妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床分析

【摘要】:目的:探討妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥的孕婦的妊娠結(jié)局，對(duì)母體造成的影響，抗甲狀腺藥物的使用情況及分娩方式。方法:對(duì)32例甲狀腺功能亢進(jìn)孕婦進(jìn)行了回顧性分析，觀察該病對(duì)孕婦的影響，對(duì)母兒造成的不良結(jié)局。結(jié)果:32例甲狀腺功能亢進(jìn)孕婦合并輕度妊娠高血壓綜合征的2例，中度6例，重度4例。合并心衰7例，合并胎膜早破5例，胎盤粘連2例，甲狀腺危象1例，胎盤早剝1例，產(chǎn)后出血1例，前置胎盤3例。32例甲狀腺功能亢進(jìn)順產(chǎn)8例，產(chǎn)鉗3例，胎頭吸引2例，剖宮產(chǎn)19例。出現(xiàn)早產(chǎn)13例，其中7例為醫(yī)源性早產(chǎn)。胎兒宮內(nèi)窘迫8例，死胎1例。結(jié)論:妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥常危及母嬰健康，為降低母兒風(fēng)險(xiǎn)，孕前需很好地控制病情，孕期密切監(jiān)控，合理治療。

【關(guān)鍵詞】:妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥;妊娠結(jié)局;分娩方式

【中圖分類號(hào)】R581.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2010)06-102-2

妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)病率國內(nèi)報(bào)道為0.1%-

0.2%[1]。該病常危及母嬰健康，因此，為降低母兒風(fēng)險(xiǎn)，孕前需很好地控制病情，孕期密切監(jiān)控，合理治療，本文對(duì)32例妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn)，診斷治療與妊娠結(jié)局進(jìn)行回顧性分析。

1臨床資料

1998年1月-2008年12月在我院產(chǎn)科分娩的甲狀腺功能亢進(jìn)癥孕婦共32例，同期分娩總數(shù)9589例，發(fā)病率0.33%，其中32例符合研究對(duì)象，在孕前已經(jīng)確診為甲狀腺功能亢進(jìn)，確診時(shí)間在懷孕前5年-1年。據(jù)報(bào)道，在各種檢測(cè)甲狀腺功能的實(shí)驗(yàn)中，其診斷價(jià)值的高低依次為:FT3>FT4>TT3>TT4[2]。32例研究對(duì)象孕期都檢測(cè)了FT3、FT4和TSH，符合甲狀腺功能亢進(jìn)診斷標(biāo)準(zhǔn)。32例甲狀腺功能亢進(jìn)孕婦年齡為21-37歲，平均為28.9歲，4例為經(jīng)產(chǎn)婦，其余均為初產(chǎn)婦。全部為單胎。新生兒出生體重2000g-4100g，平均體重3236±486g。出生時(shí)的孕周27+6-40+3周，平均孕周36+5，出生男活嬰17，女活嬰14，男死嬰1。

2結(jié)果

2.1甲狀腺功能亢進(jìn)對(duì)孕婦的影響32例甲狀腺功能亢進(jìn)孕婦住院期間需口服抗甲狀腺藥物(ATD)的12例，合并輕度妊娠高血壓綜合征的2例，中度6例，重度4例。合并心衰7例，合并胎膜早破5例，胎盤粘連2例，甲狀腺危象1例，胎盤早剝1例，產(chǎn)后出血1例，前置胎盤3例。

