上下頜骨聯(lián)合骨折治療的臨床觀察

[摘要]目的:回顧總結(jié)上下頜骨聯(lián)合骨折病例，探討合理的臨床治療方案。方法:回顧性分析2007年2月～2009年 2月在陜西正和醫(yī)院口腔科及西安交大口腔醫(yī)院就診的10例上下頜骨聯(lián)合骨折患者，包括骨折發(fā)生時(shí)間、類型、治療方法、隨訪結(jié)果等。結(jié)果:9例恢復(fù)原有咬合關(guān)系，1例輕度咬合關(guān)系不良，其中1例術(shù)后感染，積極抗感染治療后治愈。結(jié)論:嚴(yán)格遵循治療原則，正確選擇治療方案，對(duì)于上下頜骨聯(lián)合骨折可以獲得良好的療效。

[關(guān)鍵詞]頜骨骨折;治療;臨床分析

[中圖分類號(hào)]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455(2010)04-0516-02

Clinical analysis of treatment of combined mandibular and maxillary fractures

BAI Huai-yan1，ZHANG Min-feng2，ZHI Ke-qian3，Li Bing1

(1.Department of Stomatology，Shaanxi Zhenghe Hospital Shaanxi，Xi'an 710054，Shaanxi，China; 2.Department of Stomatology，Health Center of Fengxi Township; 3.Department of Oral and Maxillofaical Surgery，Stomatological Hospital，College of Medicine，Xi'an Jiaotong University)

Abstract:Objective To investigate the effectiveness oftreatment of combined mandibular and maxillary fractures.MethodsA retrospective review of ten patients with combined mandibular and maxillary fractures were conducted. Date，type，treatments and follow-up results were reviewed.ResultsExcellent occlusion recovered in 9 patients，while in and 1 patient mild malocclusion and 1 patient mild open bite developed. One patient suffered from supercial infection，and then healed by antibiotic. ConclusionIt gets good effect by strict principle of treatment and correct choice of therapeutic regimen.

Key words:combined mandibular and maxillary fractures;treatments;clinical analysis

口腔頜面部外傷性骨折臨床較為多見，而上下頜骨的骨折，給人的容貌和面部功能造成很大影響。傳統(tǒng)采用簡(jiǎn)單的頜間牽引或不銹鋼絲骨間結(jié)扎等方法往往很難達(dá)到理想效果。因此選擇合適的骨折復(fù)位固定，減少患者痛苦及瘢痕，盡早恢復(fù)面部外形及咀嚼功能是口腔頜面外科醫(yī)師首選考慮的問題。本文回顧性分析2007年2月～2009年10月在我院頜面外科就診的10例上下頜骨聯(lián)合骨折患者的治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料:男性8例(80%)，女性2例(20%)。年齡19～48歲，平均32歲。交通事故6例，擊打傷3例，工傷1例。6例為即刻骨折，4例為陳舊性骨折。其中5例為上下頜骨單線或雙線骨折，3例為上頜骨粉碎性骨折合并下頜骨單線或雙線骨折，2例為上下頜骨同時(shí)粉碎性骨折，并有2例合并顱腦損傷，患者傷后有昏迷史，4例伴有全身其他部位外傷，5例伴有顴骨、顴弓骨折。

1.2 治療方法:對(duì)合并顱腦或全身其他臟器損傷者，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診后，待患者全身情況穩(wěn)定后再行頜骨骨折治療。對(duì)于即刻性骨折且上下頜骨骨折線為單線或雙線者，骨折塊易于復(fù)位固定的情況下，采取鼻腔插管全麻，術(shù)前或術(shù)中利用牙弓夾板做頜間結(jié)扎，恢復(fù)患者原有咬合關(guān)系后用小型或微型鈦板做堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)。對(duì)3例上頜骨粉碎性骨折且下頜骨單線或雙線骨折者，僅將下頜骨做切開復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后，牙弓夾板頜間結(jié)扎。對(duì)于上下頜骨均為粉碎性骨折者，調(diào)節(jié)上下頜骨達(dá)原有咬合關(guān)系后利用牙弓夾板頜間結(jié)扎。對(duì)于陳舊性骨折，僅用牙弓夾板做頜間結(jié)扎彈性牽引。術(shù)中一期治療顴骨、顴弓處的骨折。結(jié)扎時(shí)間一般為2～4周。

