜面外科技術(shù)，對10例唇頰部洞穿性缺損進行分期序列治療。治療周期最短半年，最長4年。 結(jié)果:隨訪半年至3年，面部毀損性容貌明顯改善，面部輪廓形態(tài)接近正常，功能恢復(fù)良好，患者滿意度較高。結(jié)論:唇頰部洞穿性缺損治療難度大，技術(shù)要求高，在熟練掌握整形外科基本技能的前提下，結(jié)合多項整形外科基本技術(shù)，分期序列進行修復(fù)，可以獲得比較滿意的效果。

[關(guān)鍵詞]洞穿性缺損;唇頰部;外科修復(fù)

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)06-0799-03

Comprehensive application of plastic surgery technique to repair full-thickness l

ip-cheek defects

JIN Xiao-lei，TENG Li，XU Jia-jie，LU Jian-jian，ZHANG Chao，ZHANG Bo，GUI Lai

(The Fifth Department of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital，Peking Union Medical College， Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100144， China)

Abstract:ObjectiveTo explore the effective way of repairingseriously devastated and full-thickness lip-cheek defects， and analyze the characteristics of repairing this kind of defects.MethodsOn the foundation of tissue transplantation，individualized therapeutic strategy was used，together with integrated application of basic technique of plastic surgery and craniofacial surgery. Ten cases with full-thickness lip-cheek defects were treated systematicallyby stages. The therapeutic period is between six months and 4 years. ResultsAfter sixmonths to three years follow-up，the devastated facial appearances have improved significantly. Meanwhile，facial contours were close to normal. The function of lip-cheek region recovered well with high satisfaction.ConclusionThough it is difficult to repair full-thickness lip-cheek defect due to the high technical demands，on the basis of the skilled application of plastic surgery technique，the defects can be repaired systematicallyby stages together with high satisfaction.

Key words: full-thicknessdefects;lip-cheek region;surgical repair

各種原因如外傷、電擊傷、腫瘤切除、特殊感染等引起的嚴重唇頰部洞穿性缺損，不僅嚴重影響患者容貌，而且影響其進食、咀嚼、發(fā)音等多項功能。由于涉及到頜面部皮膚、軟組織、口腔粘膜甚至上下頜骨的缺損，修復(fù)較困難，如何能夠獲得滿意的形態(tài)功能恢復(fù)，一直是整形外科醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)。1998年1月～2008年8月，筆者針對不同病例缺損的具體特點，綜合應(yīng)用多種整形外科原則和技術(shù)，共修復(fù)10例唇頰部洞穿性缺損，取得了較滿意效果。

1資料和方法

1.1一般資料:本組共10例，男8例，女2例。年齡10～55歲，平均35歲。均為頜面部嚴重毀損性洞穿性陳舊性損傷。病因:車禍外傷3例，電擊傷3例，壞疽性口炎后遺畸形2例，唇頰部腫瘤切除術(shù)后2例。缺損部位及范圍:所有病例均涉及部分頰部及上唇和/或下唇全層軟組織缺損，其中3例車禍外傷者伴有牙齦及上下頜骨部分缺損，3例電擊傷者合并部分上下頜骨壞死性骨髓炎，頜骨外露，3例陳舊性損傷伴有頸部、頦部嚴重攣縮性瘢痕粘連畸形，2例伴有鼻翼缺損畸形，1例壞疽性口炎后遺畸形伴有同側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)強直。閉口位時病變?nèi)睋p面積4.5cm×5.0cm～7.5cm×9.5cm。