2.2孕婦的分娩方式及甲狀腺功能亢進(jìn)對(duì)胎兒的影響32例甲狀腺功能亢進(jìn)，順產(chǎn)8例，產(chǎn)鉗3例，胎頭吸引2例，剖宮產(chǎn)19例。出現(xiàn)早產(chǎn)13例，其中7例為醫(yī)源性早產(chǎn)。胎兒宮內(nèi)窘迫8例，死胎1例。32例中12例因甲狀腺功能亢進(jìn)病情較重需服用ATD而使用回奶藥物。進(jìn)一步分析資料，發(fā)現(xiàn)1998-2003年妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥共15例，剖宮產(chǎn)7例(47%)，順產(chǎn)5例，產(chǎn)鉗3例。2003年-2008年妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥共17例，剖宮產(chǎn)12例(71%)，順產(chǎn)3例，胎頭吸引2例。32例甲狀腺功能亢進(jìn)孕婦無一例死亡。出現(xiàn)的一例死胎是2005年因甲狀腺功能亢進(jìn)合并重度妊娠高血壓綜合征，胎盤早剝，心衰Ⅲ度住院，入院時(shí)胎兒已死亡。該患者懷孕4年前確診甲狀腺功能亢進(jìn)，丙基硫氧嘧啶(PTU)治療未緩解自動(dòng)停藥。因病情危重，于妊娠37周時(shí)剖宮產(chǎn)分娩一死男嬰。

3討論

本研究觀察到甲狀腺功能亢進(jìn)癥孕婦的并發(fā)癥發(fā)生頻率依次為:PIH，心衰，胎膜早破，胎盤粘連，甲狀腺危象等。其中PIH心衰與甲狀腺危象對(duì)孕婦的危害極為嚴(yán)重。臨床上要盡量避免上述并發(fā)癥的出現(xiàn)。甲狀腺功能亢進(jìn)對(duì)胎兒影響主要表現(xiàn)在早產(chǎn)率增高，從而增加了圍生兒的患病率和死亡率。本研究資料表明早產(chǎn)率為41%，其中醫(yī)源性早產(chǎn)為22%，醫(yī)源性早產(chǎn)占早產(chǎn)的54%。所謂醫(yī)源性早產(chǎn)是由于孕婦病情嚴(yán)重不得不終止妊娠。該研究發(fā)生的醫(yī)源性早產(chǎn)5例是由于甲狀腺功能亢進(jìn)孕婦合并妊娠高血壓綜合征與心衰，1例由于甲狀腺功能亢進(jìn)孕婦合并甲狀腺危象，1例由于甲狀腺功能亢進(jìn)孕婦合并妊娠高血壓綜合征與胎兒宮內(nèi)窘迫。

如何降低醫(yī)源性早產(chǎn)呢?孕前合理用藥，控制病情后再懷孕是關(guān)鍵，孕期要密切監(jiān)測(cè)胎兒與母體的狀況，合理用藥，既要保證孕婦與胎兒的安全，又要避免對(duì)胎兒生長發(fā)育產(chǎn)生不良影響。死胎的出現(xiàn)是由于患者確診甲狀腺功能亢進(jìn)后病情未緩解而自動(dòng)停藥，病情未控制就受孕，因此造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。這再一次提醒我們?cè)星昂侠碛盟帲刂撇∏楹笤賾言?，懷孕后積極配合治療是降低圍生兒的患病率和死亡率的重要環(huán)節(jié)。

