顳骨骨折及其并發(fā)癥治療體會

顳骨骨折作為顱面損傷的重要內(nèi)容，常合并嚴(yán)重的顱腦損傷，并可引起眾多的并發(fā)癥，越來越受到頭頸外科醫(yī)生的重視。我科近期收治一例四川汶川地震引起的顳骨骨折病例，現(xiàn)報道如下。并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)予以回顧性分析。

1病例報告

患者，女，38歲，因地震中左顱面被重物砸傷致左眼閉合困難伴左頰、下唇麻痹11天收入院。2008年5月四川汶川地震時，被重物砸傷左顱面部，當(dāng)即昏迷，當(dāng)晚自行蘇醒，隨后出現(xiàn)嘔吐，顳部劇烈疼痛，并感左眼閉合困難及左頰、下唇麻木感，同時伴有右顏面部傷口出血。次日入住綿陽三醫(yī)院，經(jīng)X線檢查報顱骨無明顯異常、腰2椎骨骨折可能，給予面部清創(chuàng)縫合術(shù)、抗感染等對癥處理，對左眼閉合困難一直未作診治。于2008年5月24日轉(zhuǎn)入我院愛心病房治療。入院查體:全身情況尚可，體溫正常，生命體征平穩(wěn)。?？撇?右側(cè)面頰部約5cm愈合裂口，左鼻唇溝變淺，左眼閉合不全，示齒時口角右偏，鼓氣及吹氣時漏氣，抬眉時左額紋消失，左乳突區(qū)淤血壓痛，左側(cè)外耳道少量漿液分泌物。鼓膜緊張部下方穿孔。輔助檢查:CT示左側(cè)顳骨骨折，并左面神經(jīng)管水平段損傷，MRI示左側(cè)面神經(jīng)乳突段損傷可能，電測聽示左耳傳音性耳聾(氣導(dǎo)為70db，骨導(dǎo)為30db，氣骨導(dǎo)間距為40db)，聲阻抗左耳負(fù)壓，左耳鐙骨肌反射可引出但振幅明顯較右耳反射小。味覺試驗、流淚試驗無異常。面神經(jīng)肌電圖示左面神經(jīng)支配肌呈中、重度失神經(jīng)病損肌電圖改變，左面神經(jīng)顳支未引出激發(fā)電位，頰支潛速率明顯延長。

臨床診斷:①左顳骨骨折;②左外傷性周圍性面癱;③左外傷性鼓膜穿孔;④左外傷性傳導(dǎo)性耳聾;⑤左腦脊液耳漏?；颊哂?008 年6月7日在全麻下經(jīng)耳后乳突徑路行面神經(jīng)減壓術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)管水平段骨折，迷路周圍不規(guī)則線性骨折線，鼓室天蓋骨折，聽骨鏈斷裂，面神經(jīng)裸露、疝出呈紅色，面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)、水平段中部、錐曲三部位被骨折片壓迫。手術(shù)從莖乳孔至膝狀神經(jīng)節(jié)減壓面神經(jīng)，同時完成鼓膜移植修補(bǔ)與鼓室天蓋骨折處腦脊液漏的修補(bǔ)，用人骨聽小骨重建聽骨鏈。術(shù)后常規(guī)抗炎，1周拆線傷口及鼓膜穿孔愈合良好，腦脊液耳漏停止，術(shù)后3周出院時面癱改善，術(shù)后2月電話隨訪面癱明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后6月面癱完全恢復(fù)。病例照片見圖1、2。

2討論

2.1顳骨的解剖學(xué)特點:顳骨(temporal bone)為一復(fù)合骨塊，由鱗部、鼓部、乳突部、巖部和莖突所組成，其內(nèi)有外耳道骨部、中耳、內(nèi)耳和內(nèi)耳道、動脈、面神經(jīng)管等重要結(jié)構(gòu)。顳骨位于頭顱兩側(cè)，為顱骨底部和側(cè)壁的一部分，其上方與頂骨、前方與蝶骨、后方與枕骨相連，參與組成顱中窩和顱后窩，故與大腦、小腦緊密相鄰。

2.2 顳骨骨折的類型及并發(fā)癥:顳骨骨折通常以骨折線與顳骨巖部長軸的關(guān)系將骨折分為縱行骨折、橫行骨折、混合性骨折?？v行骨折最多見，約占顳骨骨折的50%～70%，骨折線常穿過外耳道、乳突、鼓室、鼓室頂、至巖尖，縱行骨折面神經(jīng)麻痺發(fā)生率較低，約為10%～20%，面神經(jīng)損傷較輕，預(yù)后也較好，多為面神經(jīng)受壓水腫所致。因骨折主要傷及中耳，引起聽骨鏈脫位，多伴有傳音性耳聾，同時可出現(xiàn)腦脊液耳漏，但很少出現(xiàn)眩暈。橫行骨折其骨折線與顳骨巖部長軸相垂直，易傷及內(nèi)耳前庭及內(nèi)耳道，聽力損傷較重，多呈感音性耳聾及伴有眩暈，面神經(jīng)麻痺發(fā)生率更高達(dá)50%～70%，因多為面神經(jīng)水平段至內(nèi)聽道段直接損傷所致，預(yù)后較差?；旌闲怨钦垡蚬钦劬€多種多樣，其并發(fā)癥也不定。

