全瓷冠橋美學(xué)修復(fù)的臨床成功率

全瓷冠/橋修復(fù)體是一種新型的牙體和牙列缺損修復(fù)治療手段，相對于目前廣泛運(yùn)用的傳統(tǒng)的烤瓷熔附金屬冠/橋修復(fù)體，由于沒有金屬基底，在口腔唾液或酸堿環(huán)境下不會析出金屬離子致牙齦染色、局部組織過敏或全身系統(tǒng)性毒害，也不會對核磁共振等影像學(xué)檢查產(chǎn)生影響。并且，全瓷修復(fù)體的透光性極佳，光學(xué)呈色效果接近天然牙，因而具有良好的應(yīng)用前景。但是，全瓷冠/橋有一定的脆性，咀嚼力作用下有發(fā)生崩裂的危險，使得其預(yù)期使用壽命成為患者和醫(yī)生都非常關(guān)心的問題。本文通過對相關(guān)文獻(xiàn)報道的檢索和綜述，以期對全瓷修復(fù)體臨床不同使用年限的生存情況有一初步的了解并為臨床提供參考。

1檢索對象

全瓷冠/橋修復(fù)體依其加工工藝不同可分為粉漿涂塑瓷、鑄造陶瓷、可切削陶瓷、玻璃滲透陶瓷等，按材料成分可分為硅酸鹽類陶瓷、玻璃滲透氧化鋁陶瓷、氧化鋯陶瓷等，按修復(fù)體結(jié)構(gòu)可分為透光性極佳的鑄造陶瓷(如IPS EmpressⅡ)和高強(qiáng)度復(fù)合陶瓷基底加飾瓷的玻璃滲透氧化鋁陶瓷(如In- Ceram Alumina)或氧化鋯陶瓷(如Cercon ZrO2)等。

本文通過對美國MEDLINE數(shù)據(jù)庫、PUBMED數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 (CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 (CBM)檢索，并輔以手工檢索、文獻(xiàn)追溯等途徑收集國內(nèi)外1991年1月～2009年12月公開發(fā)表的全瓷/冠橋臨床應(yīng)用隨訪調(diào)查的文獻(xiàn)資料，這些文獻(xiàn)對全瓷/冠橋的評估標(biāo)準(zhǔn)大多是參照美國公共健康標(biāo)準(zhǔn)體系(U.S. Public Health Service criteria ，USPHS criteria)[1]和美國加利弗尼亞牙科協(xié)會(Californian Dental Association， CDA)標(biāo)準(zhǔn)[2]。將這些文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和歸類整理，按鑄瓷、氧化鋁陶瓷和氧化鋯陶瓷三類全瓷修復(fù)體的臨床不同使用年限的成功率進(jìn)行總結(jié)和分析。

2鑄瓷修復(fù)體

就目前而言，鑄瓷因強(qiáng)度較低，多用于做冠和貼面，較少做固定橋修復(fù)。早期的鑄瓷材料(如Dicor)強(qiáng)度低，鑄瓷冠2～7年的成功率在77%～86%，臨床修復(fù)體碎裂發(fā)生率高(見表1)，目前已退出市場。

隨著技術(shù)的發(fā)展，鑄瓷的強(qiáng)度得到很大提高，其典型代表如IPS Empress Ⅱ，抗撓曲強(qiáng)度可達(dá)160～180MPa、三點彎曲強(qiáng)度450MPa左右。臨床上對IPS EmpressⅡ鑄瓷冠的臨床成功率跟蹤報道1～11年不等(見表2)，總體上看其成功率絕大多數(shù)在91.7%以上，但有報道后牙鑄瓷冠的成功率僅為70%～84%[17，22]。

由表2可以看出，冠碎裂是IPS Empress Ⅱ鑄瓷冠臨床失敗的最常見原因、占失敗原因的74.0%;其他失敗原因還有牙髓炎或根尖周炎10.6%、冠脫落8.7%、基牙牙折6.7%等。上述結(jié)果提示，臨床上應(yīng)注意調(diào)合并囑患者避免咬過硬食物以減小修復(fù)體受力，基牙預(yù)備時要開辟足夠間隙以保證冠的厚度和強(qiáng)度;同時，恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證選擇、正確的基牙預(yù)備、合理的冠邊緣設(shè)計、嚴(yán)格的粘結(jié)操作等對鑄瓷冠臨床成功率至關(guān)重要;對于后牙及夜磨牙和咬合緊的患者則應(yīng)從嚴(yán)掌握、慎重選擇。