我們32例甲狀腺功能亢進(jìn)患者只有12例使用了ATD的治療，這是由于妊娠晚期胎盤加速了對(duì)甲狀腺激素的代謝功能，在妊娠接近足月的最后幾周，大多數(shù)病人可停止ATD的治療。通常妊娠早期甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀會(huì)加重，中期和晚期會(huì)緩解。病情輕者，對(duì)癥治療，可不用ATD。但對(duì)于重癥患者，建議使用ATD治療，因?yàn)榻?jīng)過研究表明ATD藥物組與非藥物組其妊娠結(jié)局有明顯的區(qū)別。如果需要抗甲狀腺治療，掌握盡量用小劑量的原則，即寧可保持“輕度甲狀腺功能亢進(jìn)”，而切忌造成新生兒甲狀腺功能低下[3]。12例使用ATD患者中，3例使用他巴唑(MMI)，其余9例都使用的PTU。PTU能在周圍組織中抑制T4轉(zhuǎn)化為T3，T3的生物效應(yīng)比T4強(qiáng)數(shù)倍，PTU通過胎盤的量小，速度慢，能在甲狀腺內(nèi)阻止甲狀腺激素的合成，因此PTU是臨床醫(yī)師治療甲狀腺功能亢進(jìn)的首選藥物。PTU不影響碘的吸收，也不影響已經(jīng)合成的激素的釋放，需要等待體內(nèi)貯存的甲狀腺激素適當(dāng)消耗后才能奏效。故一般要治療3-4周后方可緩慢控制甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀。我們有4例患者使用了β阻滯劑，β阻滯劑可阻斷心肌β受體，降低心肌耗氧量，但可通過胎盤造成胎盤功能不全，導(dǎo)致IUGR，胎兒缺氧，新生兒呼吸抑制，低血糖，高膽紅素血癥等。故僅限于短時(shí)間內(nèi)與ATD合用，癥狀消失后立即停藥。手術(shù)治療是在ATD不能控制或過敏的患者方可考慮，選擇妊娠中期行甲狀腺部分切除術(shù)。放射性碘妊娠期間不能使用，尤其是妊娠12周以后，胎兒甲狀腺已經(jīng)具備濃縮碘的功能。若在早孕期間誤用放射性碘治療，可能會(huì)發(fā)生先天畸形與先天性甲狀腺功能低下。由于妊娠期間機(jī)體處于免疫功能抑制狀態(tài)，甲狀腺功能亢進(jìn)會(huì)緩解，產(chǎn)后免疫抑制解除，甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀又會(huì)加重。因此，產(chǎn)后1月要復(fù)查甲狀腺功能，調(diào)整ATD劑量。

值得注意的是，3%的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者可導(dǎo)致臨床甲狀腺功能亢進(jìn)的發(fā)生。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，葡萄胎和絨毛膜癌可分泌大量的hCG，當(dāng)血hCG大于200IU/mL時(shí)，通常會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)。通常病人中血hCG水平與甲狀腺功能亢進(jìn)的嚴(yán)重程度有相關(guān)性。當(dāng)葡萄胎患者清宮后或絨毛膜癌患者有效化療后，甲狀腺功能亢進(jìn)通常可得到治愈。早產(chǎn)是甲狀腺功能亢進(jìn)孕婦的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響出生質(zhì)量。如果出現(xiàn)先兆早產(chǎn)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)給予保胎治療，常用于早產(chǎn)的保胎藥物沙丁胺醇(salbutamol)為β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有加快心率和升高血糖的作用，對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)孕婦可增加心臟負(fù)擔(dān)，不宜使用?？墒褂昧蛩徭V靜脈滴注保胎。甲狀腺功能亢進(jìn)不是終止妊娠的適應(yīng)癥，除非伴有甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病，重度妊娠高血壓綜合征，甲狀腺危象等重癥病例，才考慮終止妊娠。甲狀腺功能亢進(jìn)孕婦一般宮縮較強(qiáng)，胎兒偏小，新生兒窒息率高，產(chǎn)程中應(yīng)補(bǔ)充能量，鼓勵(lì)進(jìn)食，適當(dāng)補(bǔ)液，進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。甲狀腺功能亢進(jìn)并非剖宮產(chǎn)的指征，但如果出現(xiàn)并發(fā)癥或產(chǎn)程進(jìn)展不順利時(shí)可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征。嬰兒出生后留臍帶血檢查甲狀腺功能。產(chǎn)后需注意預(yù)防感染，產(chǎn)后出血及甲狀腺危象的發(fā)生。既往認(rèn)為使用ATD治療的患者不宜哺乳，但近年研究發(fā)現(xiàn)，PTU乳汁中的含量是母親服藥量的0.07%，據(jù)此母親服用PTU，嬰兒哺乳應(yīng)是安全的。如果能定期對(duì)哺乳嬰兒進(jìn)行甲狀腺功能的監(jiān)測(cè)則更為理想。

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