2.3 顳骨骨折的病因分析:顳骨骨折原因多種多樣，主要有交通事故傷、墜落傷、鈍器打擊傷、搶傷等。文獻(xiàn)報道差異較大。Cannon等[1]對6年間的90例顳骨骨折的回顧性研究發(fā)現(xiàn)顳骨骨折最常見原因是摩托車、汽車引發(fā)的車禍;陳繼川[2]的統(tǒng)計也認(rèn)為顳骨骨折以交通事故為主;Nicol等[3]對7年間524例兒童顱骨骨折進(jìn)行回顧，發(fā)現(xiàn)顳骨骨折的常見原因是墜落傷、其次是交通事故傷、投射物或非事故性損傷。還有研究認(rèn)為槍傷是引起顳骨骨折的常見原因，這說明顳骨骨折的原因是多種多樣，它與年齡、社會環(huán)境和社會發(fā)展等有關(guān)。而因地震災(zāi)害引起的顳骨骨折鮮有報道。

2.4 顳骨骨折的檢查:顳骨骨折的檢查方法除常規(guī)的臨床檢查外，主要的影像學(xué)檢查與電生理檢查。隨著CT檢查手段的發(fā)展，顳骨骨折的影像學(xué)診斷有了很大的進(jìn)步。高分辨率顳骨CT檢查及三維重建可反應(yīng)顳骨骨折的部位與走向，CT通常不能直接顯示神經(jīng)影像，主要通過顯示顳骨內(nèi)面神經(jīng)管而顯示面神經(jīng)。迷路段、鼓室段及膝狀神經(jīng)節(jié)窩可在CT橫軸位上很好的顯示，為臨床選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)徑路提供了重要的信息[4]。近年利用MRI良好的軟組織分辨力和任意方向性成像優(yōu)勢，日益成為顳骨骨折面神經(jīng)損傷的重要檢測方法。面神經(jīng)電生理檢查包括神經(jīng)興奮性試驗及面神經(jīng)電圖等，可了解面神經(jīng)的損傷程度、功能狀況與恢復(fù)變化，為手術(shù)時機(jī)的選擇提供幫助。

2.5 顳骨骨折的治療:顳骨骨折的治療可分為兩個階段，即急性期顱腦損傷的治療和后期并發(fā)癥的處理。在急性期治療中最重要的是搶救生命，保證呼吸道的通暢，維持循環(huán)系統(tǒng)功能。在后期治療中最重要的是耳部并發(fā)癥治療及面神經(jīng)功能的恢復(fù)。而顳骨骨折性面癱又是顳骨骨折后臨床上比較棘手的后遺癥，面神經(jīng)減壓手術(shù)為恢復(fù)面肌功能提供了最好的機(jī)會，目前仍存在爭議的為手術(shù)時機(jī)、手術(shù)指征及手術(shù)方式的選擇問題。對顳骨骨折性面癱的手術(shù)時機(jī)仍有爭議，而實施面神經(jīng)減壓術(shù)的手術(shù)時機(jī)對于面肌功能的恢復(fù)有重要的意義，普遍的觀點是面神經(jīng)減壓時間越早手術(shù)效果越好，有人主張2個月內(nèi)，也有人主張3個月內(nèi)施行面神經(jīng)減壓術(shù)，也有一些面神經(jīng)麻痹3～6個月甚至更長時間的患者經(jīng)過減壓也能取得明顯的療效[5]。在顳骨骨折合并面癱面神經(jīng)減壓術(shù)中， 可以根據(jù)術(shù)前損傷部位決定手術(shù)徑路，乳突迷路上徑路是最有用的徑路[6]，其方法是開放乳突、上鼓室、及后鼓室、取出斷裂的聽骨鏈，使探查膝狀神經(jīng)節(jié)部位和面神經(jīng)迷路段提供了足夠的空間，避免開顱以達(dá)到神經(jīng)減壓及重建聽力的目的，主要適用于顳骨縱行骨折。但對于顳骨骨折傷及內(nèi)聽道伴感音性耳聾的患者，則需行顱中窩徑路減壓。若面神經(jīng)病變范圍廣，還可聯(lián)合二種徑路行面神經(jīng)全程減壓[7]。

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[收稿日期]2009-12-15[修回日期]2010-03-23

編輯/張惠娟