另外，IPS Empress Ⅱ全瓷橋的臨床成功率較低，2～5年的成功率僅50%～70%(見表3)，其失敗的主要原因為支架折斷，因此建議一般盡量不用鑄瓷做橋、特別是后牙橋，若要選擇IPS Empress Ⅱ全瓷橋修復(fù)時應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

3玻璃滲透氧化鋁陶瓷修復(fù)體

氧化鋁陶瓷(如In-Ceram Alumina)是最早用于單冠和前牙三單位橋的全瓷系統(tǒng)，由高強(qiáng)度的全瓷基底核與表面飾瓷組成，其玻璃滲透氧化鋁復(fù)合陶瓷基底強(qiáng)度很高，撓曲強(qiáng)度比IPS EmpressⅡ等鑄瓷系統(tǒng)高2～4倍、達(dá)到320～600 MPa，但透光率小，需要進(jìn)一步飾瓷。

臨床上對In-Ceram Alumina瓷冠的臨床成功率跟蹤報道1～6年不等(見表4)，其3～6年的成功率均大于91.2%，而且前、后牙的成功率無顯著差別，說明氧化鋁瓷冠的強(qiáng)度要大于鑄瓷冠，可用于后牙冠制作。從表4中還可以看出，冠碎裂或飾瓷崩瓷也是In-Ceram Alumina瓷冠臨床失敗的最常見原因，統(tǒng)計后其占失敗原因的65.8%，其次為齲壞，占13.2%，此外還有美學(xué)、牙髓牙周問題、磨耗和脫落等。文獻(xiàn)中分析引起冠碎裂的可能原因有基牙預(yù)備不良[30，37]、患者有夜磨牙癥等[33，37]。

由于In-Ceram Alumina陶瓷強(qiáng)度較IPS-EmpressⅡ鑄瓷冠明顯提高，因此不僅可以用于前、后牙單冠的修復(fù)，還可用于牙列缺損的固定橋修復(fù)。臨床上對In- Ceram Alumina全瓷橋的臨床成功率跟蹤報道1～5年不等(見表5)，其成功率多數(shù)在90%左右，也有報道稱In- Ceram Alumina全瓷橋(前牙長橋和后牙橋)的成功率僅為44.4%[36]。失敗原因分析發(fā)現(xiàn)，橋折斷、特別是長橋和后牙橋折斷是In- Ceram Alumina全瓷橋失敗的主要原因，占88.5%，且折斷主要發(fā)生在連接體區(qū)[29]，是由于連接體區(qū)的尺寸過小引起。

上述結(jié)果提示，氧化鋁全瓷冠適用于前、后牙的修復(fù)，且由于氧化鋁內(nèi)冠對牙體的不良顏色有一定遮蓋作用，尤適于變色前牙和制作了金屬樁核的前牙修復(fù)。為減少并發(fā)癥、提高成功率，臨床上應(yīng)恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行基牙預(yù)備，注意調(diào)合并囑患者避免咬過硬食物;對有夜磨牙癥或咬合關(guān)系不正常 (如咬合緊)的患者，如果難以獲得修復(fù)體強(qiáng)度所要求的牙體預(yù)備空間，則不可勉強(qiáng)制作。鋁瓷橋雖可用于前后牙固定橋修復(fù)，但由于強(qiáng)度有限，有一定的折斷發(fā)生率，臨床上應(yīng)避免用于長跨度固定橋，并且在固定橋制作時應(yīng)盡量達(dá)到此系統(tǒng)對連接體要求的最小尺寸—牙合齦向4mm、頰舌向3mm，對于咬合力大的情況還應(yīng)加強(qiáng)連接體區(qū)。

