擴(kuò)張皮瓣在頭面頸部皮膚缺損修復(fù)中的應(yīng)用

[摘要]目的:探討皮膚擴(kuò)張皮瓣在頭面、頸部皮膚各類缺損修復(fù)中的手術(shù)方法及臨床療效。方法:總結(jié)自2004年以來(lái)，應(yīng)用擴(kuò)張皮瓣修復(fù)頭面、頸部皮膚缺損患者23例，根據(jù)缺損不同部位情況設(shè)計(jì)擴(kuò)張器的大小、形狀及埋置方式，二期以旋轉(zhuǎn)，推進(jìn)，軸形皮瓣方式轉(zhuǎn)移擴(kuò)張皮瓣修復(fù)缺損區(qū)。結(jié)果:所有23例患者的共使用擴(kuò)張器36只，一次修復(fù)缺損面積最大16.0cm×12.0cm，出現(xiàn)擴(kuò)張器滲漏1例及擴(kuò)張器外露1 例則選擇二期擴(kuò)張器置入，并發(fā)血腫、感染1例，發(fā)生率約13%。術(shù)后皮瓣均成活，修復(fù)后形態(tài)自然。隨訪3個(gè)月至5年，療效滿意。結(jié)論:充分做好術(shù)前設(shè)計(jì)，提高手術(shù)技巧的前提下應(yīng)用擴(kuò)張皮瓣是修復(fù)頭面、頸部皮膚缺損的理想選擇。

[關(guān)鍵詞]皮膚擴(kuò)張器;頭面部;皮膚缺損;皮瓣

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455(2010)04-0465-03

The clinical application of expanded skin flap in repairing of the head， face and neck skin defects

DENG Jian-ping，HUANG Yan-xiang，PEI Chun-yan，HUANG Wei

(Department of Plastic and Aesthetic Surgery， Gaozhou People's Hospital， Gaozhou 525200，Guangdong， China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the surgical methods and clinical efficacy of the expanded skin flap in repairing of the head， face and neck skin defects.MethodsSummary of 23 cases with skin defects in head， face and neck were repaired with expanded flaps since 2004. Designed the size， shape and embedded way of the dilator according to the location of their defects，expanded the flap with saline regularly，and transferred the expanded flaps through rotation，advancement or axial flap to repair the defects in a second surgery.Results36 dilators were used in the all 23 cases， repaired defect in the largest area of 16.0 cm × 12.0cm. One dilator leaked and one exposed were embedded another dilator ，and complicated by hematoma，infection in one case，occurrence rate of about 13%.All flaps were survived well and recovered to a natural appearance. Followed up for 3 months to 5 years， the results were satisfactory.ConclusionThe expanded skin flap is an ideal choice for the head， face and neck skin defects on the premise of fully prepared of the preoperative designs and the improvement of surgical techniques.

Key words: tissue expander; head and face; skin defects; flap

頭面頸部瘢痕、腫瘤、色素痣、血管瘤等切除后的修復(fù)對(duì)色澤、質(zhì)地有較高的要求。傳統(tǒng)的游離皮片移植及局部皮瓣轉(zhuǎn)移，難于滿足患者對(duì)美的要求。2004年1月～2009年10月，我們應(yīng)用頭面、頸部不同部位采用擴(kuò)張器進(jìn)行皮膚軟組織擴(kuò)張，分二期手術(shù)修復(fù)頭面、頸部皮膚缺損，取得滿意的效果。

1臨床資料

本組患者23例，男性10例、女性13例，年齡6～42歲。其中頭面、頸部瘢痕11例、禿發(fā)4例、小耳畸形2例、色素痣3例、血管瘤2例，頭皮腫瘤1例。缺損最大16.0cm×12.0cm，最小3.5cm×3.0cm，平均6.5cm×4.5cm。共使用擴(kuò)張器36只，使用擴(kuò)張器容量最大300ml，最小50ml，平均186ml。每位患者每次住院的平均時(shí)間11天半，每次注水間隔約3～5天，每次注水6～35ml，全程注水的平均55天。

