11例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的CT診斷及鑒別診斷

【摘要】:目的:探討肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)及病理變化，并與其它肝內(nèi)腫瘤進(jìn)行鑒別。方法:回顧性分析經(jīng)手術(shù)及穿刺病理證實(shí)的11例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的CT資料。結(jié)果:11例中，6例為單發(fā)病灶，5例為多發(fā)病灶。7例位于肝左葉，4例位于肝右葉，病灶大小為5～10cm，平均718cm。4例左、右葉均可見(jiàn)病灶，病灶大小不一，最大者約910cm×410cm。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張8例，右葉3例，雙側(cè)5例。結(jié)論:膽管細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)及好發(fā)部位具有一定的特征性，可以和肝內(nèi)其它占位性病變鑒別，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)和治療有重要的意義

【關(guān)鍵詞】:肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌;CT;診斷

【中圖分類(lèi)號(hào)】R735.8【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2010)06-191-2

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(intrahepatic cholangiocareinoma，ICC)，指起源于肝內(nèi)膽管二級(jí)以遠(yuǎn)的上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，約占全部膽管細(xì)胞癌的10%和肝內(nèi)惡性腫瘤的5%～10%。與原發(fā)性肝細(xì)胞癌有很大差別，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)特異性，術(shù)前診斷較為困難，且手術(shù)切除為本病唯一有效的治療方法，但其CT診斷有一定特征性，故影像學(xué)檢查對(duì)其早期發(fā)現(xiàn)和治療有重要的意義。我院自1998年收集病例累計(jì)11例，結(jié)合病理探討其CT表現(xiàn)特點(diǎn)，以期以提高對(duì)本病的術(shù)前診斷和鑒別診斷水平。

1材料與方法

1.1臨床資料

本組11例，男4例，女7例。年齡32～65歲，平均50歲。病程3～20月，主要癥狀為上腹痛(9例)，胸背痛(1例)，嘔血(1例)，黃疸出現(xiàn)較晚且進(jìn)行性加重(5例)，其他表現(xiàn)有乏力、食欲不振、消瘦、發(fā)熱、及皮膚瘙癢等。實(shí)驗(yàn)室檢查:11例AFP結(jié)果陰性。

1.2CT檢查

本組11例作全肝CT平掃，其中7例作增強(qiáng)掃描，層厚/層距10mm，或?qū)雍?mm/螺距115，經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注非離子型造影劑(歐乃派克或碘海醇300mgI/ml)100ml，速度215ml/s。所用CT機(jī)為Somatom AR T普通CT機(jī)或SIEMENS PLUS4螺旋CT機(jī)。

2結(jié)果

2.1CT平掃11例中，6例為單發(fā)病灶，5例為多發(fā)病灶。7例位于肝左葉，4例位于肝右葉，病灶大小為5～10cm，平均718cm。4例左、右葉均可見(jiàn)病灶，病灶大小不一，最大者約910cm×410cm。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張8例，右葉3例，雙側(cè)5例，其中1例為肝內(nèi)外膽管囊狀擴(kuò)張，膽囊增大，膽管及膽囊內(nèi)均見(jiàn)多發(fā)結(jié)石，在擴(kuò)張膽管周?chē)?jiàn)大片低密度區(qū)，見(jiàn)圖1。合并肝內(nèi)膽管結(jié)石5例。肝葉萎縮6例，其中右葉1例，左葉5例。病灶局部肝輪廓凹陷6例。

2.2 增強(qiáng)掃描5例行動(dòng)脈期、靜脈期及平衡期三期增強(qiáng)掃描，2例病灶還行3min延遲掃描。根據(jù)增強(qiáng)后密度低于、等于或高于肝實(shí)質(zhì)密度分為輕、中、重度強(qiáng)化，增強(qiáng)前后密度無(wú)明顯變化為無(wú)強(qiáng)化。多發(fā)病灶以其最大者進(jìn)行觀察。病灶邊緣輕中度不規(guī)則細(xì)線(xiàn)狀強(qiáng)化6例，1例邊緣早期無(wú)強(qiáng)化而后呈逐漸強(qiáng)化。原平掃呈等或稍低密度區(qū)，增強(qiáng)后呈輕度片狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化2例，中度結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化3例;輕度線(xiàn)狀強(qiáng)化1例，見(jiàn)圖2。4例病灶在三期內(nèi)的強(qiáng)化情況無(wú)明顯變化，1例呈“快進(jìn)快出”，1例為緩慢增強(qiáng)。平掃所見(jiàn)的大片低密度區(qū)在三期掃描內(nèi)強(qiáng)化很輕或無(wú)，因此在增強(qiáng)圖像上顯得密度更低，病灶顯示亦清晰。2例延遲掃描中，1例邊緣早期無(wú)強(qiáng)化，而呈“延遲強(qiáng)化”，于延遲掃描時(shí)出現(xiàn)明顯強(qiáng)化:病灶密度高于肝實(shí)質(zhì)密度，見(jiàn)圖3。另1例邊緣早期網(wǎng)格狀明顯強(qiáng)化，延遲時(shí)病灶內(nèi)仍見(jiàn)片狀明顯強(qiáng)化。增強(qiáng)后可分辨出擴(kuò)張的膽管，呈小圓點(diǎn)或條狀水樣密度影;3例于病灶內(nèi)可見(jiàn)擴(kuò)張膽管。其他表現(xiàn)有:門(mén)靜脈受壓、移位3例，門(mén)靜脈癌栓1例(左支)。

