自體脂肪顆粒移植矯治上瞼凹陷畸形28例體會

[摘要]目的:總結(jié)28例自體脂肪顆粒注射移植矯治上瞼凹陷畸形的治療體會。方法:采用注射器法抽取腹部或大腿內(nèi)側(cè)部位脂肪顆粒，經(jīng)清洗、過濾及純化后以1ml注射器移植于上瞼凹陷區(qū)，術(shù)中術(shù)后局部按摩。結(jié)果:本組共28例，25例一次注射充填后形態(tài)滿意，3例有部分吸收，半年后行二次注射。結(jié)論:自體顆粒脂肪移植取得成功的關(guān)鍵在于術(shù)前合理設(shè)計、術(shù)中正確地抽吸注射技術(shù)及術(shù)后良好的局部處理。

[關(guān)鍵詞]自體脂肪移植;脂肪注射;上瞼凹陷

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)04-0502-03

Correction of upper eyelids excavation via autologous fat granule transplantation in 28 cases

LIU Zhi-kun， ZENG Jian， YANG Feng， JIANG Bin， ZHOU Hai-yan， DENG mei-xiang

(Medical Cosmetic Department， the Second Affiliated Hospital， University of South China， Hengyang 421001， Hunan， China)

Abstract:Objective To summarize the experience of correction of upper eyelids excavation via autologous fat granule transplantation in 28 cases.MethodsFat granules was harvested from abdomen and medial thigh with injector， then purged， filtered， pured and injected into the upper eyelids excavation area. Local massage in operation and postoperation.ResultsIn 28 cases， the injected fat granule was partly absorbed in 2 patients， reinjected after six months. The other patients satisfied with the results.ConclusionTo attach successful autologous fat granule transplantation， the key points are equitable design preoperation， the correct liposuction and injection in operation and good local treatment postoperation.

Key words:autologous fat transplantation; fat injection; upper eyelids excavation

自體脂肪顆粒移植充填治療面部軟組織凹陷在我國已經(jīng)有10余年的發(fā)展，技術(shù)不斷進步成熟，手術(shù)經(jīng)驗積累也逐漸豐富，已經(jīng)成為矯治面部凹陷畸形的常規(guī)手術(shù)方法[1]。上瞼凹陷畸形是中老年人群中較為常見的眼部衰老征象之一。我科2007年12月～2009年8月， 采用自體脂肪顆粒移植矯正上瞼凹陷畸形共28例， 取得了令人滿意的臨床效果，術(shù)后隨訪3～12個月效果穩(wěn)定，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料:本組共28例，均為女性，年齡36～57歲，平均年齡48歲，23例為原發(fā)性雙上瞼凹陷，3例為重瞼術(shù)中去除上瞼眶隔內(nèi)脂肪過多而造成雙上瞼凹陷，2例為眼球摘除義眼充填術(shù)后上瞼眼窩凹陷。充填自體脂肪顆粒每側(cè)1.8～3.2ml，平均約2.6ml。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 脂肪顆粒采集方法: 本組所需脂肪顆粒均采自腹部或大腿內(nèi)側(cè)部位，操作方便。術(shù)前根據(jù)各部位脂肪堆積量精確設(shè)計脂肪顆粒抽取區(qū)域，以記號筆標識后碘酊固定。手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾后，采用腫脹麻醉技術(shù)，按500ml生理鹽水+2%鹽酸利多卡因15ml+腎上腺素1mg比例配制腫脹麻醉液，于供區(qū)行腫脹麻醉， 麻醉生效后用20ml注射器接針徑1.5mm脂肪抽吸針，經(jīng)臍旁及雙側(cè)腹股溝抽取腹部淺層及雙大腿內(nèi)側(cè)深層脂肪顆粒混懸液置于消毒碗中，將其中條索狀、纖維隔樣組織用長針挑除，然后以20ml注射器吸取混懸液，采用“靜置懸浮法”，以慶大霉素生理鹽水(濃度約8萬單位/100ml)反復(fù)漂洗至水清，用雙層紗布濾除混懸液中的生理鹽水及細胞碎片，剩余亮黃色脂肪顆粒加入bEGF(堿性成纖維細胞生長因子，1 000U/10ml)、胰島素(4U/10ml)置于注射器中備用。

