看病也有“GPS”

2009年11月底，醫(yī)保目錄和基本藥物制度的其他三項(xiàng)配套制度出臺。其中，最引人注目的，莫過于“臨床路徑”。

按照專業(yè)說法，臨床路徑就是對疾病治療作出的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范，臨床路徑管理則強(qiáng)調(diào)治療內(nèi)容和治療流程的計(jì)劃性。通俗地說，臨床路徑就是一張帶有時間標(biāo)示的路線圖，會告訴你在某種疾病的診療過程中需要做什么，又該遵照怎樣的步驟。

人們形象地將臨床路徑比作GPS導(dǎo)航系統(tǒng):導(dǎo)航系統(tǒng)設(shè)計(jì)的路線能夠保證你從起點(diǎn)A到達(dá)終點(diǎn)B，當(dāng)然未必是從A到B的最短距離。臨床路徑就是對患者從住院到出院所要接受的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)作出詳盡的安排，目的是讓同類病人得到相同的治療。

是否按照臨床路徑給患者治療，將成為醫(yī)療供方是否能夠獲得醫(yī)保部門支付的關(guān)鍵，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)生沒有按照臨床使用指南給患者治療，對不起，別想從醫(yī)保部門拿到報(bào)銷。規(guī)范的臨床路徑被認(rèn)為是有效解決看病難、看病貴的途徑之一。

“看病貴的板子打在藥廠身上，我們很冤屈，打在醫(yī)院身上也不合適。”一家醫(yī)藥企業(yè)協(xié)會的副會長訴苦道?？床‰y、看病貴的癥結(jié)到底在哪里?一方面，各國政府的預(yù)算投入不斷加大，醫(yī)療保健企業(yè)的新技術(shù)、新產(chǎn)品不斷投入市場;另一方面，卻是各國人民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的怨聲載道，不斷深化的醫(yī)療體制改革儼然成為了一個世界性的難題。

《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》的調(diào)研報(bào)告，得出一個有趣的結(jié)論:當(dāng)前我們?nèi)栽诎?1世紀(jì)的先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用在19世紀(jì)的醫(yī)療體系當(dāng)中。未來十年內(nèi)最有影響力的創(chuàng)新勢必是一種全新的構(gòu)架體系。這其中，基于疾病癥狀的全程關(guān)護(hù)的意義甚至比醫(yī)務(wù)工作者的專業(yè)技術(shù)更重要。

無獨(dú)有偶，“臨床路徑”與《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》推崇的針對疾病癥狀的醫(yī)療流程創(chuàng)新甚為相似。衛(wèi)生部醫(yī)政司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，衛(wèi)生部印發(fā)的臨床路徑由業(yè)內(nèi)權(quán)威專家制定，代表著該病種診療的社會平均水平，是一個供衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中參照執(zhí)行的指導(dǎo)性框架。

同時，業(yè)內(nèi)專家和路徑制定者都不認(rèn)為臨床路徑是一條不可逾越的“紅線”，試點(diǎn)醫(yī)院可根據(jù)自身管理能力和醫(yī)療水平對這一指導(dǎo)框架進(jìn)行細(xì)化和調(diào)整，從而制定出具體依照實(shí)施的臨床路徑。

找到衛(wèi)生部網(wǎng)站上發(fā)布的具體臨床路徑，可以發(fā)現(xiàn)，作為一個患者，即使能看到某種疾病每天需要接受的診療和主要醫(yī)囑，也并不清楚這些步驟意味著什么。

“醫(yī)生版”臨床路徑的內(nèi)容包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、詳細(xì)的白班夜班護(hù)理記錄以及對每天治療目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度的評估。而在“患者版”臨床路徑中，醫(yī)囑內(nèi)容與醫(yī)生版是一樣的，增加的是當(dāng)天醫(yī)生、護(hù)士要為病人做的工作，以及患者每天的注意事項(xiàng)。

嚴(yán)格地說，“患者版”臨床路徑中增加的其實(shí)是通俗化告知內(nèi)容，而不能稱做臨床路徑了。那些無法通俗化的專業(yè)內(nèi)容，患者依然很難正確理解，更不用說一目了然了。當(dāng)患者把路徑拿在手中時，對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患溝通能力提出了更高的要求?！俺霈F(xiàn)任何變動，我們都要在第一時間和患者說明原因，取得他們的同意和理解?！边€有醫(yī)生擔(dān)心，醫(yī)務(wù)人員為了規(guī)避醫(yī)療糾紛而唯臨床路徑是從，甚至達(dá)到“見病不見人”。醫(yī)患之間一旦缺少交流，關(guān)系就會愈發(fā)疏遠(yuǎn)。

