血液灌流聯(lián)合血液透析對重度有機磷中毒患者炎性細胞因子的影響

【摘要】:目的:探討血液灌流聯(lián)合血液透析(HP+HD)對重度有機磷中毒的炎性細胞因子的影響及療效評判。方法:選擇102例重度有機磷中毒患者，隨機分為治療組53例和對照組49例，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用HP+HD治療，對照組采用單純的常規(guī)治療。分別觀察治療組和對照組阿托品用量、中間綜合征發(fā)生率、膽堿酯酶(CHE)活力恢復(fù)時間、住院時間，及兩組治療前后氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、血內(nèi)毒素(LPS)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、APACHE II評分的變化。結(jié)果:阿托品用量、中間綜合征發(fā)生率、膽堿酯酶活力恢復(fù)時間、住院時間，組間有顯著差異(p<0.01);兩組患者治療后PaO2/FiO2較前有明顯的好轉(zhuǎn)，組間有顯著差異(p<0.05);治療組治療后LPS、TNF-α、IL-1β、CRP、APACHE II評分較前均下降顯著(p<0.05)，對照組治療后LPS、TNF-α、IL-1β、IL-6、CRP、APACHE II評分較前均所下降，但除了CHE升高、CRP下降有顯著的差異外(p<0.05)，余下降均沒有顯著差異(p>0.05)。對照組49例患者13例治療無效死亡，36例治愈出院，存活率為73.45%;治療組53例患者3例治療無效死亡，50例治愈出院，存活率為94.34%。兩組存活率比較有顯著差異(p<0.01)。結(jié)論:HP+HD能有效治療重癥有機磷中毒、降低死亡率，其治療模式優(yōu)于傳統(tǒng)的單純常規(guī)治療。

【關(guān)鍵詞】:血液灌流;血液透析;重度有機磷中毒;炎性細胞因子

【中圖分類號】R457.1 【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1007-8517 (2010) 06-021-2

急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是內(nèi)科常見急性中毒之一，重癥AOPP患者若未及時搶救死亡率很高，雖然隨常規(guī)應(yīng)用洗胃、早期足量使用阿托品和膽堿酯酶(CHE)復(fù)能劑及呼吸機支持等綜合治療，搶救AOPP的成功率已大幅度提升，但重癥病的病死率仍高達26.12%[1]。近來有研究者關(guān)注到AOPP和全身炎癥反應(yīng)(SIRS)的關(guān)系[2]。血液灌流聯(lián)合血液透析(HP+HD)已證實能迅速清除患者體內(nèi)的有機磷農(nóng)藥。為研究HP+HD對急性重度有機磷中毒患者體內(nèi)炎性細胞因子的影響及療效評判，我們將明確診斷重度有機磷中毒合并多器官功能障礙終合征(MODS)[3]患者隨機分為治療組(53例)和對照組(49例)進行比較，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料所選病例均為我院2003年1月至2009年12月救治的102例符合重度急性有機磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的患者，就診時間40min-48h。隨機分為治療組和對照組。治療組53例，男性17例，女性36例，平年齡(39±8)歲。毒物種類為氧化樂果13例，樂果12例，甲胺磷9例，敵敵畏19例。深昏迷9例，中度昏迷21例，淺昏迷23例。伴呼吸衰竭36例，均行氣管插管給予機械通氣，循環(huán)衰竭34例，急性肝損傷16例，急性腎損傷29例。對照組49例，男性14例，女性35例，平均(38±10)歲。毒物種類為氧化樂果14例，樂果10例，甲胺磷8例，敵敵畏17例。深昏迷7例，中度昏迷19例，淺昏迷23例。伴有呼吸衰竭27例，均行氣管插管給予機械通氣，伴循環(huán)衰竭28例，急性肝損傷15例，急性腎損傷26例。