2手術(shù)方法

Ⅰ期手術(shù)將擴(kuò)張器埋置于頭面、頸部鄰近缺損區(qū)的正常皮膚組織下，頭皮則置于帽狀腱膜下，面部則選擇在SMAS層表面剝離，頸部多選擇在頸闊肌淺層剝離，切口盡量選擇在病灶內(nèi)或靠近缺損區(qū)。同時(shí)放置負(fù)壓引流，視情況7～12天拆線。一般術(shù)后10～15天開(kāi)始向擴(kuò)張器注入生理鹽水，每周注水1～2次，注足水量后靜止1～4周。擴(kuò)張皮膚的即時(shí)回縮率直接關(guān)系到二期手術(shù)的修復(fù)效果，注水以后2～4周的維持期，對(duì)明顯減少擴(kuò)張皮瓣的即時(shí)回縮率起決定作用[1]。平均40～90天完成皮膚擴(kuò)張術(shù)。Ⅱ期手術(shù)根據(jù)缺損的面積以及擴(kuò)張皮膚面積設(shè)計(jì)皮瓣及切口線:頭頂部缺損采用旋轉(zhuǎn)，推進(jìn)或軸形皮瓣，額部正中缺損采用兩側(cè)推進(jìn)皮瓣，面部缺損采用易位或滑行推進(jìn)皮瓣?？p合時(shí)保持適當(dāng)?shù)膹埩?，分層縫合皮下組織及皮膚，同時(shí)放置負(fù)壓引流。

3結(jié)果

本組患者23例，其中1例出現(xiàn)擴(kuò)張器滲漏即刻行擴(kuò)張器取出并局部皮瓣修復(fù); 1例血腫、感染予加強(qiáng)引流及抗感染治療;1 例擴(kuò)張器外露則選擇二期擴(kuò)張器置入，發(fā)生率約13%。經(jīng)及時(shí)處理，皮瓣均成活，修復(fù)后形態(tài)自然，最終均取得滿意療效。典型病例治療情況見(jiàn)圖1～4。

4討論

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在頭面、頸部缺損修復(fù)中應(yīng)用的關(guān)鍵在于擴(kuò)張器置入設(shè)計(jì)以及擴(kuò)張皮瓣選擇。根據(jù)皮膚缺損部位及面積以及正常皮膚情況，來(lái)確定擴(kuò)張器的大小、形狀以及置入部位，并將皮瓣設(shè)計(jì)在擴(kuò)張后易于推進(jìn)轉(zhuǎn)移處。埋置擴(kuò)張器時(shí)應(yīng)使擴(kuò)張皮瓣長(zhǎng)軸方向與缺損區(qū)長(zhǎng)軸一致，擴(kuò)張后皮瓣面積應(yīng)大于缺損部位2倍以上。

放置擴(kuò)張器頭頂部選擇在帽狀腱膜下間隙剝離，額部則選擇在額肌下剝離，面部則選擇在SMAS層表面剝離，頸部多選擇在頸闊肌淺層剝離。術(shù)中注意擴(kuò)張器埋置的層次，剝離不可過(guò)淺，或深淺不一，操作輕柔，遵守微創(chuàng)原則，剝離的腔隙應(yīng)大于擴(kuò)張周緣0.5cm以上[2]。對(duì)于面部較小瘢痕、痣面積者，則利用帶瘢痕、痣皮膚擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行修復(fù)，就是將擴(kuò)張器放置于待切除病損為中心的區(qū)域，手術(shù)切口在擴(kuò)張器上方，減少了附加切口同時(shí)減少了擴(kuò)張器置入的數(shù)量，簡(jiǎn)化了手術(shù)設(shè)計(jì)。由于擴(kuò)張器的置放以欲修復(fù)的區(qū)域?yàn)橹行臄U(kuò)張皮瓣的應(yīng)用效能較高，無(wú)附加切口;修復(fù)創(chuàng)面時(shí)，轉(zhuǎn)移皮瓣力量均勻，對(duì)臨近器官影響小，修復(fù)后形態(tài)平整[3]。

