膨體聚四氟乙烯在單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形整復(fù)術(shù)中的應(yīng)用

[摘要]目的:探討膨體聚四氟乙烯材料在單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形中的利用及效果分析。方法:取鼻正中蝶形切口加雙側(cè)鼻翼緣切口應(yīng)用膨體聚四氟乙烯加強(qiáng)型補(bǔ)片輔助下矯正鼻尖歪斜、鼻翼塌陷、低鼻畸形;依據(jù)Ⅰ期手術(shù)所遺留的上唇瘢痕切口行鼻基底和患側(cè)鼻翼基底部填充術(shù)。結(jié)果:應(yīng)用膨體聚四氟乙烯加強(qiáng)型補(bǔ)片為66例患者行單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形整復(fù)術(shù)。術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月～6年，滿(mǎn)意者61例，占92.4%，不滿(mǎn)意5例，占7.6%，5例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，將ePTFE假體取出。結(jié)論:膨體聚四氟乙烯為單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形整復(fù)術(shù)中治療鼻尖鼻翼等畸形和面中部塌陷提供了較為理想的軟組織替代材料，術(shù)后效果滿(mǎn)意。

[關(guān)鍵詞]單側(cè)唇裂;鼻畸形;膨體聚四氟乙烯

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622R782.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455(2010)04-0498-03

Application of ePTFE implants in repairing secondary nasal deformity of unilateral cleft lip

MA Li，REN Chong，MA Hai-huan

( Department of Plastic and Cosmetic Surgery， China-Japan Friendship Hospital， 100029，Beijing，China)

Abstract:ObjectiveTo explore more satisfactory results in correcting the secondary nasal deformity of unilateral cleft lip with ePTFE implants.MethodsThe author had implanted ePTFE in patients with moderate to severe nasal deformities of unilateral cleft lip to elevate the retro-position alar base in hypoplastec maxillar area and to augment the buckled lateral alar cartilage in effected side. The implant was fixed by absorbable sutures on alar cartilage， nasal columella and nasal base.ResultsePTFE implants was used in 66 patients with unilateral cleft lip nasal deformity.All cases were followed up for 6 months to 6 years ，In 66 cases of deformed nose with the correction of the rhinoplasty in unilateral cleft lip nasal deformity，61 cases(92.4%) got satisfactory results and 5 cases (7.6%) failed with wound infection. In latter cases the implants were taken out. Conclusion ePTFE is an effective material for the correction of the Unilateral Cleft lip Nasal deformity .

Key words: unilateral cleft lip; nasal deformity; expanded polytetrafluoroethylene

單側(cè)唇裂患者，無(wú)論修復(fù)唇裂時(shí)是否修復(fù)鼻畸形，都會(huì)隨著面部的發(fā)育，鼻部繼發(fā)不同程度、不同形態(tài)的繼發(fā)畸形。作為唇腭裂序列治療中最受人關(guān)注的難點(diǎn)與要點(diǎn)之一，目前已經(jīng)有越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到僅僅通過(guò)提高對(duì)唇部的修復(fù)效果并不能直接獲得良好的鼻部形態(tài)，更難以用唇裂修復(fù)的效果來(lái)遮掩鼻畸形的存在[1]。自體軟骨及骨作為唇裂鼻畸形患者理想的填充材料在臨床中已經(jīng)應(yīng)用多年，其術(shù)后效果已得到大多數(shù)臨床醫(yī)生的肯定。隨著人工組織代用品研究的不斷進(jìn)展，某些產(chǎn)品已達(dá)到或接近自體骨、軟骨移植的效果，并因其能有效減少額外的創(chuàng)傷而被越來(lái)越多的患者所接受。根據(jù)單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形獨(dú)特的病理解剖學(xué)特點(diǎn)，我們自1999年以來(lái)，應(yīng)用膨體聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethy lene， ePTFE)為66例單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形患者行術(shù)后繼發(fā)整復(fù)術(shù)，術(shù)后效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料:本組共66例患者，女性50例，男性16例，年齡14～32歲，平均19歲。均為先天性單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形患者，所有病例均具有不同程度的以下畸形:如患側(cè)鼻翼塌陷、鼻小柱過(guò)短且向健側(cè)偏斜、鼻尖不對(duì)稱(chēng)、鼻基底凹陷。

1.2 材料與方法

1.2.1 材料:美國(guó)戈?duì)柟旧a(chǎn)的ePTFE加強(qiáng)型補(bǔ)片(ISAMR01)規(guī)格1.5cm×6.5cm×4.5mm。國(guó)產(chǎn)索康公司生產(chǎn)的ePTFE加強(qiáng)型補(bǔ)片(TP071505)規(guī)格1.5cm×7.0cm×5.0mm。