1.2治療方法將102例患者隨機分為兩組，治療組和對照組，組間人數(shù)均衡，組間性別、年齡、病程無顯著差異(p均>0.05)。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用HP+HD治療，治療頻率為每天1次，每次用灌流器1-2支，HD治療4-5小時，連續(xù)3-5次，然后根據(jù)病情決定是否繼續(xù)行HP+HD。對照組采用單純的常規(guī)治療。常規(guī)治療均給予洗胃機徹底洗胃、常規(guī)20%甘露250-500mi導(dǎo)瀉、早期足量使用阿托品和復(fù)能劑、補液、利尿、促排、維持水鹽電解質(zhì)平衡、防感染、保護胃粘膜、抑酸、營養(yǎng)心肌及對癥、支持等治療，若有需要則加用激素治療。呼吸衰竭者予呼吸機輔助通氣治療、循環(huán)衰竭者予擴容及血管活性藥物，肝損傷者予保肝治療，急性腎損傷予保腎治療。

1.2.1HP+HD治療血液透析采用NIPRO NCU-10血液透析機，NIPRO 150A血液透析器，血液灌流采用珠海健帆公司生產(chǎn)的HA230血液灌流器。血液透析器和灌流器串聯(lián)進行血液凈化治療，2-2.5h后取下飽和灌流器，繼續(xù)血液透析治療或根據(jù)病情需要換上另外一只灌流器進行治療。治療時灌流器置于透析器的前面，以100ml/min的速度引血，如無不適在15min以內(nèi)將血液流速調(diào)整到150-250ml/min，治療期間嚴(yán)密觀察患者的生命體征及其他變化。

1.2.2置管部位及抗凝頸內(nèi)靜脈29例，鎖骨下靜脈8例，腹股溝靜脈16例?？鼓捎玫头肿痈嗡剽}，根據(jù)患者的體重及凝血功能的狀況一次性推注3000u-5000u，不再追加。

1.3觀察指標(biāo)分別觀察治療組和對照組阿托品用量、中間綜合征發(fā)生率、CHE活力恢復(fù)時間、住院時間，治療前后氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、血內(nèi)毒素(LPS)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、APACHE II評分的變化。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差和百分率表示，采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包對計量資料作t檢驗，計數(shù)資料作X2檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較治療組與照組相比較(見表1)，治療組阿托品用量顯著減少、CHE活力恢復(fù)時間明顯縮短、住院時間縮短、中間綜合征發(fā)生率顯著降低(p<0.01)。兩組臨床生化指標(biāo)(見表2)，兩組患者治療后PaO2/FiO2較前有明顯的好轉(zhuǎn)，組間有顯著差異(p<0.05);治療組治療后LPS、TNF-α、IL-1β、CRP、APACHE II評分較前均下降顯著(p<0.05)，對照組治療后LPS、TNF-α、IL-1β、CRP、APACHE II評分較前均有所下降，但除了CRP下降有顯著的差異外(p<0.05)，余下降均沒有顯著差異(p>0.05)。

2.2不良反應(yīng):治療組在治療過程中未出現(xiàn)過敏、休克、出血、凝血等不良反應(yīng)。

2.3病情轉(zhuǎn)歸:治療前兩組APACHE II評分統(tǒng)計分析沒有顯著差異。對照組49例患者13例治療無效死亡，36例治愈出院，存活率為73.45%;治療組53例患者50例治愈出院，存活率為94.34%。兩組存活率比較有顯著差異(p<0.01)。