1.2.2 脂肪顆粒移植方法:術(shù)前取站立位照相以利于術(shù)后隨訪，標記出上瞼凹陷的范圍，在外眥外側(cè)隱裂與骨性眶外緣體表交點處沿魚尾紋方向作一長約3mm皮膚小切口，以針徑2mm脂肪注射針向內(nèi)上方穿刺找到瞼板前間隙(推注針可輕松上下?lián)u擺)，在瞼板上方穿刺有明顯落空感即進入眶隔內(nèi)。對于重瞼術(shù)后患者則自切口直接向內(nèi)側(cè)重瞼線上方凹陷區(qū)域穿刺有落空感即進入眶隔(瞼板前間隙因術(shù)后粘連不能獲得)。以專用注射器轉(zhuǎn)接頭將脂肪顆粒抽取至1ml注射器中，在眶隔內(nèi)術(shù)前標記凹陷區(qū)域穿刺至標記線內(nèi)側(cè)端，緩緩?fù)谱⒅绢w粒，邊注射邊退針，直至標記線外端，注射略超出標記范圍，退針后仔細觀察注入脂肪顆粒分布情況，對不均勻部位以濕細紗布局部輕輕擠壓按摩加以調(diào)整，使注入的脂肪顆粒均勻分布。術(shù)中應(yīng)適當過量(一般超量20%～30%)注射。7-0尼龍線縫合皮膚切口，切口局部涂抗生素軟膏。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5天，第5～6天切口拆線。

1.3 結(jié)果:本組共28例，術(shù)后隨訪3～12個月，上瞼凹陷均有明顯改善，其中25例一次充填脂肪顆粒后形態(tài)滿意，3例行二次手術(shù)，再次注射自體脂肪顆粒后達到正常形態(tài)。所有接受注射者，術(shù)后3～5天內(nèi)上眼瞼略感腫脹，無明顯皮下瘀青，基本不影響日常生活和工作。典型病例如圖1、2。

2討論

2.1 眼睛常被比喻為“心靈的窗戶”，人的七情六欲都能通過眼睛的微妙變化流露出來，所以眼睛在人體容貌整體結(jié)構(gòu)的美學(xué)意義上占有較為重要的地位。東方人種面型輪廓較平滑，眶骨發(fā)育平坦，上瞼較飽滿，脂肪組織豐富。由于在重瞼成形術(shù)或瞼袋整形術(shù)中眶隔內(nèi)脂肪切除過多，或因老年性退行性變化而眶脂萎縮，均可導(dǎo)致眼瞼凹陷，給人產(chǎn)生蒼老的印象。

2.2 應(yīng)用自體脂肪移植治療組織缺損和發(fā)育不良的技術(shù)發(fā)展至今已有百多年的歷史[2-3]。由于移植后大部分脂肪被吸收，而且治療后還存在液化、感染、壞死等并發(fā)癥，故在硅膠假體等人工生物材料出現(xiàn)以后很少被應(yīng)用。隨著20年紀80年代脂肪抽吸技術(shù)的出現(xiàn)及之后脂肪顆?；罨蜃雍退幬锏牟粩喟l(fā)現(xiàn)，自體脂肪顆粒移植逐漸成為治療面部軟組織凹陷、半面萎縮等的首選治療[1]。自體脂肪顆粒移植是目前矯治上瞼凹陷最好的方法之一。

2.3 確保脂肪細胞顆粒移植成功的手術(shù)技巧主要有以下幾點:

2.3.1 高質(zhì)量脂肪顆粒的獲取:在供區(qū)的選擇上，盡量選擇股內(nèi)側(cè)、臀上等脂肪細胞均勻且直徑較小的部位。就脂肪顆粒的質(zhì)量而言，以大腿前側(cè)面板狀層為佳，因此處脂肪細胞均勻、脂滴較少、直徑較小，腫脹液注射的飽和量較小，且脂肪的脂蛋白脂酶活性高于其他部位，移植后存活率高;若采用腹部為供區(qū)，則盡可能避免抽吸深層的脂肪細胞，應(yīng)抽吸貼近真皮層的脂肪細胞[4-5]。在供區(qū)注射足量的腫脹液，應(yīng)大于常規(guī)“超濕脂肪抽吸術(shù)”所規(guī)定的量，注射至針眼處呈“泉眼”樣溢出為止;腫脹液不加碳酸氫鈉，防止脂肪細胞的破壞及皂化[6-7];腫脹液注射完畢10～15min后開始抽吸，以充分發(fā)揮腫脹液“水解剖刀”的作用，使分離脂肪細胞呈“顆?！睒印Ｄ壳把芯縖2]認為注射器法獲得的脂肪細胞95%以上維持形態(tài)完整，優(yōu)于機械法脂肪抽吸術(shù)。張新合[8]等報道，在抽吸壓力>-50kPa時，注射器法要優(yōu)于機械法。抽吸動作宜緩慢、步步推進 ，避免對同一個部位往返幾次抽吸，最大限度地減少對脂肪細胞的損傷。抽吸出的顆粒脂肪大而飽滿、色鮮黃、且纖維組織較少者，移植成活率高;反之脂肪吸收率較高，療效較差。

2.3.2 既徹底又迅速的脂肪漂洗及活化:在制備脂肪顆粒的過程中，應(yīng)當首先常規(guī)去除小團塊組織及較粗大的纖維條索，避免針頭堵塞。脂肪清洗過濾，洗去腫脹液、紅細胞及其他雜質(zhì)，避免這些物質(zhì)促進受區(qū)產(chǎn)生過多的炎性介質(zhì)，損傷植入的脂肪顆粒。Ramon[9]和Rose[10]等研究認為，靜置后獲得的脂肪細胞要比離心獲得的脂肪細胞的存活更好一些。雷華[11]等研究認為離心轉(zhuǎn)速大于等于600rpm均會損傷脂肪顆粒的活性，建議脂肪移植慎用離心純化脂肪。所以，處理純化脂肪顆粒時最好采取“靜置懸浮法”，以最大程度地保護脂肪顆粒免受損傷[12-13]。脂肪細胞在缺氧情況下退化為前脂肪細胞，當供血供氧充分時，前脂肪細胞進一步分化為成熟的脂肪細胞，前脂肪細胞比成熟脂肪細胞對損傷、缺血和缺氧的耐受性更強[6-14]。在沉淀后要多選用中下層顆粒脂肪，因其中富含前脂肪細胞，具有更強的生存活性，有利于提高成活率[1，15]。將促血管生成的生長因子應(yīng)用到局部，對于改善血運，促進新生血管形成具有重要作用[16-17]。脂肪移植后充足的組織灌流為組織的存活提供氧和營養(yǎng)并帶走代謝產(chǎn)物，是其存活的必備條件[18-19]。長時間浸泡于生理鹽水中會使部分脂肪細胞腫脹裂解，影響移植后細胞的存活率，應(yīng)盡量縮短脂肪顆粒離體時間。

