淺析臨床藥師與問(wèn)診

【關(guān)鍵詞】:臨床藥師;問(wèn)診

【中圖分類號(hào)】R192.8【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2010)06-076-2

問(wèn)診(inquisition)是臨床醫(yī)生的基本技能之一，臨床診斷所依據(jù)的資料除了來(lái)源于體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和各種特殊檢查外，還直接并首先來(lái)源于問(wèn)診?？梢哉f(shuō)，問(wèn)診是醫(yī)生接觸病人的開始和取得病人信任、合作的第一步。在藥師深入臨床，參與臨床合理用藥和提供藥學(xué)服務(wù)的過(guò)程中，筆者認(rèn)為:問(wèn)診也應(yīng)成為臨床藥師所具備的基本技能和可依賴的有力工具。本文結(jié)合我們深入臨床實(shí)踐的體會(huì)，初步探討問(wèn)診對(duì)于臨床藥師的重要意義，臨床藥師問(wèn)診的基本內(nèi)容、方法、注意事項(xiàng)及其與醫(yī)師問(wèn)診之間的異同之處。

1臨床藥師問(wèn)診的重要性

1.1有利于全面掌握病史和用藥史，合理地進(jìn)行藥物治療

臨床藥師應(yīng)積極參與臨床藥物治療，配合醫(yī)師制訂合理的給藥方案，首先與醫(yī)師一起全面了解病人的病史和診斷情況，尤其要重點(diǎn)了解其用藥史及藥物過(guò)敏史，配合醫(yī)師合理選用有關(guān)藥物。例如，一般情況下，對(duì)于有過(guò)青霉素過(guò)敏史的病人，醫(yī)師在選用抗感染藥物時(shí)會(huì)將青霉素類藥物、甚至連頭孢菌素類藥物都排除于選用藥物之外，使可選用藥物的范圍大大受限。但是臨床上很多“青霉素過(guò)敏史”者可能是患者個(gè)別某次使用某一品種的青霉素類藥物時(shí)發(fā)生過(guò)過(guò)敏，也可能是青霉素皮試時(shí)出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，或者病人僅是對(duì)某一廠家或某一批號(hào)的藥物發(fā)生過(guò)過(guò)敏，僅因此應(yīng)斷定其“青霉素過(guò)敏”，這就可能使其喪失許多藥物的治療機(jī)會(huì)。如果臨床藥師在問(wèn)診時(shí)，耐心仔細(xì)地詢問(wèn)過(guò)敏時(shí)的具體情況，對(duì)某些可能是假陽(yáng)性過(guò)敏的病人在必要時(shí)重復(fù)作藥物過(guò)敏試驗(yàn)，則可能排除過(guò)敏史，從而增加其許多藥物治療的機(jī)會(huì)。

1.2有利于合理解釋和判斷藥物與臨床療效之間的關(guān)系，及時(shí)預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正藥物不良反應(yīng)的發(fā)生

有的臨床藥師了解病人用藥情況，僅僅通過(guò)查看病歷醫(yī)囑，而不耐心仔細(xì)地進(jìn)行全面的問(wèn)診，這就很可能遺漏很多關(guān)鍵性的細(xì)節(jié)，不利于正確地預(yù)測(cè)和判斷用藥與療效之間的關(guān)系。例如，病人的飲食情況、實(shí)際服藥時(shí)間以及某些情況下，病人不遵醫(yī)囑而擅自服用其他藥物或保健食品等情況都不曾記錄于醫(yī)生病歷。臨床藥師若忽視了這種情況，就可能給治療帶來(lái)許多不正確的信息。例如某老年癲癇病人，在給予苯妥英鈉100mg，bidpo治療時(shí)，臨床癥狀未明顯改善，于是第6天時(shí)將給藥劑量加至100mg，qid，仍未改善;維持該劑量至第12天時(shí)病人出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐以及運(yùn)動(dòng)失調(diào)等中毒癥狀。后經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)，方知病人在治療期間因失眠而擅自服用苯巴比妥60mg催眠，因該藥具有藥酶誘導(dǎo)作用[3]致使苯妥因鈉清除加快，體內(nèi)藥物濃度一直未達(dá)到有效濃度;此時(shí)醫(yī)師誤以為給藥劑量不足而加大劑量，在第7天病人停止使用苯巴比妥時(shí)，上述藥物相互作用逐漸消失，從而使苯妥因鈉血藥濃度逐漸上升而發(fā)生中毒?？梢娕R床藥師問(wèn)診時(shí)必須詳細(xì)詢問(wèn)用藥史。