設(shè)計(jì)皮瓣首先充分考慮如何利用擴(kuò)張皮膚，還要求符合頭面部美學(xué)效果。因此設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)要沿?cái)U(kuò)張皮瓣外周切取皮瓣，最大限度利用擴(kuò)張皮膚組織。擴(kuò)張器底面有顱骨支撐，保證了其可迅速有效地?cái)U(kuò)張和單向擴(kuò)張，提高了擴(kuò)張效率。頭皮特點(diǎn)厚韌，可進(jìn)行重復(fù)擴(kuò)張，因此擴(kuò)張器是頭額部皮膚缺損修復(fù)的最理想方法[4]。環(huán)頭頂部均有軸型血管進(jìn)入，因此頭頂部設(shè)計(jì)任一方向帶蒂皮瓣均較安全。應(yīng)用擴(kuò)張后的頭皮瓣修復(fù)發(fā)區(qū)缺損。使用靈活，效果可靠。小面積缺損可用1個(gè)擴(kuò)張器，大面積缺損可在鄰近不同部位同時(shí)應(yīng)用多個(gè)擴(kuò)張器，供區(qū)不需植皮，修復(fù)的發(fā)區(qū)外形滿意。額正中的缺損則利用兩側(cè)擴(kuò)張皮瓣向內(nèi)推進(jìn)修復(fù)，縫合切口位于正中。

本組并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%，主要為感染，血腫，滲漏，外露。其中并發(fā)擴(kuò)張器滲漏為1例瘢痕禿發(fā)患者是頭頂及側(cè)枕部分別置入兩個(gè)250ml皮膚擴(kuò)張器分別注水約450ml在第5周右側(cè)枕部擴(kuò)張器出現(xiàn)滲漏，考慮可能與注水過(guò)量以及患者睡眠壓迫擴(kuò)張器有關(guān)。并發(fā)擴(kuò)張器外露是一例面部帶瘢痕皮膚擴(kuò)張術(shù)，由于擴(kuò)張器部分置入于面部瘢痕下，由于瘢痕攣縮性，隨著注水容量的增加，擴(kuò)張時(shí)切口張力增大，導(dǎo)致切口愈合不良，最終使切口部分裂開(kāi)，擴(kuò)張器外露。擴(kuò)張器滲漏、外露則與瘢痕切口愈合能力差、縫合切口對(duì)合不好以及剝離層次不清、剝離不夠有關(guān)[5]。一般應(yīng)大于擴(kuò)張囊周緣0.5～1.0cm，縫合時(shí)先將皮下組織與切口下深部組織緊密縫合后再縫合皮 膚，以保證擴(kuò)張囊不發(fā)生移位。延遲注水開(kāi)始時(shí)間至兩周后:每次注水量嚴(yán)格控制小于擴(kuò)張器總?cè)萘康?0%[6]。有利于切口的愈合，減少擴(kuò)張器外露的發(fā)生。 血腫、感染形成的主要原因是止血、引流不徹底以及異物存在、遺留死腔。一旦血腫形成要及時(shí)進(jìn)行引流以免皮瓣壞死。這些并發(fā)癥在不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和提高手術(shù)技巧則明顯減少。

頭面、頸部是人體外露部位，對(duì)人的容貌至關(guān)重要。其先天性及獲得性缺損對(duì)患者造成很大的心靈創(chuàng)傷。利用擴(kuò)張皮瓣進(jìn)行手術(shù)是修復(fù)頭面頸部形態(tài)功能的關(guān)鍵。擴(kuò)張皮膚組織提供了缺損部位大小、色澤、質(zhì)地、厚度以毛發(fā)相似的皮膚，更重要是滿足了美學(xué)要求。因此，擴(kuò)張皮瓣是目前頭面頸部缺損修復(fù)的理想方法，具有臨床推廣價(jià)值。

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[收稿日期]2009-12-26[修回日期]2010-03-28

編輯/張惠娟