鎖骨鉤鈦板在鎖骨外端骨折中的應(yīng)用

【摘要】:目的:通過應(yīng)用鎖骨鉤鈦板對NeerⅡ型鎖骨外端骨折進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，探討其臨床效果。方法:2009年1月-2010年1月對13例新鮮NeerⅡ型鎖骨外端骨折，行切開復(fù)位后，均采用鎖骨鉤鈦板內(nèi)固定治療，術(shù)后隨訪1-12個月，平均6個月，通過骨折的愈合情況和肩關(guān)節(jié)功能活動來觀察治療效果。結(jié)果:按照Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)，療效優(yōu)12例，良1例，優(yōu)良率100%，未發(fā)生鎖骨下神經(jīng)、血管損傷，無內(nèi)固定松動及脫落，無骨折不愈合或畸形愈合等現(xiàn)象。分別于術(shù)后6-12個月取出內(nèi)固定物。結(jié)論:鎖骨鉤鈦板治療NeerⅡ型鎖骨外端骨折，具有固定牢固，骨折愈合率高;不損傷肩鎖關(guān)節(jié)面，創(chuàng)傷小;可以早期活動肩關(guān)節(jié)，功能恢復(fù)良好;內(nèi)固定材料生物相容性好，可在體內(nèi)長期存留等優(yōu)點(diǎn)，是一種可靠有效的方法。

【關(guān)鍵詞】:鎖骨鉤鈦板;鎖骨外端骨折;內(nèi)固定

【中圖分類號】R683【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)06-117-2

鎖骨外端骨折是肩部常見的損傷之一，約占所有鎖骨骨折的10%～20%，主要為車禍傷、墜落傷等直接暴力所致。根據(jù)Neer分型，Ⅱ型骨折因喙鎖韌帶斷裂，遠(yuǎn)折端受上肢重力的牽引向下移位，近折端受斜方肌和胸鎖乳突肌的牽拉向上后方移位，使得兩端分離，為不穩(wěn)定骨折，保守治療效果不理想，需行手術(shù)治療(見圖1、2)。我科自2009年1月-2010年1月采用鎖骨鉤鈦板治療新鮮NeerⅡ型鎖骨外端骨折13例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組病人13例，男性10例，女性3例，年齡21-45歲，平均33歲。受傷原因均為外傷所致，均為直接暴力，骨折均為新鮮閉合性NeerⅡ型骨折，均無合并血管神經(jīng)損傷。傷后到手術(shù)時間1-3天，平均1.5天。所有病例均采用鎖骨鉤鈦板治療。平均隨訪6個月。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)采用頸叢或頸叢加臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者仰臥位，患肩后側(cè)墊高，頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)。沿鎖骨外側(cè)端經(jīng)鎖骨至肩峰作弧形切口，長8～10cm，依次切開各層組織，顯露肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨外端及骨折端。緊貼肩峰后方及下方鈍性分離鎖骨外端與肩峰后方間隙，此處一定要貼近肩峰骨質(zhì)，否則鎖骨鉤鋼板的鎖骨部分容易旋轉(zhuǎn)不附貼鎖骨，并容易損傷肩峰下滑囊，將鎖骨鉤鈦板的鉤插入肩峰下，鈦板端置于鎖骨上，并利用鈦板下壓鎖骨，使骨折復(fù)位，如下壓太緊，則將鋼板預(yù)彎折彎，直至復(fù)位。用皮質(zhì)骨螺釘將鈦板固定于鎖骨上，先固定鎖骨近端螺釘，修補(bǔ)斷裂的肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊，縫合切斷的三角肌，不常規(guī)修復(fù)喙鎖韌帶。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后三角巾懸掛患肢于胸前，術(shù)后即可行肘、前臂、腕、手指主動活動，3天后，開始肩關(guān)節(jié)被動活動，允許肩關(guān)節(jié)外展90°，但切勿做過度外展過肩，以免發(fā)生滑鉤，3周后待關(guān)節(jié)囊及韌帶愈合，開始肩關(guān)節(jié)主動活動，6～8周后允許肩關(guān)節(jié)自由活動，術(shù)后6～12個月骨折愈合后取出內(nèi)固定物。

2結(jié)果

2.1療效評定標(biāo)準(zhǔn)

采用Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)評定:優(yōu):患者術(shù)后無疼痛，外觀無畸形，患肩活動無障礙，肌力無減弱，X線顯示骨折愈合，喙鎖間隙正常;良:患者有輕度疼痛，患肩活動略受限，自覺肌力減弱;差:患肩疼痛，患肩活動受限，肌力差。