圖1 CT平掃肝內(nèi)膽管明顯囊狀擴(kuò)張，內(nèi)有多個(gè)結(jié)石影;其周?chē)笃蚊芏冉档?，邊界不?/p>

圖2 CT增強(qiáng)掃描:病灶內(nèi)明顯線(xiàn)狀強(qiáng)化

圖3 CT增強(qiáng)掃描

3討論

3.1肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)特點(diǎn)

CT平掃上，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌通常表現(xiàn)為不規(guī)則形腫塊，密度較低，邊緣可以清楚，也可不清。由于膽管細(xì)胞癌起源于膽管，因此易導(dǎo)致膽管阻塞和破壞，引起膽管擴(kuò)張。增強(qiáng)掃描表現(xiàn)多樣。腫瘤早期邊緣部增強(qiáng)是一常見(jiàn)征象，可能是由于腫瘤邊緣部的血管相對(duì)較多。此外，由于屬于乏血供腫瘤，因此容易出現(xiàn)變性、壞死，壞死區(qū)常較大;其邊緣殘存的纖維間質(zhì)帶是形成無(wú)強(qiáng)化區(qū)邊緣部條索狀強(qiáng)化的基礎(chǔ)，若局部門(mén)脈被腫瘤包圍，增強(qiáng)掃描時(shí)造影劑充填門(mén)靜脈，而使得腫瘤呈線(xiàn)樣強(qiáng)化或網(wǎng)格狀強(qiáng)化;若門(mén)脈與擴(kuò)張的膽管伴行，增強(qiáng)時(shí)顯示清楚，可有受壓、移位。本組見(jiàn)病灶內(nèi)線(xiàn)樣強(qiáng)化3例，網(wǎng)格狀強(qiáng)化2例，病灶周?chē)T(mén)靜脈受壓移位3例，門(mén)靜脈癌栓1例。

3.2病理基礎(chǔ)

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌來(lái)源于肝內(nèi)小膽管或末梢小膽管，在大體標(biāo)本上腫塊呈灰色，比肝細(xì)胞癌質(zhì)硬，壞死多見(jiàn)，無(wú)肝炎及肝硬化病史。膽管細(xì)胞癌具有腺癌的一般特征，染色淺淡內(nèi)無(wú)膽汁滴，在癌細(xì)胞內(nèi)、腺管內(nèi)或間質(zhì)中，常見(jiàn)伴有粘液分泌。癌細(xì)胞中纖維結(jié)締組織豐富，部分病灶可見(jiàn)到鈣化。

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌在病理組織學(xué)上多為分化型腺癌，中心可有致密的纖維條索，可有壞死囊變，可見(jiàn)衛(wèi)星灶，病理分為巨塊浸潤(rùn)型，多巨塊型，單結(jié)節(jié)型和多個(gè)小結(jié)節(jié)型，組織學(xué)為有較多纖維間質(zhì)腺癌，癌細(xì)胞可分泌粘液及鈣化，腫瘤呈浸潤(rùn)方式向周?chē)L(zhǎng)擴(kuò)展，轉(zhuǎn)移至周?chē)M織器官。病理上門(mén)脈期逐漸增強(qiáng)及延遲期強(qiáng)化區(qū)為大量纖維結(jié)締組織，少量散在的癌組織[2]。所有病例AFP為陰性，與乙肝、肝硬化無(wú)直接關(guān)系。由于膽管細(xì)胞癌易發(fā)生在淋巴管豐富的匯管區(qū)，所以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高。膽管細(xì)胞癌雖然多數(shù)瘤體較大但很少發(fā)生門(mén)脈癌栓形成。

3.3鑒別診斷

3.3.1肝細(xì)胞癌:增強(qiáng)掃描是區(qū)別二者的重要手段，后者與乙肝病毒感染有關(guān)，往往有肝硬化的基礎(chǔ)，且發(fā)病年齡較輕，70%有AFP升高，增強(qiáng)曲線(xiàn)為“速升速降”型，邊界往往較清楚(多有完整包膜)，常有門(mén)靜脈癌栓形成。

3.3.2肝血管瘤:肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌增強(qiáng)后有時(shí)較平掃時(shí)縮小，而且二者強(qiáng)化持續(xù)峰值都很長(zhǎng)且邊緣強(qiáng)化，但是增強(qiáng)時(shí)動(dòng)脈期血管瘤邊緣呈結(jié)節(jié)樣明顯強(qiáng)化，由邊緣到中央集中，密度與同層面較主動(dòng)脈接近，延遲期血管瘤延遲期大部分或全部被造影劑充填。膽管無(wú)擴(kuò)張等。

3.3.3肝轉(zhuǎn)移瘤:延遲掃描對(duì)鑒別診斷至關(guān)重要，有原發(fā)灶及病史，常為肝內(nèi)多發(fā)類(lèi)圓形病灶，環(huán)形強(qiáng)化，延遲掃描強(qiáng)化不明顯。中心壞死可形成“牛眼征”

3.3.4肝膿腫:臨床有發(fā)熱，白細(xì)胞升高，CT上往往出現(xiàn)多層環(huán)形的不同密度帶，一般不難鑒別。影像上肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌確診較為困難，在詳細(xì)分析CT表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合臨床資料，尤其是膽石術(shù)后黃疸復(fù)發(fā)或未減輕者應(yīng)高度警惕。當(dāng)平掃征象不典型時(shí)，加用增強(qiáng)掃描尤其是延遲掃描有助于診斷，或必要時(shí)行病灶穿刺活檢。

綜上所述，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)有一定的特征性，在實(shí)際工作中，既要詳細(xì)分析CT表現(xiàn)又要結(jié)合臨床資料，注意與肝細(xì)胞肝癌、血管瘤、肝膿腫等其它肝臟疾病鑒別，對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌做出正確的診斷，必要時(shí)需肝穿刺活檢定性。

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