1.2.2 假體的制作:術(shù)前認(rèn)真檢查患者存在的解剖結(jié)構(gòu)異常和美學(xué)缺陷，參照正常半鼻的形態(tài)，以及患者的臉形、鼻形，行ePTFE假體雕刻。以鋒利的刀片切削ePTFE材料呈薄片狀以加強(qiáng)鼻翼，改善畸形;雕刻傘狀或盾狀材料以治療鼻尖低平、鼻翼畸形和延長(zhǎng)鼻小柱;切削ePTFE材料呈半圓形或月牙形以填充患側(cè)鼻基底凹陷;隆鼻假體外形與傳統(tǒng)硅膠假體大致相同，但常規(guī)無(wú)鼻小柱部分[2]。

1.2.3 麻醉:用1%利多卡因加腎上腺素(1:10萬(wàn))麻醉液行眶下神經(jīng)阻滯麻醉及局部少量浸潤(rùn)麻醉。

1.2.4 手術(shù)

1.2.4.1 矯正鼻翼塌陷:取鼻正中蝶形切口加雙側(cè)鼻翼緣切口，在鼻翼軟骨、側(cè)鼻軟骨范圍內(nèi)行筋膜下廣泛剝離，顯露健側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳，將患側(cè)鼻翼軟骨充分游離，切斷患側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)、外側(cè)腳并上提，平衡于健側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳。若患側(cè)鼻翼軟骨發(fā)育不良，可以將ePTFE組織補(bǔ)片雕刻塑形后縫合固定于患側(cè)側(cè)鼻軟骨及鼻翼軟骨上以重建鼻翼軟骨支架[3-5]。

1.2.4.2 支撐鼻小柱、延長(zhǎng)和抬高鼻尖:對(duì)于鼻翼軟骨發(fā)育較差，鼻小拄支撐強(qiáng)度明顯不足的病例，可采用傘狀植入法(Sheen氏法)[6]將ePTFE材料置于鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間，縫合固定，延長(zhǎng)和加強(qiáng)鼻小柱的同時(shí)對(duì)其偏斜進(jìn)行矯正;亦也可采用盾形植入法(Peck氏法)[7]將ePTFE材料置于支撐軟骨桿的上端和兩側(cè)鼻翼軟骨頂之上抬高和延長(zhǎng)鼻尖。

1.2.4.3 填充鼻基底凹陷:取患側(cè)鼻翼外側(cè)-鼻翼基底-鼻翼緣切口，充分顯露鼻翼基底之上頜骨梨狀孔骨發(fā)育不良區(qū)，潛行分離至骨膜下，將事先雕刻完成的半圓形或月牙形ePTFE組織補(bǔ)片植入分離區(qū)域以抬升患側(cè)鼻翼基底高度，若單層補(bǔ)片厚度不夠，可行多層補(bǔ)片疊加后植入該區(qū)域以達(dá)到和健側(cè)對(duì)稱(chēng)[8]。同時(shí)徹底切斷患側(cè)鼻翼外側(cè)角基底的皮下組織，在患側(cè)鼻翼基底行皮下包埋縫合，使患側(cè)鼻翼內(nèi)收內(nèi)旋。

2結(jié)果

66例患者中，共5例患者術(shù)后出現(xiàn)異常:1例患者術(shù)后2周出現(xiàn)假體外露，立即手術(shù)將假體完整取出;3例患者術(shù)后1～2周出現(xiàn)切口周?chē)t腫并伴有局部滲出，經(jīng)積極抗感染治療后2例無(wú)效，將假體完整取出;1例經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)，但3個(gè)月后再次出現(xiàn)感染，經(jīng)積極抗感染治療兩周均無(wú)效，完整取出ePTFE假體。1例患者術(shù)后5個(gè)月時(shí)出現(xiàn)鼻尖膿腫，經(jīng)抗感染治療后無(wú)效，將假體完整取出。隨診患者6個(gè)月～6年，滿(mǎn)意者61例，占92.4%，不滿(mǎn)意5例，占7.6%。