4氧化鋯陶瓷

氧化鋯陶瓷相較于以往的氧化鋁陶瓷有更高的機(jī)械力學(xué)參數(shù)，抗彎強(qiáng)度超過900MPa，斷裂韌性約為7MPa·m1/2，是氧化鋁陶瓷的2～3倍，具有超強(qiáng)的承載能力，三單位固定橋的承受力約為2000N，具有極佳的機(jī)械性能和長期的可靠性。臨床上對氧化鋯全瓷冠的臨床成功率跟蹤報道1～3年不等(見表6)，成功率均大于92.5%，而臨床失敗的最常見原因仍是碎裂和崩瓷，占失敗原因的52.2%，同時冠脫落占比顯著上升，達(dá)17.4%或52.2%(包括脫落后重粘病例)，基牙牙髓炎、根尖周炎、牙折等合計也達(dá)26%。對氧化鋯全瓷橋的臨床成功率跟蹤報道1～5年不等(見表7)，失敗的主要原因是飾瓷崩瓷，占失敗原因的67.5%，其臨床成功率在75%～100%，變化范圍較大，甚至種植體支持的Denzir氧化鋯橋1年成功率僅為46.2%。成功率變化范圍較大的原因可能是:①觀察例數(shù)較少，各文獻(xiàn)報道例數(shù)均未超過20例;②1個牙單位崩瓷算1副橋(至少3個單位)失敗，客觀上較以單冠為單位統(tǒng)計失敗率的波動范圍要大。

上述結(jié)果提示，冠脫落率升高說明氧化鋯基底冠與粘固劑結(jié)合不佳，是今后臨床工作要注意改進(jìn)的方面。而基牙牙髓炎、根尖周炎及牙折發(fā)病率增大可能是由于氧化鋯全瓷冠對基牙預(yù)備量要求較多，預(yù)備后距牙髓也很近，對牙髓刺激較大，因此臨床上應(yīng)注意選擇合適的適應(yīng)證、進(jìn)行正確的基牙預(yù)備、注意調(diào)合。另外，氧化鋯全瓷橋鮮有支架折斷，失敗原因主要是飾瓷崩瓷，說明其強(qiáng)度能夠滿足固定橋修復(fù)的要求，臨床應(yīng)注意飾瓷的強(qiáng)度并適當(dāng)調(diào)合和囑患者避免咬過硬食物。

5 小結(jié)

本文對國內(nèi)外1991年1月～2009年12月公開發(fā)表的全瓷/冠橋臨床隨訪文獻(xiàn)資料進(jìn)行了檢索，由于各文獻(xiàn)所采用的評估標(biāo)準(zhǔn)有所不同，因而其成功率計算會有一些差異，但通過對大量文獻(xiàn)的歸納總結(jié)，仍能獲得一些趨勢性結(jié)果。新型鑄瓷材料(如IPS EmpressⅡ)透光性好、能高度仿真天然牙釉質(zhì)的色澤和形態(tài)，尤其適用于前牙冠的美容修復(fù)，其臨床3～11年的成功率絕大部分在91%以上，但由于強(qiáng)度較低，較少用于固定橋修復(fù)。氧化鋁(如In- Ceram Alumina)全瓷冠適用于前、后牙的修復(fù)，其3～6年的成功率均大于91%，且由于氧化鋁內(nèi)冠對牙體的不良顏色有一定遮蓋作用，尤適于變色前牙和制作了金屬樁核的前牙修復(fù)。氧化鋁陶瓷的強(qiáng)度雖然要大于鑄瓷，但由于強(qiáng)度有限，有一定的折斷發(fā)生率，臨床上應(yīng)避免用于長跨度固定橋，并注意加強(qiáng)連接體區(qū)。氧化鋯(如Cercon ZrO2)陶瓷強(qiáng)度極高，不僅可用于做冠，更適于做固定橋，基底橋架鮮有折斷，臨床上應(yīng)注意適應(yīng)證的把握、正確基牙預(yù)備、仔細(xì)調(diào)合以減少崩瓷發(fā)生率、保護(hù)牙髓、防止牙折，同時還要重視氧化鋯基底冠的粘結(jié)固位以減少修復(fù)體脫落。

隨著人們對美觀要求的提高和材料性能的不斷改善，全瓷冠/橋的臨床應(yīng)用將越來越廣泛，臨床成功率也會越來越高，全瓷材料在牙齒的美容修復(fù)中必將發(fā)揮出其應(yīng)有的重要作用。

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[收稿日期]2010-01-08[修回日期]2010-03-26

編輯/李陽利