2結(jié)果

4例上下頜骨單線或雙線即刻骨折者，術(shù)后即達(dá)原有咬合關(guān)系，5例保守治療和僅單頜手術(shù)治療者經(jīng)2～4周頜間結(jié)扎彈性牽引后達(dá)到原有咬合關(guān)系，1例上下頜骨粉碎性骨折者仍有輕度咬合關(guān)系不良。其中2例術(shù)后出現(xiàn)輕、中度張口受限，經(jīng)張口訓(xùn)練后，僅1例輕度張口受限。1例發(fā)生表面感染，積極抗感染治療后痊愈。術(shù)后無(wú)面神經(jīng)損傷、涎瘺等癥狀。

術(shù)后6個(gè)月～2年隨訪，復(fù)查曲面斷層片，經(jīng)鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的骨折塊均無(wú)移位或斷裂影象，其周圍骨質(zhì)無(wú)疏松吸收現(xiàn)象，保守治療者骨折斷端出現(xiàn)骨重建。9例患者均達(dá)到正常咬合關(guān)系，1例輕度咬合關(guān)系不良，其中1例輕度張口受限。

3討論

從Hippocrates時(shí)代開始，就有內(nèi)科醫(yī)師曾提出很多不同的方法來(lái)治療頜骨骨折，其原則一直都是骨折段的復(fù)位及固定。近50年，隨著美學(xué)、影像學(xué)方面的完善，抗生素及相應(yīng)設(shè)備的介入，以及生物材料的發(fā)展，明顯降低了頜面部骨折手術(shù)后的復(fù)發(fā)率[2]。但根據(jù)骨折發(fā)生時(shí)間及類型，仍不能忽視保守治療的價(jià)值。

上下頜骨聯(lián)合骨折一般創(chuàng)傷較大，往往會(huì)同時(shí)伴有顱腦損傷或全身其他重要臟器損傷，若有相關(guān)跡象，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，首先搶救患者生命，待全身癥狀好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)后再考慮上下頜骨骨折的治療。本組研究中，2例合并顱腦損傷者，其中1例經(jīng)CT檢查后無(wú)異常，另1例硬腦膜外血腫，經(jīng)西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院治療，好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入我院。其他4例合并全身其他部位外傷者，經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診后無(wú)明顯異常。

對(duì)于上下頜骨聯(lián)合骨折的病例，不論即刻性、陳舊性，還是粉碎性、單線雙線性，以往大多采取單純的牙弓夾板頜間結(jié)扎加彈性牽引保守治療。保守治療雖然可以在一定程度上避免手術(shù)治療所出現(xiàn)的一些諸如神經(jīng)損傷，遺留瘢痕等并發(fā)癥。但單純的保守治療對(duì)于骨折移位較明顯者很難得到有效糾正，出現(xiàn)張口受限及咬合關(guān)系不良的比例大大高于采取相應(yīng)手術(shù)治療者。本研究治療上下頜骨聯(lián)合骨折所遵循的原則為嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，盡量同時(shí)達(dá)到功能與解剖的恢復(fù)，如果兩者不能同時(shí)兼顧，以恢復(fù)功能即患者原有咬合關(guān)系為主，其次考慮骨折塊的解剖復(fù)位情況。4例單線和雙線即刻性上下頜骨聯(lián)合骨折患者，由于骨折斷端未形成骨痂，根據(jù)骨折部位利用小型或微型鈦板進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后即恢復(fù)原有咬合關(guān)系，若出現(xiàn)咬合關(guān)系不良，應(yīng)考慮頜間結(jié)扎、彈性牽引。2例單頜或雙頜同時(shí)粉碎性即刻骨折無(wú)法進(jìn)行鈦板內(nèi)固定者，僅將發(fā)生移位的單線或雙線側(cè)單頜復(fù)位做堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，然后對(duì)上下頜做頜間結(jié)扎加彈性牽引。而4例大于3周的陳舊性骨折，由于骨折斷端已纖維化或形成骨痂，錯(cuò)過(guò)手術(shù)復(fù)位最佳時(shí)機(jī)，因此，本文首選單純頜間結(jié)扎加彈性牽引，若骨折段錯(cuò)位明顯采用保守治療無(wú)法達(dá)到原有咬合關(guān)系者，再考慮手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。本組研究根據(jù)患者咬合關(guān)系不良程度，進(jìn)行2～4周的頜間結(jié)扎、彈性牽引。最終9例患者恢復(fù)原有咬合關(guān)系，僅有1例輕度咬合關(guān)系不良。