2.2評定結(jié)果

本組13例，隨訪時間1個月～12個月，平均6個月。隨訪結(jié)果，優(yōu)12例，良1例，優(yōu)良率100%。未發(fā)生鎖骨下神經(jīng)、血管損傷，術(shù)后無感染，無內(nèi)固定松動脫出、斷裂，無骨折不愈合等情況。1例患者輕度疼痛，患肩活動略受限，其原因主要是肩關(guān)節(jié)功能鍛煉消極被動，致肩關(guān)節(jié)粘連。

3討論

3.1鎖骨外端骨折的分型

鎖骨外端骨折通常根據(jù)Neer分型，可分為3型:NeerⅠ型指附著于骨折近端的喙鎖韌帶完整;NeerⅡ型指附著于骨折近端的喙鎖韌帶斷裂;NeerⅢ型指骨折只累及肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面。

3.2鎖骨外端骨折的治療

NeerⅠ骨折因喙鎖韌帶完整為穩(wěn)定型骨折，常用吊帶緩解癥狀治療即可，有時也要使用頂壓石膏或鎖骨帶固定。NeerⅢ型骨折早期治療同Ⅰ型骨折，但后期有發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的危險而需施行鎖骨外端切除術(shù)。NeerⅡ型骨折為不穩(wěn)定骨折，Neer認(rèn)為有4種力量導(dǎo)致了骨折斷端的不穩(wěn)定:(1)上臂的重量:使與肩峰、喙突相連的遠(yuǎn)折端向下、前移位;(2)胸大肌、胸小肌和背闊肌的肌肉牽拉:使遠(yuǎn)折端向內(nèi)移位;(3)肩胛骨的旋轉(zhuǎn):使相連的遠(yuǎn)折端旋轉(zhuǎn)和傾斜;(4)斜方肌和胸鎖乳突肌的肌肉牽拉:使近折端向后、上移位，近折端經(jīng)常移位刺入斜方肌內(nèi)。NeerⅡ型骨折因骨折移位明顯，非手術(shù)治療常很難維持骨折復(fù)位，保守治療后骨不連的發(fā)生率非常高，而手術(shù)治療的骨愈合率接近100%。故NeerⅡ型骨折常需手術(shù)治療，使鎖骨得到解剖復(fù)位，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的持續(xù)穩(wěn)定性。

3.3鎖骨鉤鈦板的優(yōu)缺點(diǎn)

鎖骨鉤鈦板是近年發(fā)展起來用于治療鎖骨外端骨折的新型內(nèi)固定材料，其依照肩鎖關(guān)節(jié)部位解剖特點(diǎn)設(shè)計，完全符合鎖骨的S狀外形，鈦板分左右型，鉤部位于肩峰后下方，體部與鎖骨外側(cè)形態(tài)相符并能與骨質(zhì)良好貼附。由于鎖骨鉤鈦板一端的鉤部鉤入肩峰中，另一端體部固定在鎖骨上，是利用杠桿原理和鈦板自身的強(qiáng)度對抗胸鎖乳突肌的牽引力，可以避免內(nèi)固定物體的松動脫出，從而固定牢固，有利于骨折及肩周韌帶的愈合。術(shù)中鉤部插至肩峰后下方，不損傷肩鎖關(guān)節(jié)面，對肩峰肩袖影響小，能夠避免或減少克氏針固定等經(jīng)關(guān)節(jié)手術(shù)所造成的繼發(fā)性創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。鈦板固定后因鉤部對肩峰滑動，允許肩鎖關(guān)節(jié)有一定的微動，減少了內(nèi)固定物所承受的剪切應(yīng)力，明顯降低了內(nèi)固定物斷裂的發(fā)生率，故可使患者早期的肩關(guān)節(jié)活動達(dá)正常范圍，減少肩部肌肉萎縮及術(shù)后關(guān)節(jié)粘連和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生，使功能恢復(fù)良好。此外，其材料為鈦板，耐蝕性能優(yōu)異，彈性模量接近于自然骨，生物相容性好，可在體內(nèi)長期存留。缺點(diǎn)主要是:費(fèi)用相對昂貴，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)很難開展應(yīng)用;由于鉤部占據(jù)了肩峰下一定的空間，對肩峰下方的軟組織(尤其是岡上肌腱)造成一定的壓迫，導(dǎo)致少部分患者肩痛，肩關(guān)節(jié)外展部分受限，但取出內(nèi)固定物后，上述癥狀均會消失;極少數(shù)病人對鈦合金有過敏現(xiàn)象。鎖骨鉤鈦板除適用于NeerⅡ型鎖骨外端骨折外，還可適用于TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位、運(yùn)動員及重體力勞動者或肩鎖關(guān)節(jié)半脫位經(jīng)保守治療或其他手術(shù)方法失敗者。