1.2 修復(fù)方法:針對各個病損特點選用個體化綜合分期序列治療方案。軟組織修復(fù)以口腔襯里和皮膚外被組織的覆蓋為基本內(nèi)容(表1)。襯里:缺損周圍翻轉(zhuǎn)皮瓣7例，斜方肌皮瓣2例(非折疊皮瓣)，胸部皮管1例。外被組織:斜方肌皮瓣分期轉(zhuǎn)移形成3例，游離肩胛皮瓣3例，游離股前外側(cè)皮瓣2例，游離腹壁下動脈穿支皮瓣1例，額部擴張皮瓣1例。均先修復(fù)軟組織行唇頰部重建，構(gòu)建唇頰部基本結(jié)構(gòu)，之后針對修復(fù)后存在的不同缺陷進行相應(yīng)的整形外科修復(fù)塑形，如進行皮瓣修薄，口角成形，唇紅再造，齦頰溝加深等。軟組織塑形完成后，行頜骨牙槽骨重建，采用牽引成骨延長術(shù)，髂骨游離移植等共4例，1例行患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)強直矯正。

2結(jié)果

本組10例結(jié)合應(yīng)用多種整形外科基本技術(shù)進行修復(fù)，治療周期最短半年，最長4年。隨訪半年至3年，唇頰部缺損處被覆組織質(zhì)地柔軟，咀嚼、吞咽、發(fā)音功能明顯改善，沒有流涎、發(fā)音含混等癥狀，張口度達到兩指以上，頜骨連續(xù)性恢復(fù)，咬合關(guān)系恢復(fù)，面部毀損性容貌明顯改善，面部輪廓形態(tài)接近正常，患者滿意度較高。

3典型病例

某男，37歲，因電擊傷后右側(cè)頰部、上下唇全層缺損，伴上下頜骨外露3個月求治，入院前曾于外院行前胸部皮管成形并轉(zhuǎn)移術(shù)，但皮管遠端壞死，將遠端清創(chuàng)后復(fù)位逢回原處。查體:右側(cè)頰部、口角、全下唇、右側(cè)1/2上唇全層缺損，頦部皮膚全層壞死并伴感染，下頜骨體前部骨質(zhì)外露，骨面顏色灰暗，死骨形成，右側(cè)上頜骨牙槽突部分外露;整個軟組織缺損周圍皮膚色澤暗黑，瘢痕形成，伴表皮糜爛，缺損面積達7.0cm×8.5cm。入院后先行感染壞死軟組織清創(chuàng)，徹底清除上下頜骨死骨，形成下頜骨3—3之間全層頜骨缺損，創(chuàng)面行混合抗生素液濕敷，待創(chuàng)面肉芽組織形成后，于右上頜骨及雙側(cè)下頜骨正常骨段截斷，植入骨延長器，同期將胸部皮管轉(zhuǎn)移至頸部，額部植入擴張器。在進行頜骨延長同時進行額部皮膚擴張，訓(xùn)練皮管血運。3個月后取出骨延長器，頜骨連續(xù)性基本恢復(fù)，將皮管近端切斷，轉(zhuǎn)移至右側(cè)頰部及唇缺損緣劈開的創(chuàng)面上，訓(xùn)練皮管血運無虞后切斷皮管頸部連接處，將皮管完全舒平，覆蓋于下頜緣創(chuàng)面上。待額部皮瓣擴張充分后，將下頜部皮瓣以上緣為蒂掀起部分皮瓣，形成下唇及頰部襯里，在上唇缺損處作一翻轉(zhuǎn)局部皮瓣作為上唇襯里，將額部擴張的顳淺動脈島狀皮瓣轉(zhuǎn)移至唇頰部，作為唇頰部軟組織缺損的皮膚外被覆蓋。術(shù)后3月行右側(cè)口角開大術(shù)。至此，患者唇頰部及上下頜骨復(fù)合缺損重建基本完成，但外形尚欠滿意。進一步修復(fù)包括利用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)頦頸部瘢痕粘連畸形，擴張頸頦部皮瓣推進延長再造下唇，下唇齦頰溝植皮加深，上唇健側(cè)紅唇瓣轉(zhuǎn)移重建患側(cè)唇紅，耳廓復(fù)合組織瓣游離移植再造右側(cè)鼻翼，髂骨游離移植填充下頜骨局部缺損，肋骨及顱骨外板移植行頦部成形，下頜骨體種植牙，經(jīng)過20余次手術(shù)，歷時4年，獲得了滿意的外形及功能恢復(fù)。最后為了掩飾再造唇頰部皮膚色差，進行游離毛發(fā)移植再造胡須(圖1～7)。