3討論

有機磷農(nóng)藥中毒可造成機體多器官功能損害，尤其是重癥死亡病例大多與多器官功能障礙綜合征(MODS)密切相關(guān)[4]。多臟器功能障礙綜合征(MODS)是機體同時或序貫發(fā)生兩個或兩個以上器官或系統(tǒng)功能障礙的臨床綜合征，器官或系統(tǒng)功能障礙進一步加重，機體迅速出現(xiàn)多器官功能衰竭(MODF)，是危重患者首要死亡原因之一。MODS的早期階段為全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS)[5]。內(nèi)毒素是全身性炎癥反應(yīng)(SIR)的觸發(fā)劑，其后有多種細胞因子參與SIR的最初啟動，其中TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8為最有影響的介質(zhì)，有學(xué)者將這些介質(zhì)稱之為前炎癥介質(zhì)(Pre-inflammatoryfactor)，其中TNF-α、IL-1既為原發(fā)性前炎癥介質(zhì)，又是激發(fā)繼發(fā)性炎癥介質(zhì)的趨化因子[6]。炎癥啟動后激發(fā)機體產(chǎn)生眾多的繼發(fā)性炎癥介質(zhì)，加重SIR的瀑布效應(yīng)，這種持續(xù)高水平的細胞因子可進一步發(fā)展為MODS[7]。近年來，有學(xué)者研究AOPP患者體內(nèi)的炎癥介質(zhì)及MODS的關(guān)系，AOPP迅速使機體發(fā)生膽堿能危象，內(nèi)毒素血癥和其他損傷等導(dǎo)致內(nèi)皮功能受損，激活單核巨噬細胞系統(tǒng)并使之活化，活化的細胞釋放大量的細胞因子和其他介質(zhì)，刺激CPR分泌增加。各種原因引起的炎癥因子水平升高已被認(rèn)為與危重癥的發(fā)展過程及預(yù)后關(guān)系密切，其產(chǎn)生過多往往提示病情危重。對SIRS/MODS的炎癥反應(yīng)過程進行的臨床及實驗研究表明，以單純中和或阻斷某些炎性介質(zhì)為目標(biāo)的研究均未達到理想效果[8]。本組資料提示早期干預(yù)炎癥反應(yīng)可以抑制AOPP發(fā)展成MODS。血液透析通過清除血液小分子、非脂溶性的毒物，調(diào)節(jié)酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、從而改善機體內(nèi)環(huán)境;血液灌流是血液流過裝有活性炭或樹脂的灌流柱，毒物被吸附后，血液再輸回患者體內(nèi)，有機磷是一種脂溶性高，分布容積大，與血漿蛋白結(jié)合率高的毒物，早期在毒物剛進入血液時有一高峰濃度，此時進行HP+HD治療，能夠大量地清除毒物及改善機體內(nèi)環(huán)境。有機磷具有較強的脂溶性，口服吸收后通過血液迅速分布于全身各器官中，具有較大的分布容積。一次治療后，循環(huán)血中的有機磷濃度暫時下降，經(jīng)過數(shù)小時后，分布于全身各器官中的毒物可再釋放人血，即出現(xiàn)血液中有機磷濃度回升。另一方面，有機磷農(nóng)藥可在肝內(nèi)氧化成毒性更強的物質(zhì)，通過肝-腸循環(huán)不斷吸收，導(dǎo)致中間綜合征、反跳等并發(fā)癥發(fā)生[9]。故需要多次進行HP+HD治療，進一步清除毒物、減少反跳。本研究發(fā)現(xiàn)，早期多次進行HP+HD可以使阿托品用量顯著減少、膽堿酯酶活力恢復(fù)正常時間明顯縮短、住院時間減少、中間綜合征發(fā)生率顯著降低，同時LPS、TNF-α、IL-1β、CRP、APACHE II評分較前均下降顯著(p<0.05)。對照組49例患者36例治愈出院，存活率為73.45%;治療組53例患者50例治愈出院，存活率為94.34%。兩組存活率比較有顯著差異(p<0.01)。本組資料提示HP+HD能有效防治有機磷中毒并MODS，阻斷機體出現(xiàn)MODS進一步向MODF發(fā)展、轉(zhuǎn)化的機制。HP+HD的優(yōu)點在于迅速、大量、持續(xù)地清除毒素、炎性物質(zhì)及各種免疫物質(zhì)、免疫復(fù)合物等機體有害物質(zhì)，快速、有效地糾正酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡、改善免疫功能，能有效清除有機磷毒素、內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)、改善患者的通氣功能，降低APACHE II評分，從而有效降低死亡率、改善患者預(yù)后。其治療模式優(yōu)于傳統(tǒng)的單純常規(guī)治療模式。

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