3.4手術(shù)操作的注意事項

(1)選擇合適的鎖骨鉤鈦板長度，近端固定的螺釘不能少于3枚，否則由于杠桿力量的作用，有可能使韌帶近端出現(xiàn)螺釘拔出、鋼板上翹等問題。螺釘長度以剛好穿過鎖骨下方骨皮質(zhì)為宜，鉆孔時可用骨膜剝離器加以保護(hù)，避免損傷鎖骨下神經(jīng)、血管。(2)鎖骨鉤應(yīng)準(zhǔn)確置入以獲得良好的貼附和固定，要保持水平方向上鎖骨與肩峰的對位，同時不要太靠近肩峰的邊緣，鉤部置入位置偏于近側(cè)易造成體部近端在皮下翹起，影響外觀并引起與皮膚的摩擦。鉤部應(yīng)緊靠肩峰下骨皮質(zhì)插入肩峰下，使其位于肩峰骨與骨膜間鉤住肩峰，以免損傷肩峰下滑囊。(3)術(shù)中對撕裂的肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、三角肌及斜方肌附著部分予以修復(fù)，目前國內(nèi)外對是否修復(fù)喙鎖韌帶仍有爭議，我們對喙鎖韌帶不予修復(fù)。(4)肩部血液循環(huán)豐富，必須徹底止血，避免形成血腫，必要時放置引流片。(5)術(shù)后X線片提示骨折線消失即取出內(nèi)固定物，利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，尤其是肩外展功能的恢復(fù)。

3.5術(shù)后常見并發(fā)癥及防治

鎖骨鉤鈦板內(nèi)固定術(shù)后最常見的并發(fā)癥是肩部疼痛，影響肩關(guān)節(jié)正?；顒?。原因可能是:(1)鉤部鉤入肩峰下時被鉤進(jìn)的軟組織較多，活動肩關(guān)節(jié)時，因尖鉤對軟組織及骨膜的反復(fù)壓迫而引起疼痛。(2)手術(shù)復(fù)位不夠理想，術(shù)中鈦板塑形不到位，通過杠桿作用，肩峰下的鉤部鉤向上，對肩峰的壓力過大而引起疼痛。(3)內(nèi)植物選擇不合適，如鉤突的垂直部分過長，將會引起對肩袖的卡壓引起疼痛;如鉤突柄部過長，在肩關(guān)節(jié)外展時岡上肌腱與鉤端發(fā)生碰撞，亦可引起疼痛。(4)術(shù)后肩部制動時間過長，引起肩周炎。

因此，針對上述原因的防治措施有:(1)手術(shù)操作時應(yīng)盡量將尖鉤鉤入肩峰骨膜下。(2)在術(shù)中應(yīng)充分預(yù)彎曲鋼板，使其鉤端緊貼肩峰下緣，并位于肩鎖關(guān)節(jié)的后方。(3)選擇合適的內(nèi)植物，尤其要注意鉤突的垂直部分的長度和鉤突柄的長度及彎度等。(4)術(shù)后指導(dǎo)患者早期進(jìn)行功能鍛煉，骨折愈合后宜盡早拆去內(nèi)固定。

綜上所述，鎖骨鉤鈦板治療鎖骨外端骨折具有安全簡便，固定可靠，可早期功能鍛煉，促進(jìn)骨愈合，副作用少等優(yōu)點(diǎn)，但其價格較昂貴，極少數(shù)病人對鈦合金有過敏現(xiàn)象。鎖骨鉤鈦板是治療NeerⅡ型鎖骨外端骨折的一種可靠有效的方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 侯春林，王詩波，吳韜.鎖骨外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2004，67.

[2] 馮傳漢，郭世紱，黃公怡.肩關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1996:63-65.

[3] 卡內(nèi)爾.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)(第9版)[M].北京:科學(xué)出版社，2001，2642.

[4] 趙志堅.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨外側(cè)端骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2003，9(5):416.

[5] 付慕勇，卜延民，張鐵良.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨外側(cè)端骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(7):474-475.

[6] 崔立群.鎖骨鉤鋼板或可吸收螺釘治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(8):788-789.

[7] 郭鋒，張金喜，管中寧.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(3):204.