4討論

面頰部洞穿性缺損涉及到面頜部皮膚、軟組織、口腔粘膜甚至上下頜骨缺損，需要進行面頰部三維立體解剖結(jié)構(gòu)重建，修復(fù)難度大，技術(shù)要求高?，F(xiàn)代整形外科技術(shù)為唇頰部洞穿性缺損的軟組織修復(fù)提供了多種方法，單純唇頰部軟組織缺損修復(fù)的核心內(nèi)容是唇頰部皮膚外被組織和口腔襯里的恢復(fù)，多種軸形皮瓣肌皮瓣、島狀皮瓣和游離皮瓣通過單一皮瓣折疊或雙皮瓣瓦合的方式進行修復(fù)，包括胸大肌皮瓣，斜方肌皮瓣，腹直肌皮瓣，腹股溝皮瓣，額部皮瓣，胸三角皮瓣，前臂皮瓣，股前外側(cè)皮瓣等許多皮瓣都可以應(yīng)用于臨床修復(fù)[1-5]。而對于伴有頜骨缺損的復(fù)雜病例，在修復(fù)軟組織缺損的同時還需要進行頜骨重建，修復(fù)難度更大，非血管化游離骨移植、吻合血管的各種骨瓣如腓骨瓣、髂骨瓣等移植是目前恢復(fù)頜骨連續(xù)性常用的自體骨移植組織[6-9]。通過文獻復(fù)習(xí)，大多數(shù)唇頰部洞穿性缺損修復(fù)的報道集中于口腔頜面腫瘤切除后或創(chuàng)傷的即刻修復(fù)重建方面，如Chen等[9]應(yīng)用游離腓骨骨皮瓣聯(lián)合胸大肌皮瓣轉(zhuǎn)移即刻修復(fù)腫瘤切除后伴有廣泛頜骨缺損的唇頰部洞穿性缺損;Wei等[7]則用游離股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合腓骨骨皮瓣修復(fù)同類缺損。陳舊性缺損由于組織結(jié)構(gòu)破壞嚴重，瘢痕過度粘連以及常伴有頜骨感染壞死等因素，修復(fù)難度較新鮮頜面部缺損更大，另外由于組織缺損量難以判斷，對于皮瓣的設(shè)計也增加了難度。盡管針對這類缺損的方法眾多，但目前還沒有一項方法能夠適用于各種復(fù)雜多變的病例，制定適合于不同病例的個體化修復(fù)方案是治療復(fù)雜性洞穿性缺損的必然趨勢。

盡管由于游離皮瓣因為具有諸多優(yōu)點如組織量大、易于塑形、血供充分等成為修復(fù)唇頰部軟組織缺損的常用選擇，但是對于受區(qū)血管可能受損的陳舊性損傷，不宜作為首選。譬如，嚴重的電擊傷可能導(dǎo)致病變側(cè)頸部的血管受累及或血管壁有炎癥病變，從而增加血管吻合失敗的風(fēng)險;腫瘤切除術(shù)后的放射治療也可能導(dǎo)致血管病變。對于此類陳舊性損傷，選擇較為安全的帶蒂皮瓣或者皮管進行修復(fù)更為妥當，缺點是手術(shù)次數(shù)增加。本組病例中應(yīng)用的斜方肌皮瓣、胸大肌皮瓣和胸部皮管等可以提供較大面積的軟組織和可靠的血運而用于修復(fù)此類缺損。