1.3有利于藥-患之間的感情與信息交流，為臨床藥學(xué)的深入開展打好基礎(chǔ)

藥師下臨床和臨床藥師問(wèn)診對(duì)于藥師、醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)是一件新鮮事物，對(duì)于廣大病人來(lái)說(shuō)更加陌生。如果我們?cè)谙屡R床的過(guò)程中不注重問(wèn)診，不注重與病人之間之間加強(qiáng)感情上的交流，一方面病人的有些重要情況可能會(huì)被忽視，個(gè)別病人由于醫(yī)師的習(xí)慣性依賴而對(duì)臨床藥師產(chǎn)生不信任，可能不愿說(shuō)出一些涉及隱私但對(duì)治療卻很重要的

信息;另一方面，我們也失去了很多向病人宣傳合理用藥常識(shí)和開展臨床藥學(xué)意義的好機(jī)會(huì)。

2臨床藥師問(wèn)診的基本內(nèi)容、方法及注意事項(xiàng)

2.1問(wèn)診的基本內(nèi)容

臨床藥師問(wèn)診的內(nèi)容與臨床醫(yī)師的問(wèn)診內(nèi)容基本相似，但更側(cè)重于所用藥物及其療效。主要有以下幾方面:

2.1.1一般項(xiàng)目包括病人姓名、性別、婚姻、籍貫、民族、住址、職業(yè)、部門、入院日期、記錄日期、病史敘述者等。

2.1.2主訴這是病人患病后最明顯的主觀感覺，醫(yī)師根據(jù)主訴可初步推測(cè)病人患的是哪一系統(tǒng)的疾病或哪種性質(zhì)的疾病;臨床藥師則可結(jié)合其用藥史了解其是否有用藥不當(dāng)或發(fā)生過(guò)藥物不良反應(yīng)。

2.1.3現(xiàn)病史包括自現(xiàn)在所患疾病的最初癥狀開始至就診時(shí)為止的整個(gè)發(fā)展過(guò)程。即起病原因和日期、起病狀況、癥狀及病情演變、診治經(jīng)過(guò)等。其中，診治經(jīng)過(guò)是臨床藥師問(wèn)診的重點(diǎn)，大多數(shù)病人在入院前都自行或在外院進(jìn)行過(guò)必要的診治，藥師應(yīng)詳細(xì)了解病人在入院前服用藥物的品種、劑量、時(shí)間及療效等情況，協(xié)助醫(yī)師選用藥物時(shí)作參考。

2.1.4既往史藥師應(yīng)盡可能了解病人的既往患病史及藥物過(guò)敏史、藥物不良反應(yīng)史，有些病人對(duì)這些情況可能記憶不詳或分辯不情，藥師應(yīng)啟發(fā)其回憶或幫助其分辯，以為其疾病的診治盡可能提供有用信息。

2.1.5個(gè)人史及家族史與用藥有關(guān)的個(gè)人史主要有煙酒嗜好、特殊生活習(xí)慣、婚姻及生產(chǎn)史、特殊職業(yè)的工作環(huán)境等及女性的月經(jīng)史。家族史主要了解家族中是否有家族性的遺傳疾病或有過(guò)較嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)及藥物過(guò)敏史。

2.2問(wèn)診的方法及注意事項(xiàng)

問(wèn)診是向病人或其家屬了解疾病及其診治過(guò)程，對(duì)臨床藥師來(lái)說(shuō)，更是一門綜合技藝。在問(wèn)診的過(guò)程中，不僅要有較扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí)，也需要一定的臨床知識(shí)，更重要的是要有真誠(chéng)為病人服務(wù)，把病人利益放在首位的思想[4]。欲保證問(wèn)診順利進(jìn)行和取得較好的效果，應(yīng)做到以下幾點(diǎn):