咬合關(guān)系不良是上下頜骨聯(lián)合骨折保守治療或手術(shù)治療后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥，其原因?qū)τ诒Ｊ刂委煻钥赡苁怯捎诠钦垡莆惠^大，單純利用頜間固定加彈性牽引很難達(dá)到原有咬合關(guān)系。對(duì)于手術(shù)治療而言可能是利用鈦板進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定時(shí)，骨折端未達(dá)到準(zhǔn)確對(duì)位或術(shù)后骨折固定穩(wěn)定性不良造成[3]。王濤等報(bào)道的上下頜骨聯(lián)合骨折出現(xiàn)咬合關(guān)系不良者約占75%，均為粉碎性骨折且未采取頜間固定，致使穩(wěn)定性欠佳[4]。本組資料嚴(yán)格掌握各類骨折治療適應(yīng)證，治療前常規(guī)拍攝CT做參考，對(duì)粉碎性和移位不明顯的陳舊性骨折，考慮采用單純頜間結(jié)扎加彈性牽引，對(duì)于即刻性單線或雙線骨折，首選切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。本研究9例患者均達(dá)到原有咬合關(guān)系，僅有1例輕度咬合關(guān)系不良。

利用鈦板進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)治療頜骨骨折已成為常規(guī)方法，該技術(shù)縮短了患者的手術(shù)時(shí)間，創(chuàng)傷小，操作方便，效果可靠，固定后可作早期張口活動(dòng)。Connell等[5]在研究的434例頜面部創(chuàng)傷患者中植入800個(gè)小鈦板，僅取出31(4%)個(gè)鈦板，可見小鈦板植入的成功率還是很高的。認(rèn)為小鈦板對(duì)于頜面部創(chuàng)傷而言是一種可接受的，可靠的治療方法。本文中5例手術(shù)患者均未做鈦板取出。本研究上頜骨鈦板的固定部位主要位于鼻上頜柱，顴上頜柱，瞼下緣及顴弓等力柱結(jié)構(gòu)上。而下頜的固定主要遵循Champy張力帶[6]進(jìn)行固定。骨折小型鈦板的固定位于張力曲線上以拮抗使骨折移位的張力，對(duì)下頜骨頦部、體部和角部單線型骨折，需要 1～2塊小型鈦板進(jìn)行固定，而下頜升支和髁突骨折則用微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后隨訪拍攝曲面斷層片，可見骨折端鈦板固定牢固，無(wú)移位跡象。

此外，Schubert等[7]將內(nèi)鏡引入頜面外傷的治療，如治療顴弓，上頜竇前壁及髁突等骨折，并將內(nèi)鏡與直角鉆、螺絲鉆相結(jié)合，可達(dá)到直視下治療髁突骨折。因此，將內(nèi)鏡技術(shù)與鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定相結(jié)合可以使骨折的治療達(dá)到微創(chuàng)與穩(wěn)定雙重效果?？傊?，對(duì)于上下頜的聯(lián)合骨折，嚴(yán)格遵循治療原則，正確選擇治療方案及后期有序張口訓(xùn)練[1]，可以獲得良好的療效。

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[7]Schubert W，Jenabzadeh K.Endoscopic approach to maxillofacial trauma[J].J Craniofac Surg，2009，20(1): 154-156.

[收稿日期]2009-12-18[修回日期]2010-2-22

編輯/何志斌