3討論

3.1 ePTFE在單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形整復(fù)術(shù)中的作用:大多數(shù)西方學(xué)者認(rèn)為:自體材料(主要是自體軟骨)在鼻整形術(shù)中是唯一安全和可靠的選擇，反對(duì)自體組織以外的任何合成材料用于鼻部整形[9];但由于唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形整復(fù)術(shù)中需要更多的材料以糾正鼻缺陷，重建鼻外形，往往要求多部位獲取自身的骨塊或軟骨塊如鼻中隔軟骨、耳廓軟骨、肋軟骨等，給患者造成創(chuàng)傷較大。而目前廣泛應(yīng)用于臨床的硅膠材料由于質(zhì)地太硬、固定性差有皮膚破潰、假體排異的危險(xiǎn)。ePTFE材料在唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形整復(fù)術(shù)中的應(yīng)用，可以解決上述問(wèn)題。其依據(jù):①ePTFE化學(xué)結(jié)構(gòu)非常穩(wěn)定，在體內(nèi)難以降解，在膨化過(guò)程產(chǎn)生多孔的超微結(jié)構(gòu)，使組織貼附在材料表面，并生長(zhǎng)到材料的間隙，從而使之固定[10];并具有良好的生物相容性，只有輕微的組織反應(yīng)，并隨時(shí)間的延長(zhǎng)在軟組織中穩(wěn)定性逐漸增加[11]，由于良好的固定作用，假體不易移動(dòng);②ePTFE質(zhì)地柔軟，彈性和硬度與軟組織相似，有較好的抗張強(qiáng)度，能夠根據(jù)需要裁剪成各種形狀用以糾正鼻翼塌陷、支撐鼻小柱、抬高鼻尖和鼻背、充填鼻基底凹陷;③臨床隨訪(fǎng)觀察發(fā)現(xiàn)，ePTFE遠(yuǎn)期無(wú)慢性炎癥、吸收、萎縮和包膜形成等并發(fā)癥，其硬度既可以滿(mǎn)足局部組織構(gòu)架的支撐要求，同時(shí)仍具有一定的韌性以獲得自然逼真的感覺(jué)。

3.2 手術(shù)操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng):作為唇裂鼻畸形序列治療中最終環(huán)節(jié)鼻畸形的整復(fù)，人工非生物移植材料的應(yīng)用需根據(jù)鼻畸形的不同程度和不同術(shù)式采用靈活多變的方法。①手術(shù)常規(guī)采用鼻正中蝶形切口加雙側(cè)鼻翼緣切口，其優(yōu)點(diǎn)如下:直視下切口有利于對(duì)鼻翼軟骨的整復(fù);同時(shí)可切斷降鼻肌，有利于鼻尖的抬高和延長(zhǎng)[12];必要時(shí)可行V-Y成形術(shù)延長(zhǎng)鼻小柱;②患側(cè)鼻翼外側(cè)腳處皮下組織必須徹底切斷分離，同時(shí)將ePTFE充填后，鼻基底塌陷才能得到充分矯正;③ePTFE材料無(wú)自行復(fù)原特性，因此，手術(shù)中分離假體腔隙要求足夠充分，以保證ePTFE材料“無(wú)阻力”植入，否則會(huì)造成假體內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變，妨礙組織長(zhǎng)入，致使假體變形和移位，影響術(shù)后效果;④矯正鼻翼塌陷時(shí)，ePTFE材料必須固定在鼻翼軟骨的皮膚側(cè)，否則易出現(xiàn)粘膜破潰、假體外露等并發(fā)癥;⑤ePTFE材料的植入應(yīng)盡量保證在皮下淺筋膜深層，并且遠(yuǎn)離原切口瘢痕，否則由于瘢痕愈合能力差，且ePTFE材料抗感染能力差，易導(dǎo)致感染的出現(xiàn)，本組出現(xiàn)的感染率較常規(guī)ePTFE材料隆鼻術(shù)有所升高與此有關(guān);有報(bào)道證明:應(yīng)用抗生素或消毒劑對(duì)假體在植入前進(jìn)行浸潤(rùn)可有效降低感染的發(fā)生[13];⑥術(shù)中分離腔隙時(shí)，在鼻尖處應(yīng)緊貼軟骨表面，在鼻基底區(qū)應(yīng)緊貼上頜骨表面以保證有足夠的軟組織覆蓋植入材料。本組中1例患者術(shù)后5個(gè)月出現(xiàn)鼻尖膿腫，考慮與假體植入層次過(guò)淺，局部皮膚毛囊感染后引發(fā)深部假體感染所致;⑦ePTFE雖為人工材料，但其物理性質(zhì)極為穩(wěn)定，已被廣泛應(yīng)用于外科臨床各個(gè)領(lǐng)域，目前尚無(wú)確切報(bào)道假體排異的病例;⑧實(shí)驗(yàn)證明[14]:ePTFE材料植入早期主要是細(xì)胞的浸潤(rùn)，而大量的血管和纖維組織長(zhǎng)入至少要持續(xù)28d。故在ePTFE材料植入3周內(nèi)尚不能與其周?chē)M織建立穩(wěn)固的連接結(jié)構(gòu)。因此，依靠ePTFE材料支撐的患側(cè)鼻尖、鼻翼和鼻小柱等結(jié)構(gòu)術(shù)后至少要塑形固定1個(gè)月以上才能獲得滿(mǎn)意的術(shù)后效果。

綜上所述，ePTFE材料應(yīng)用于臨床治療具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但我們認(rèn)為該材料仍不能完全替代自體組織而解決唇裂鼻畸形的所有問(wèn)題。在唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形整復(fù)術(shù)中如何更加合理有效的應(yīng)用ePTFE材料需要在今后的臨床實(shí)踐當(dāng)中進(jìn)一步加以總結(jié)。

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[收稿日期]2010-01-30 [修回日期]2010-03-25

編輯/張惠娟