頜骨重建是伴有骨缺損的口腔頜面洞穿性缺損的必要內(nèi)容之一。對于伴有骨髓炎或骨壞死的頜骨缺損，在骨骼重建之前，必須將壞死組織徹底清除，然后采用適當?shù)姆椒ㄟM行骨骼重建。非血管化游離骨塊移植對于受區(qū)軟組織血運要求較高，適用于牙齦軟組織組織量豐富、血運良好、瘢痕不嚴重、骨缺損面積不大的病例，游離骨移植方法簡單，如果受區(qū)軟組織血運可靠，和正常頜骨接觸面大，小塊自體骨塊成活率較高，吸收率較低，該方法簡單易行，便于種植牙和義齒安裝[6，8]。但對于缺損較大的頜骨缺損，不論受區(qū)血運是否充分，首選吻合血管的自體骨游離移植，腓骨瓣由于具有諸多優(yōu)點成為目前臨床上應(yīng)用最廣泛的理想供區(qū)[7，9]。頜骨牽引延長技術(shù)是骨缺損治療的一種重要手段，不需要自體或異體骨移植，安全可靠，形成的新骨連續(xù)性、穩(wěn)定性良好，盡管其具有某些局限性如牽引速度受限、治療周期長、牽引過快過長導(dǎo)致新骨形成不良等問題限制了其在臨床上的推廣應(yīng)用。[10]本組病例中，筆者嘗試應(yīng)用骨延長技術(shù)進行大段骨缺損的修復(fù)重建，取得了滿意的療效，可以預(yù)見應(yīng)用該技術(shù)進行頜骨缺損修復(fù)是將來臨床治療的發(fā)展趨勢。

針對唇頰部洞穿性缺損復(fù)雜多變的病變特點，筆者結(jié)合多種方法，應(yīng)用整形外科基本技術(shù)進行綜合序列修復(fù)。本組10例病例的修復(fù)特點:①以組織移植技術(shù)作為修復(fù)唇頰部缺損的基本手段，根據(jù)各個病損選擇個體化修復(fù)，不拘泥于某一固定術(shù)式和方法;充分考慮到形態(tài)改善與功能恢復(fù)的統(tǒng)一;②對于具體病例，應(yīng)用到多項整形外科基本原則和技術(shù)進行修復(fù)。如典型病例的修復(fù)方法選擇上，筆者綜合應(yīng)用到如下整形外科基本方法和技術(shù):皮瓣移植術(shù)(包括皮管、軸形皮瓣、島狀皮瓣、局部皮瓣、游離皮瓣以及耳廓復(fù)合組織瓣等)，皮片移植術(shù)，粘膜移植術(shù)，骨移植術(shù)，脂肪移植術(shù)，毛發(fā)移植術(shù)等，組織擴張術(shù)，顯微外科技術(shù)，顱頜面外科技術(shù)，骨延長技術(shù)，牙種植技術(shù)，等等;因此，本組病例修復(fù)能生動的體現(xiàn)整形外科原則與技術(shù)運用的靈活性和創(chuàng)造性;只有全面系統(tǒng)地掌握整形外科各項基本技能，方能完成此類復(fù)雜病例的修復(fù);③分期序列治療是本組病例的另一特點，先應(yīng)用各種皮瓣恢復(fù)唇頰部基本框架結(jié)構(gòu)，在此基礎(chǔ)上根據(jù)需要進行局部修復(fù)整形，修復(fù)內(nèi)容包括唇頰部及口腔頜骨三維立體結(jié)構(gòu)以及周圍組織畸形等多方面;設(shè)計方面都需要全面系統(tǒng)考慮，合理安排手術(shù)方案和步驟;每期手術(shù)的效果都會對下一次手術(shù)產(chǎn)生影響，因此每次手術(shù)應(yīng)避免出現(xiàn)并發(fā)癥，最終才能獲得最佳效果;④全程治療時間長，手術(shù)次數(shù)多，花費高，也是本組病例治療的一大顯著特點，但是能夠通過獲得滿意的手術(shù)效果來彌補這方面的缺點。

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[收稿日期]2010-03-20 [修回日期]2010-05-23

編輯/張惠娟