2.3.3 保持較小的脂肪顆粒注射壓力:部分細胞成活理論(Peer，1950年)認為脂肪細胞所受創(chuàng)傷越小，成活比例越大。移植術(shù)中嚴格按照“細針抽，粗針注”的原則，即以針徑1.5mm抽吸針進行抽吸，針徑2.0mm注射針進行注射，從而獲取足夠小的顆粒脂肪細胞，比切取法獲得的脂肪細胞更易存活[20];排除腫脹液時保留少量的腫脹液，并在注射前加入少量慶大霉素，可減少注射器內(nèi)壁對脂肪顆粒的黏滯阻力;注射前，應(yīng)對受區(qū)進行預(yù)穿刺，形成空隙，并且是邊退針邊緩慢注射，而非邊進針邊注射;注射選用1ml一次性注射器，也是為了使脂肪顆粒以較小的壓力注射。

2.3.4準確的注射層次與注射后均勻平整程度的關(guān)系:孫寶珊[21]等報道上瞼凹陷脂肪顆粒移植術(shù)后有上瞼不平整、上瞼臃腫、兩側(cè)不對稱、淚腺刺傷、抬眉時可見皮下脂肪團隨之上移或注入凹陷區(qū)以外、暫時性上瞼下垂等并發(fā)癥，唐新輝[22]等報道了術(shù)后出現(xiàn)機械性上瞼下垂一例，均因注射的部位、層次不準確所致。本組病例采用外眥隱裂皮膚小切口，注射層次均在眶隔內(nèi)，手術(shù)操作方法簡便且切實可行，降低了手術(shù)難度，術(shù)后均無上述并發(fā)癥發(fā)生。眼瞼區(qū)的血液循環(huán)較好，脂肪的吸收率低，每次可超量注射20%～30%，而且6周后可重復(fù)注射移植[23]。因上瞼凹陷脂肪顆粒移植注射量很小，實際手術(shù)中也不易準確操作，如果刻意追求超量注射，可造成術(shù)后上瞼腫脹時間較長，對患者恢復(fù)及日常生活、工作影響較大。臨床上應(yīng)根據(jù)患者上瞼凹陷的程度和本人的要求確定合適的注射量。

對于重瞼術(shù)后粘連嚴重的病例，一般為求美者過分追求“歐式眼”及部分美容外科醫(yī)師因經(jīng)濟原因過分遷就求美者，造成術(shù)后重瞼線過寬及上瞼凹陷畸形。此類患者則必須根據(jù)其臉形和要求重新在上瞼設(shè)計6～8mm寬重瞼線，沿標記線切開皮膚，銳性分離瞼板前組織，對造成瞼板前瘢痕粘連應(yīng)完全松解，仔細分離松解切口上方上瞼凹陷區(qū)域，直視下打開上瞼眶隔，充分釋放眶隔脂肪，術(shù)中電凝止血。將所取脂肪顆粒注射移植于眶隔內(nèi)，觀察上瞼形態(tài)，應(yīng)略顯飽滿，注意矯枉過正。用5-0可吸收線關(guān)閉眶隔，用7-0尼龍線縫合切口。

2.3.5 局部按摩:注射術(shù)中及術(shù)后的局部按摩非常重要，邊注射邊用手輕輕按摩，使受區(qū)平整，便于觀察注射量與治療效果，保證移植脂肪顆粒與受區(qū)組織的最大面積接觸[7]。整體注射完畢后，可用濕細紗布輕揉表面，使脂肪均勻分布，與受區(qū)能充分接觸，有利于局部血液供應(yīng)，增加脂肪細胞活性，預(yù)防硬結(jié)的發(fā)生。注意不要用力擠壓。若早期發(fā)生硬結(jié)，除按摩外還可進行熱敷或理療等對癥處理。術(shù)后口服維生素E可增加脂肪細胞對缺血缺氧的耐受力，增加脂肪活性[15，24]。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5天，因脂肪細胞血運差，術(shù)后易發(fā)生感染。

綜上所述，自體顆粒脂肪移植術(shù)前的合理設(shè)計，術(shù)中抽吸、處理與注射顆粒脂肪的技術(shù)及術(shù)后良好的局部處理是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

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[收稿日期]2009-11-22 [修回日期]2010-03-16

編輯/張惠娟