四川省人民醫(yī)院實(shí)踐表明，推行臨床路徑可以減少平均住院日。比如，該院推行臨床路徑后，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的平均住院日由25天下降到21.6天。濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在實(shí)施與臨床路徑相結(jié)合的單病種付費(fèi)后，腹腔鏡膽囊切除的手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)等主要治療費(fèi)用均有所下降;醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成也發(fā)生了改變，手術(shù)費(fèi)占總費(fèi)用的比例從49.4%提高到59.1%，藥費(fèi)則從24.8%下降到8.1%。

雖然在臨床實(shí)踐中推行臨床路徑已經(jīng)顯示出積極的效應(yīng)，但事實(shí)上，臨床路徑的推廣雖然會讓同類病人在不同醫(yī)院得到相同的治療，在一定程度上緩解看病難，但并不意味著診療費(fèi)用一定下降。在一些醫(yī)院可能反而會導(dǎo)致診療費(fèi)用上升。

事實(shí)上，臨床路徑還是一個正在成長中的新生兒。試點(diǎn)醫(yī)院不僅需要檢驗(yàn)和完善已經(jīng)印發(fā)的40余種臨床路徑，還要在具體的醫(yī)療實(shí)踐中，為沒有成熟文本的試點(diǎn)病種探索路徑。所以，臨床路徑的實(shí)施和推廣不可操之過急，必須循序漸進(jìn)，分階段、分步驟進(jìn)行。

實(shí)話實(shí)說

媒體報(bào)道的“明年起112種疾病治療有了‘標(biāo)準(zhǔn)化流程’”的消息，在老百姓中流傳的同時，似乎繞開了我所在的醫(yī)院。若非有個非醫(yī)務(wù)界的朋友提醒我看看新聞，我也不會注意到這件跟我們醫(yī)務(wù)人員直接相關(guān)的事。

跟同事們說起這件事，他們的第一反應(yīng)就是衛(wèi)生部又一次搞起了政績工程，媒體又一次玩起了概念游戲。為什么這么說呢?這要先從什么是“臨床路徑”說起?！芭R床路徑”是醫(yī)院為服務(wù)對象減少花費(fèi)和有效保證高質(zhì)量服務(wù)而實(shí)施的一種科學(xué)的服務(wù)與管理方法。對于每一位患有特定疾病的病人來說，“臨床路徑”通常是一套以時間為順序的、具體的、詳細(xì)的“醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃單”或路徑圖。病人從住院到出院要遵照此計(jì)劃，逐項(xiàng)接受診斷治療。其實(shí)醫(yī)院多年以來已經(jīng)遵循“臨床路徑”的原則開展診療服務(wù)。一般外科常見病，如急性闌尾炎、急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、甲狀腺腫塊的治療費(fèi)用和住院天數(shù)近年來已經(jīng)明顯下降，病人反映也不錯。反觀衛(wèi)生部最近發(fā)布的幾個所謂“臨床路徑”，不但不能改善“看病難，看病貴”，反而會加重此類現(xiàn)象。

以膽總管結(jié)石內(nèi)鏡取石治療為例。我們現(xiàn)在的做法是入院當(dāng)天做血液基本檢查和心電圖，明確患者是否適合內(nèi)鏡治療;第二天做治療，術(shù)后予以正規(guī)輸液治療，觀察1-2天，患者于第3-4天出院。這既保證了醫(yī)療安全，又節(jié)約了病人的花費(fèi)。如果按照衛(wèi)生部的標(biāo)準(zhǔn)呢?入院第3-4天才能手術(shù)，7-10天才能出院。住院費(fèi)用肯定增加，另外病人周轉(zhuǎn)減慢，客觀上造成單位時間治療數(shù)減少，加劇“看病難”。

實(shí)行臨床路徑，標(biāo)準(zhǔn)流程圖會交到病人手中。如果病情發(fā)展無特殊情況，還沒什么問題;若有特別情況，診療措施可能變化，病人不了解醫(yī)療特點(diǎn)，如果拿著流程圖來質(zhì)問醫(yī)生，若是嚴(yán)格按照衛(wèi)生部的規(guī)定我們很難解釋。還是以前面說過的膽總管結(jié)石內(nèi)鏡取石治療為例，將來病人問我們?yōu)槭裁匆朐旱?天就手術(shù)，我們該怎么說?萬一有了并發(fā)癥，病人以違反臨床路徑為由索賠，我們?nèi)绾螒?yīng)對?衛(wèi)生部的大員們可曾從臨床醫(yī)生的角度考慮過這些問題?

疾病的發(fā)生發(fā)展是一個動態(tài)的過程，也許有一定的規(guī)律可循。國外實(shí)施臨床路徑的效果尚且過得去，同時也存在很多不能回避的問題。在中國，包括很多醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)的廣大人民群眾對臨床路徑還一無所知，沒有前期的宣傳，貿(mào)然推廣，結(jié)果未必能像想象的那么好。

上海醫(yī)生 丁丁