2.2.1尊重病人，態(tài)度和藹病人最初入院時(shí)可能病情和癥狀較重、情緒較差，此時(shí)應(yīng)盡量減少病人的痛苦，可以選問(wèn)一些較為關(guān)鍵的問(wèn)題，避免冗長(zhǎng)煩瑣的問(wèn)診，一些其他細(xì)節(jié)問(wèn)題可以稍后視病情再問(wèn)或詢問(wèn)病人家屬。在問(wèn)診時(shí)要態(tài)度和藹，避免給病人以盤問(wèn)或?qū)弳?wèn)的感覺。總之要在一開始樹立好一個(gè)臨床藥師的形象，在感情上贏得病人的信任與依賴，為其配合藥物治療打下基礎(chǔ)。

2.2.2耐心聽取病人陳述我們應(yīng)耐心聽完病人的敘述，適當(dāng)?shù)貑l(fā)和誘導(dǎo)其談話的內(nèi)容。例如，有的病人在陳述時(shí)可能只能說(shuō)吃過(guò)“感冒藥”或“消炎藥”，此時(shí)應(yīng)啟發(fā)其描述具體服用的是哪種藥品。

2.2.3掌握必要的交流技巧忌用術(shù)語(yǔ)，忌使用誘問(wèn)或套問(wèn)等手法與患病的人交流更需要講究方法，有的時(shí)候同樣一個(gè)問(wèn)題，詢問(wèn)的方式或角度不同，就可能取得不同的效果。有的藥師可能還會(huì)以許多專業(yè)術(shù)語(yǔ)向病人提問(wèn)，使病人不能理解，并且容易產(chǎn)生疏遠(yuǎn)感。另外，交流講究方法并不是使用誘問(wèn)或套問(wèn)等不易被病人所接受的方法提問(wèn)?？傊灰獣r(shí)刻以病人為中心，在實(shí)踐中不斷學(xué)習(xí)和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，就一定可以與病人之間建立彼此的信任和理解。

2.2.4對(duì)隱私保密這也是尊重病人利益的一種具體表現(xiàn)，既包括病人所敘述的一些有關(guān)個(gè)人隱私的內(nèi)容對(duì)外界(包括不相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員)保密，也包括將癌癥患者或其他重病患者的實(shí)際病情等不利信息透露給病人本人。應(yīng)當(dāng)本著以病人利益為重的原則注意遵守必要的保密制度。

2.2.5認(rèn)真作好記錄在問(wèn)診時(shí)應(yīng)作好記錄，在問(wèn)診后及時(shí)歸納整理，并進(jìn)行必要的分析。在與醫(yī)師討論用藥時(shí)應(yīng)及時(shí)客觀地向其反映某些被忽視的問(wèn)題。這樣我們?cè)诖龠M(jìn)臨床合理用藥中才能起到應(yīng)有的作用。

總之，問(wèn)診應(yīng)成為臨床藥師所具備的基本技能。醫(yī)師的問(wèn)診旨在為疾病的診治服務(wù)，藥師問(wèn)診則為合理用藥服務(wù)。兩者各有側(cè)重。醫(yī)生問(wèn)診多在新入院病人檢查前及每日查房時(shí)進(jìn)行，時(shí)間和機(jī)會(huì)相對(duì)局限;藥師問(wèn)診則可滲透于病人的整個(gè)診療過(guò)程中，有時(shí)甚至可以與病人談心、聊天的方式進(jìn)行。藥師深入臨床有利于促進(jìn)合理用藥與醫(yī)療質(zhì)量的提高，有關(guān)專家指出未來(lái)醫(yī)院藥師從集中型過(guò)渡至分散型后，將“從不能聞至可聞”轉(zhuǎn)化(指其他醫(yī)務(wù)人員及病人可與藥師直接對(duì)話)[5]，也許問(wèn)診就是臨床藥師真正走出藥房和實(shí)驗(yàn)室，成為臨床藥學(xué)工作偵察兵的第一步。